Directiva EDAN Infraestructura de salud - DISASTER info ...

ANEXO Nº 4FORMULARIO DE EVALUACIÓN PRELIMINAR PARA ESTABLECIMIENTOS DE SALUDCONSTRUIDO CON ADOBECODIGO ID1.0 Datos del Establecimiento de Salud1.1 NOMBRE1.2 TIPO CENTRO DE SALUD HOSPITAL1.3. DIRECCIÓN1.4. RED1.5. DISA/DRESA1.6. DEPARTAMENTO 1.7. PROVINCIA1.8. DISTRITO 1.9. LOCALIDAD2.0 Datos del edificio o pabellón a ser evaluado2.1. DENOMINACION DE EDIFICIO:2.2. AREAS UBICADAS DENTROS DEL EDIFICIO A SER EVALUADOServicio de EmergenciaCentro QuirúrgicoUCIImagenologíaCentro ObstétricoLaboratorio2.3.NUMERO DE SOTANOS2.4.NUMERO DE PISOS SUPERIORESHospitalizaciónCasa de fuerzaCentral de EsterilizaciónAlmacénFarmacia3.0 Estado de la edificación evaluada3.1. Derrumbe parcial SI ( 70 ) NO ( 0 )3.2. Inclinación de muros SI ( 70 ) NO ( 0 )3.3. Aberturas de esquinas SI (70) NO ( 0 )3.4. Desalineamiento de muros SI (50) NO ( 0 )4.0 Estado de los Alrededores del Establecimiento de Salud4.1. Agrietamiento en el suelo SI ( 0 ) NO ( 0 )4.2. Derrumbe de tierra SI ( 0 ) NO ( 0 )5.0 Observaciones y comentariosPUNTAJE TOTAL5.1. NOMBRE DEL EVALUADOR5.2. FECHA DE EVALUACIÓN5.3. HORA DE INICIO 5.4. HORA FINAL6.0 Condición Final de la edificación evaluadaIntervalo de Calificativo RecomendaciónpuntajeMayor 65 INSEGURO EVACUARFIRMA 35-65 INCIERTO EVALUARMenor a 35 OPERATIVO CONTINUAR USO