Fallos en la analgesia epidural obstétrica y sus causas - Sociedad ...

M.A. FERNÁNDEZ MARTÍNEZ ET AL.– Fallos en la analgesia epidural obstétrica y sus causastantes sanas, pero que puede llevar a descompensaciones enla cardiópata, hipertensa o preeclámptica.La analgesia obstétrica debe cumplir los siguientes requisitos:aliviar el dolor materno sin afectar su seguridad, noafectar el proceso de parto y no alterar el bienestar fetal ni alrecién nacido.A lo largo de la historia se han empleado múltiples métodospara aliviar el dolor: la sofrología, las técnicas de relajación,la administración de analgésicos por vía parenteral einhalatoria y las técnicas anestésicas regionales 6 . Actualmente,parece incuestionable que estas últimas son las máseficaces y seguras 7 . Entre ellas, el bloqueo epidural lumbarse ha consolidado como la técnica de elección. No sólo permiteaportar analgesia a la madre durante el trabajo de parto,con escasa morbilidad materno-fetal, sino que, merced aluso de la técnica epidural continua con catéter, permite laextensión e intensificación del bloqueo si se requiere anestesiaquirúrgica, evitando los riesgos de una anestesia general.Los efectos sobre la evolución del parto y su influencia enel aumento de instrumentación y de cesáreas han sido objetode múltiples estudios 8,9 y son objeto de controversia. Laanalgesia y anestesia epidural no están exentas de complicaciones10,11 y, por tanto, de demandas médico-legales 12 ; peroen general, tanto la incidencia como la trascendencia de lascomplicaciones son menores si la técnica se realiza correctamente13 .Por otra parte, existe un índice de fallos considerable, dehasta un 23%, según Michael 14 . Generalmente, se trata debloqueos incompletos o parciales con zonas de intenso dolorque dan lugar a una analgesia poco satisfactoria, pero tambiénhay casos de ausencia total de analgesia o de bloqueosunilaterales, totalmente asimétricos. Cuando se presentan,son mal aceptados y peor tolerados por la madre, requiriendouna mayor atención anestésica; suelen ser de difícil resolución,y persisten, a veces, después de diversas maniobrascomo la retirada parcial del catéter, dosis adicionales, cambiosposturales o incluso después de la recolocación de unnuevo catéter. A pesar de su frecuencia, no es un tema habitualde discusión pero ya existen referencias sobre él en labibliografía, motivo por el cual se ha realizado esta revisión.Definición. Complicaciones y fallosen la analgesia epidural obstétricaComo toda técnica regional, la analgesia epidural obstétricatiene el riesgo de obtener un mal resultado, ya sea porla aparición de complicaciones, o porque no proporcione laeficacia analgésica deseada.ComplicacionesLas complicaciones más temidas son las derivadas de laadministración inadvertida intravascular o subaracnoideadel anestésico local, por el grave compromiso neurológico ycardiovascular maternofetal que pueden originar. La punciónde una vena epidural es más frecuente en la gestantepor la ingurgitación del plexo venoso epidural, aunque lafrecuencia real de canalización o migración intravenosa delcatéter epidural no se conoce. La salida de sangre por el catéterno es concluyente de ello, ya que puede ser consecuenciade una pequeña hemorragia producida tras la punción odurante la inserción del catéter. Asimismo, la aspiración negativade sangre no excluye la canalización intravenosa. Laadministración subaracnoidea se relaciona con la perforacióndural por la aguja o catéter. Hay que extremar las precaucionessiempre antes de administrar cualquier dosis deanestésico local por un catéter epidural. Existe un ampliodebate acerca de cuál sería el fármaco ideal para utilizarcomo “dosis test” o de prueba, antes de la administracióndel bolo anestésico. La más utilizada consiste en 3 ml de lidocaínaal 1,5-2% o bupivacaína al 0,25%, con adición de5 µg/ml de adrenalina. Con estas dosis se puede detectar unbloqueo subaracnoideo, si se realiza una correcta valoracióndel bloqueo sensitivomotor. La adrenalina, a dosis de10-15 µg, evidencia una gran sensibilidad (bajo porcentajede falsos negativos) para detectar una administración venosaaccidental, por el incremento brusco de la frecuencia cardíacamaterna, de unos 10 lat/min en el primer minuto despuésde la inyección. No se ha demostrado que la adrenalinaa estas dosis comprometa la circulación uteroplacentaria enla gestante. Su especificidad es también bastante alta, aunquepuede conducir a la retirada innecesaria del catéter anteun falso positivo 15-17 .La aspiración previa a toda inyección, la dosis prueba deanestésico local con adrenalina y, sobre todo, la administraciónsecuencial de pequeñas dosis, son medidas a tomarpara su detección precoz, ya que ninguna, aisladamente, garantizala identificación de un catéter intravascular o intradural5,16-18 . Otras complicaciones menos graves son la hipotensión,la cefalea pospunción dural (CPPD) y el posibledaño neurológico por lesión de una raíz nerviosa durante laintroducción de la aguja o catéter.FallosSe habla de fallo o fracaso de la analgesia epidural obstétricacuando no se obtiene el nivel analgésico suficiente yobliga a repetir la técnica o a buscar alternativas. Puede presentarseya desde la instauración del bloqueo o en cualquiermomento durante el proceso del parto o cesárea. Existe unagran variedad en su presentación clínica, desde el bloqueoinsuficiente de un determinado dermatoma o segmento hastala ausencia total de analgesia.Así, se puede presentar como un bloqueo parcial limitadoa uno o dos dermatomas, y que proporciona analgesia sóloen una pequeña área, acompañado a veces de un bloqueosimpático lumbar unilateral y cierta debilidad del cuádriceps.Este fallo, que es característico del escape transforaminaldel catéter, se confunde a menudo con un bloqueounilateral que provoca una ausencia total o parcial de analgesiaen un hemicuerpo 19 . El problema del bloqueo unilateralha sido ampliamente tratado en la bibliografía. Suele estarrelacionado, tal como veremos más adelante, con unadistribución anómala de la solución anestésica, ya sea porcausas anatómicas, por la ubicación de la punta del catéter,la posición de sus agujeros, su mal funcionamiento, o bien257