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ANEXO Nº 3FORMULARIO DE EVALUACIÓN PRELIMINAR PARA ESTABLECIMIENTOS DE SALUDCONSTRUIDOS CON ALBAÑILERIACODIGO ID1.0 Datos del Establecimiento de Salud1.1 NOMBRE1.2 TIPO CENTRO DE SALUD HOSPITAL1.3. DIRECCIÓN1.4. RED1.5. DISA/DRESA1.6. DEPARTAMENTO 1.7. PROVINCIA1.8. DISTRITO 1.9. LOCALIDAD2.0 Datos del edificio o pabellón a ser evaluado2.1. DENOMINACION DE EDIFICIO:2.2. AREAS UBICADAS DENTRO DEL EDIFICIO A SER EVALUADOServicio de EmergenciaCentro QuirúrgicoUCIImagenologíaCentro ObstétricoLaboratorio2.3.NUMERO DE SOTANOS2.4.NUMERO DE PISOS SUPERIORESHospitalizaciónCasa de fuerzaCentral de EsterilizaciónAlmacénFarmacia3.0 Estado de la edificación evaluada3.1. Derrumbe parcial SI ( 70 ) NO ( 0 )3.2. Inclinación notaria de la edificación o algún entrepiso SI ( 70 ) NO ( 0 )3.3.Daños en elementos estructuralesELEMENTOS DE CONFINAMIENTO EXPLOSIÓN DE FIERRO RAJADURAS DELCONCRETOCOLUMNAS SI ( 40 ) NO ( 0 ) SI ( 20 ) NO ( 0 )VIGAS SI ( 40 ) NO ( 0 ) SI ( 0 ) NO ( 0 )MUROS DE ALBAÑILERIAESPESOR DE RAJADURASRAJADURAS ANCHO DE LAPICERO ANCHO DE UÑA ANCHO DE PAPELDIAGONAL SI ( 50 ) NO ( 0 ) SI ( 40 ) NO ( 0 ) SI ( 30 ) NO ( 0 )HORIZONTAL Y/O VERTICAL SI ( 0 ) NO ( 0 ) SI ( 0 ) NO ( 0 ) SI ( 0 ) NO ( 0 )3.4.Las rajaduras observadas permiten ver a través del muro SI (10 ) NO ( 0 )3.5.Líneas vitales o tuberías rotas en uno o más pisos. SI ( 0 ) NO ( 0 )3.6.Caída de mobiliario y/o equipos, etc. SI ( 0 ) NO ( 0 )4.0 Estado de los Alrededores del Establecimiento de Salud4.1. Agrietamiento en el suelo SI ( 0 ) NO ( 0 )4.2. Derrumbe de tierra SI ( 0 ) NO ( 0 )5.0 Observaciones y comentariosPUNTAJE TOTAL5.1. NOMBRE DEL EVALUADOR5.2. FECHA DE EVALUACIÓN5.3. HORA DE INICIO 5.4. HORA FINAL6.0 Condición Final de la edificación evaluadaIntervalo de Calificativo RecomendaciónpuntajeMayor 65 INSEGURO EVACUARFIRMA 35-65 INCIERTO EVALUARMenor a 35 OPERATIVO CONTINUAR USO