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4 Directrices para el tratamiento odontológico de pacientes con trastornos de la coagulación hereditariosy el paciente debe recibir una explicacióncompleta de los riesgos.casos de hemorragia persistente o aun antes dela pulpectomía.Prótesis dentales removiblesLos pacientes con trastornos de la coagulaciónpueden utilizar dentaduras, siempre que éstassean cómodas. Si utilizan una dentadura parcial,es importante conservar la salud periodontal delas piezas dentales restantes.Tratamiento ortodóncicoPueden utilizarse aparatos ortodóncicos fijos yremovibles, junto con asesoría preventiva yterapia higiénica periódicas. Debe ponerseespecial atención para asegurarse de no dañarlas encías de pacientes con trastornos de lacoagulación graves al momento de colocar losaparatos.Procedimientos reconstructivosEl tratamiento reconstructivo puede realizarsede manera rutinaria, siempre que se tomenprecauciones para proteger la mucosa. El uso debandas matrices o cuñas de madera conlleva unriesgo de hemorragia. Éste puede controlarsecon medios locales o la aplicación de agentestópicos. Los riesgos del uso de anestesia local yla necesidad de profilaxis se abordan en unasección posterior.EndodonciaPor lo general, el tratamiento endodóncico es debajo riesgo para pacientes con trastornos de lacoagulación. De ser necesaria una pulpectomía,también deberá evaluarse la posibilidad de queel diente requiera tratamiento endodóncicoconvencional. Es importante que la intervenciónse realice cuidadosamente y que se calcule lalongitud del área de trabajo del canal radicular afin de garantizar que los instrumentos notraspasen el ápice del canal radicular. Lapresencia de hemorragia en el canal indica quehay remanentes de pulpa en el mismo. En todoslos casos debería utilizarse hipoclorito de sodiopara irrigación, seguido de pasta de hidróxidode calcio para controlar la hemorragia. Tambiénpueden utilizarse derivados de formaldehído enAnestesia y control del dolorPor lo general, el dolor dental puede controlarsecon un analgésico menor como paracetamol(acetaminofén). No debe utilizarse aspirina(ácido acetilsalicílico) debido a su efectoinhibidor de la agregación plaquetaria. El uso decualquier medicamento antiinflamatorio noesteroide (AINE) debe discutirse de antemanocon el hematólogo del paciente, debido al efectoque estos medicamentos tienen en la agregaciónplaquetaria.No hay restricciones en cuanto al tipo de agenteanestésico local utilizado, aunque losvasoconstrictores pueden proporcionarhemostasia local adicional. Es importanteinformar a los pacientes y a padres de niñossobre los riesgos de un traumatismo oral localantes de que desaparezca el efecto de laanestesia.Puede utilizarse la infiltración bucal sinnecesidad de reemplazo de factor. Anestesiarátoda la dentadura superior, así como la inferioranterior y los premolares.TÉCNICAS DE ANESTESIA LOCALNO SE REQUIERECOBERTURAHEMOSTÁTICAInfiltración bucalInyecciones intrapapilaresInyeccionesintraligamentosasSE REQUIERECOBERTURAHEMOSTÁTICABloqueo dentalinferiorInfiltración lingualEl tratamiento de los molares mandibulares porlo general se realiza luego del bloqueo delnervio alveolar inferior. Este tipo de anestesiasólo debe aplicarse después de incrementar losniveles de factor de coagulación mediante laterapia de reemplazo adecuada, debido a quehay riesgo de hemorragia muscular, junto conprobable compromiso de las vías aéreas debidoa hematoma en la región retromolar o
Directrices para el tratamiento odontológico de pacientes con trastornos de la coagulación hereditarios 5pterigoide. Debe considerarse la técnicaintraligamentosa o la técnica interósea en lugardel bloqueo mandibular. Se ha utilizadoArticaine ® en la infiltración bucal para anestesiarlos molares inferiores. La infiltración lingualtambién requiere terapia de reemplazo de factoradecuada, dado que la inyección se realiza en unplexo con múltiples vasos sanguíneos y la agujano está adyacente al hueso. En caso dehemorragia, se corre el riesgo de unaobstrucción grave de las vías aéreas [24].CirugíaEl tratamiento quirúrgico, incluyendo unasencilla extracción dental, debe planearse a finde minimizar el riesgo de hemorragia,equimosis extensas, o formación de hematomas.Las siguientes recomendaciones ayudarán aevitar problemas:En odontología, pocas veces se requiere laintervención quirúrgica de emergencia, ya que eldolor a menudo puede controlarse sin tener querecurrir a un tratamiento no planeado.Si incluyen el uso de cobertura profiláctica,todos los planes de tratamiento deben discutirsecon la unidad de hemofilia.1. Plan de tratamientoEl plan de tratamiento debe formularse usandolas siguientes directrices:• Realizar un examen clínico y radiográficocompleto.• Identificar qué tratamiento podría requerircobertura profiláctica. Si se necesitaranextracciones múltiples, durante la primeracita sólo deberán extraerse una o dos piezasa fin de asegurarse de que es posible lograrla hemostasia. Al momento de tomar unadecisión, es importante tener en cuenta lascircunstancias sociales del paciente (¿vivesolo?, ¿cuáles son sus preferencias detratamiento?), así como su condición clínica.• Después de una extracción dental, observar atodos los pacientes durante un periodoprolongado. Puede ser desde unas horas en elcaso de pacientes con tendencia hemorrágicaleve, hasta supervisión nocturna en entornohospitalario en caso de personas contrastornos más graves o historial dehemorragias prolongadas a pesar de lacobertura hemostática [25].• Discutir con la unidad de hemofilia eltratamiento que requiera la administraciónde factor de coagulación o desmopresina(DDAVP). La unidad se encargará de laadministración y el monitoreo de productosde tratamiento.• Discutir el uso de agentes hemostáticoslocales. Esto podría incluir el uso de celulosaoxidizada (Surgicel ® ) o goma de fibrina. Porlo general, no debe utilizarse goma defibrina en pacientes que nunca han recibidohemoderivados humanos o en quienesreciben tratamiento con factor VIII ó IXrecombinante, debido al riesgo potencial detransmisión de virus humanos.• Considerar el uso de antibióticos después deuna extracción. Esta medida escontroversial, pero hay varios informesanecdóticos que indican que su uso puedeprevenir una hemorragia tardía, que se creepodría deberse a una infección. No obstante,si un paciente presenta infección antes deltratamiento, ésta debería tratarse conantibióticos.• Siempre realizar el tratamiento en la formamenos traumática posible.2. Periodo preoperatorio• Antes de cualquier intervención quirúrgica,asegurarse de que la cavidad oral seencuentre tan sana como sea posible. Estopuede lograrse con el apoyo de unhigienista, quien se encargará de eliminar lamayor cantidad de sarro y placa posible. Eluso cotidiano de un enjuague antibacterial -por ejemplo, clorhexidina- también puedeayudar.• Considerar el uso de un agente antiibrinolítico.Puede ser útil iniciar eltratamiento el día anterior a la cirugía. Elácido tranexámico (la dosis habitual paraadultos es de 1 g tres veces al día) y el ácidoepisilón aminocaproico (AEAC) (50 mg/kgcuatro veces al día) son los medicamentosmás comunes. Deberían administrarsedurante un total de siete días.3. Periodo perioperatorio• Hacer que el paciente utilice un enjuaguebucal de clorhexidina durante dos minutosantes de la administración de la anestesialocal.
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