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Directiva EDAN Infraestructura de salud - DISASTER info ...

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ANEXO Nº 2FORMULARIO DE EVALUACIÓN PRELIMINAR PARA ESTABLECIMIENTOS DE SALUDCONSTRUIDOS CON CONCRETO ARMADOCODIGO ID1.0 Datos <strong>de</strong>l Establecimiento <strong>de</strong> Salud1.1 NOMBRE1.2 TIPO CENTRO DE SALUD HOSPITAL1.3. DIRECCIÓN1.4. RED1.5. DISA/DRESA1.6. DEPARTAMENTO 1.7. PROVINCIA1.8. DISTRITO 1.9. LOCALIDAD2.0 Datos <strong>de</strong>l edificio o pabellón a ser evaluado2.1. DENOMINACION DE EDIFICIO:2.2. AREAS UBICADAS DENTROS DEL EDIFICIO A SER EVALUADOServicio <strong>de</strong> EmergenciaCentro QuirúrgicoUCIImagenologíaCentro ObstétricoLaboratorio2.3.NUMERO DE SOTANOS2.4.NUMERO DE PISOS SUPERIORESHospitalizaciónCasa <strong>de</strong> fuerzaCentral <strong>de</strong> EsterilizaciónAlmacénFarmacia3.0 Estado <strong>de</strong> la edificación evaluada3.1. Derrumbe parcial SI ( 70 ) NO ( 0 )3.2. Inclinación notoria <strong>de</strong> la edificación SI ( 70 ) NO ( 0 )3.3.Daños en elementos estructuralesELEMENTOS EXPLOSIÓN DE FIERRO RAJADURAS DEL CONCRETOCOLUMNAS SI ( 40 ) NO ( 0 ) SI ( 20 ) NO ( 0 )VIGAS SI ( 40 ) NO ( 0 ) SI ( 0 ) NO ( 0 )3.4.Rajaduras en muros SI ( 20 ) NO ( 0 )3.5.Líneas vitales o tuberías rotas en uno o más pisos SI ( 20 ) NO ( 0 )3.6.Caída y/o Desplazamiento <strong>de</strong> mobiliario, equipos, etc. SI ( 20 ) NO ( 0 )4.0 Estado <strong>de</strong> los Alre<strong>de</strong>dores <strong>de</strong>l Establecimiento <strong>de</strong> Salud4.1. Agrietamiento en el suelo SI ( 0 ) NO ( 0 )4.2. Derrumbe <strong>de</strong> tierra SI ( 0 ) NO ( 0 )5.0 Observaciones y comentariosPUNTAJE TOTAL5.1. NOMBRE DEL EVALUADOR5.2. FECHA DE EVALUACIÓN5.3. HORA DE INICIO 5.4. HORA FINAL6.0 Condición Final <strong>de</strong> la edificación evaluadaIntervalo <strong>de</strong> Calificativo RecomendaciónpuntajeMayor 65 INSEGURO EVACUARFIRMA 35-65 INCIERTO EVALUARMenor a 35 OPERATIVO CONTINUAR USO

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