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ANEXO Nº 5FORMULARIO DE EVALUACIÓN COMPLEMENTARIA PARA ESTABLECIMIENTOS DESALUD CONSTRUIDOS CON CONCRETO ARMADO /ALBAÑILERIACODIGO ID1.0 Datos del Establecimiento de Salud1.1 NOMBRE1.2 TIPO CENTRO DE SALUD HOSPITAL1.3. DIRECCIÓN1.4. RED1.5. DISA/DRESA1.6. DEPARTAMENTO 1.6. PROVINCIA1.8. DISTRITO 1.7. LOCALIDAD2.0 Datos del edificio o pabellón a ser evaluado2.1. DENOMINACION DE EDIFICIO:2.2. AREAS UBICADAS DENTROS DEL EDIFICIO A SER EVALUADOServicio de EmergenciaCentro QuirúrgicoUCIImagenologíaCentro ObstétricoLaboratorio2.3.NUMERO DE SOTANOS2.4.NUMERO DE PISOS SUPERIORES3.0 Nivel de daños del Establecimiento de SaludHospitalizaciónCasa de fuerzaCentral de EsterilizaciónAlmacénFarmacia3.1. Peligro Globales NINGUNO LEVE MODERADO SEVERO COMENTARIOInclinación del EdificioOtros3.2. Peligros Estructurales NINGUNO LEVE MODERADO SEVERO COMENTARIOCimentacionesVigasTechosMuros de ConcretoMuros de AlbañileríaOtros3.3. Peligros No Estructurales NINGUNO LEVE MODERADO SEVERO COMENTARIOParapetos, Ornamentos, TanqueElev.Ventanas, PuertasCoberturas de Techo, LuminariasTabiqueríaAscensoresEscaleras, EscapesLíneas VitalesOtros3.4.Peligros Geotécnicos NINGUNO LEVE MODERADO SEVERO COMENTARIODeslizamientos de terrenoFisuras y/o Movimientos delTerrenoOtros
4.0 Observaciones y comentarios4.1. (Opcional)Proveer un esquema del edificio completoseñalando los lugares más dañados o afectados porel sismo.4.2. Estimar los daños de la edificaciónen porcentaje4.3. Resultado de la Evaluación Preliminar0-10% LEVE OPERATIVO11-30% MODERADO INCIERTO31-60% SEVERO INSEGURO61-100%COLAPSO4.4. Marca algunas de las siguientes RecomendacionesEs Necesario Reforzamientos Temporales SI NOEvaluación de Ingeniería RecomendadaEstructural SI NOGeotécnica SI NOOtrosEspecificar4.5. NOMBRE DEL EVALUADOR4.6. FECHA DE EVALUACIÓN4.7. HORA DE INICIO 4.8. HORA FINAL4.10 Marcar:4.9. Firma INSEGUROSEGURO
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