Fallos en la analgesia epidural obstétrica y sus causas - Sociedad ...

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$HipotensiÃ³n refractaria y sostenida durante una anestesia general ...$

M.A. FERNÁNDEZ MARTÍNEZ ET AL.– Fallos en la analgesia epidural obstétrica y sus causasBeilin et al 59 en un estudio aleatorio, doble ciego, utilizaroncatéteres de agujeros laterales introduciéndolos a 3, 5 y7 cm en 100 parturientas y llegaron a la conclusión de quela distancia óptima era a 5 cm por el menor índice de complicaciones.Los introducidos a 7 cm presentaron un mayoríndice de canulación intravenosa y de analgesia incompleta.Esto último también ocurría en los introducidos 2 cm. Nohabía diferencias significativas en cuanto al índice de parestesiasen los tres grupos.Gielen et al 60 realizaron un estudio radiológico en 20 pacientes,combinado con fotopletismografía, para establecerla relación entre el comienzo asimétrico del bloqueo simpáticoen anestesia epidural lumbar y la posición del catéter.La punción con la aguja de Tuohy fue medial con la intenciónde que el catéter se situara en la línea media. Se introdujoel catéter de tres agujeros laterales 3 cm dentro del espacioepidural. El comienzo del bloqueo fue asimétrico en18 de los pacientes, el catéter se encontró a la derecha de lalínea media en 7 pacientes, a la izquierda en 11 y medial endos. Sólo en 9 pacientes el bloqueo se correspondió con ellado en que se encontró el catéter. Concluyen los autoresque la desviación de la aguja y el tejido conectivo dorsomedialpudieran ser los responsables de la desviación del catéterde la línea media, y que la asimetría del bloqueo simpáticono se relacionaba con la posición del catéter.Migración del catéterOtra de las razones por las que se obtendría una analgesiaobstétrica deficiente sería la migración del catéter.Phillips y Macdonald 61 estudiaron, en 100 pacientes sometidasa analgesia epidural para el trabajo de parto, la incidenciade migración del catéter, tomando como referencialos centímetros a los que se había dejado en la piel. El catétermigró en más de 50 casos. No encontraron relación entrela efectividad de la analgesia, el bloqueo unilateral y la migracióndel catéter.Bishton et al 62 investigaron la incidencia de migración delcatéter en 153 parturientas utilizando tres tipos diferentes defijación del catéter. Encontraron migración de 1 cm o másen un 36% de los catéteres. Fue significativa la asociaciónentre la salida del catéter, el peso y la profundidad del espacioperidural. No encontraron relación entre la migración, laedad, la talla y el espacio intervertebral en el que fue introducidoel catéter. Todos los casos de fallo en el bloqueoocurrieron en pacientes en los que el catéter migró haciafuera 2,5 cm o más. Sólo hubo un caso de bloqueo unilateralasociado con migración del catéter hacia dentro de un centímetroo más, que se resolvió retirando el catéter a su posiciónoriginal.Causas anatómicasPlica mediana dorsalisAunque es un tema debatido, parece ser que el espacioepidural puede presentar, en su parte posterior, un tabiquefibroso longitudinal que lo divide sagitalmente en la líneamedia. Esta banda de tejido conectivo, llamada plica medianadorsalis, no es constante en todos los individuos, variandodesde unas fibras de tejido conectivo hasta una verdaderamembrana. Sería la responsable de ofrecer una mayor dificultadde introducción del catéter en el espacio epidural, incrementarel riesgo de punción dural y favorecer la analgesiaunilateral persistente 19,63,64 .Alteraciones adquiridas en la anatomía del raquisExisten otros procesos que modifican la anatomía delraquis y que aumentan las posibilidades de fallos, como hiperlordosislumbar, escoliosis, cifoscoliosis, tumoraciones,adherencias poscirugía (injertos, placas de artrodesis, laminectomías).Igarashi et al 65 estudiaron la difusión cefálica de la analgesiaen 491 pacientes con anestesia epidural encontrandoque la difusión era mayor en aquellas sin historia de canulacionesepidurales previas. Examinando el espacio epiduralcon epiduroscopia en 32 pacientes, observaron que laanestesia epidural causaba cambios inflamatorios que podríanreducir la difusión del anestésico en el espacio epidural.Withington et al 66 compararon la incidencia de bloqueoinadecuado entre 71 multíparas a las que se practicaba susegunda epidural y 150 primíparas sin epidurales previas,encontrando mayor incidencia de bloqueo unilateral en lasprimeras.Es controvertido el hecho de que el antecedente de unapunción dural accidental incremente el índice de fracasos enla analgesia epidural posterior. Blanche et al 67 encontraronque las gestantes que habían tenido una punción dural accidentalen una epidural previa tenían similar incidencia demanipulación o recolocación del catéter por analgesia inadecuada,aunque se incrementaba el índice de nueva puncióndural.No hay estudios concluyentes en cuanto a la repercusióndel parche hemático pospunción dural y la calidad de laanalgesia en epidurales posteriores.ObesidadNarang y Linter 68 observaron, en un estudio retrospectivoen 3.011 pacientes obstétricas, una relación directa entre elbloqueo unilateral y la distancia piel-espacio epidural: a mayordistancia (más de 6 cm), mayor incidencia de bloqueounilateral, ya que la aguja se desvía cada vez más con la profundidad,colocándose en la parte lateral del espacio epidural.Hay una relación directa entre la obesidad y la distanciapiel-espacio epidural 69 , por lo que las pacientes obesas presentanun mayor riesgo de bloqueo epidural fallido, potenciadopor las dificultades técnicas 70 que plantean. Hood etal 71 , en un estudio en 117 pacientes obstétricas con obesidadmórbida, observaron que el catéter colocado inicialmentefracasaba en un 42% de las gestantes y que una buena evaluaciónde la analgesia y la recolocación del catéter proporcionabanun alto índice éxitos. Estos autores recomiendan,en este tipo de pacientes, una temprana inserción del catéter261
Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 47, Núm. 6, 2000epidural y un buen seguimiento de su funcionamiento parapoder sustituirlo si fracasa.Causas relacionadas con la presentación fetalEn la primera etapa del parto, el dolor de carácter viscerales referido a los dermatomas correspondientes a los segmentosmedulares que reciben las fibras provenientes delcuerpo y cuello uterinos (D 10, D 11, D 12, L 1). El dolor inguinal,sobre todo derecho, es frecuente y podría correspondera la zona de distribución del nervio iliohipogástrico y estaríarelacionado con tracciones excesivas sobre el ligamento redondoo con bloqueos incompletos de D 1021.En la segunda etapa del parto, el mayor impacto de la presentaciónen las estructuras sensitivas de la pelvis y la distensióndel periné son nuevas fuentes de dolor, así como porla presión sobre una o más raíces del plexo lumbosacro (L 2,S 1). En general, una desproporción pelvicofetal o las presentacionesdistócicas se relacionan con una mayor intensidaddolorosa. Así, las presentaciones occipitoposteriores persistentesgeneran estímulos nociceptivos más intensos por lacompresión que ejercen sobre las estructuras pélvicas y semanifiestan en clínica como un dolor lumbar intenso quesuele coincidir con el descenso de la presentación 17 .Causas farmacológicasLos avances en el terreno farmacológico, la disponibilidadde bombas de perfusión y la analgesia controlada por la propiapaciente han modificado el tratamiento del dolor duranteel trabajo de parto. En analgesia obstétrica se utilizan anestésicoslocales y opiáceos. La bupivacaína y su nuevo análogo,la ropivacaína, son los más utilizados porque tienen un menorpaso placentario y producen una analgesia satisfactoria abajas dosis con mínimo bloqueo motor y duración prolongada.La asociación con opiáceos muy liposolubles, como elfentanilo, ha permitido reducir la dosis del anestésico local yobtener una analgesia más satisfactoria 72 .La correcta adecuación del volumen y concentración delanestésico local, según el estadio del parto, el tipo de pacientey de actuación obstétrica, disminuye la incidencia deanalgesia insatisfactoria.La administración de una dosis única se emplea casi exclusivamenteen la cesárea o si el expulsivo es inminente. Lomás apropiado para el trabajo de parto es la administraciónsecuencial en bolos o en perfusión continua de una soluciónanestésica que asegure una banda analgésica desde D 10hastaS 5. Se han publicado múltiples trabajos en los que se comparandiferentes concentraciones de anestésico local y deopioides y diferentes modalidades de administración 72-77 (enbolo, en perfusión continua, en perfusión intermitente controladapor la propia paciente).La administración de un bolo inicial y el mantenimientode una perfusión continua del anestésico local a bajas concentracionesjunto con el opiáceo parece ser el mejor métodopara conseguir unos niveles de analgesia óptimos 17 . En elperíodo expulsivo puede requerirse un bolo de refuerzo porel incremento de los estímulos nociceptivos.La velocidad de inyección del bolo de anestésico localtambién influye en la calidad del bloqueo. Si es demasiadorápida puede producir una difusión cefálica más alta, si esdemasiado lenta se reduce el nivel superior de bloqueo y aumentael riesgo de lateralización, en caso de efectuarse endecúbito lateral 21,78Power y Thorburn 79 estudiaron la velocidad de administracióndel anestésico local en los catéteres de tres agujerosllegando a la conclusión de la necesidad de una cuidadosamonitorización de cada dosis administrada a través del catéterepidural, ya que la extensión y características del bloqueovaría dependiendo de la precisa posición del catéter enese momento y de la presión de cada inyección, una administraciónlenta produciría un bloqueo epidural cuando elanestésico sale a través del agujero proximal y una inyecciónrápida podría hacer que parte de éste saliera por el agujerodistal y produjese bloqueo subaracnoideo, si la puntahubiera atravesado la duramadre.Resolución de los fallos de la analgesiaperidural obstétricaAnte todo, deben plantearse las siguientes preguntas:cuándo se presenta el fallo, cómo se presenta y por qué.¿Cuándo se presenta?Se puede presentar en el primer o segundo estadio delparto, durante el expulsivo o en la cesárea. Es importante ladetección precoz del fallo, ya que se dispondrá de tiempopara adoptar las medidas necesarias o incluso repetir la técnicaepidural, si es preciso. Es obvio que si la calidad delbloqueo es inadecuada para la cesárea, y ello se detecta unavez iniciada la cirugía, las posibilidades de actuar serán máslimitadas.Es necesario, pues, el seguimiento de la paciente durantetodo el proceso y tener en cuenta que un bloqueo epiduralinicialmente efectivo puede dejar de serlo en cualquier momento.¿Cómo se presenta?El interrogatorio y la exploración de la paciente aportandatos para orientar el tipo de fallo que está ocurriendo. Esdecir, si se trata de una ausencia total de analgesia, de unbloqueo unilateral o asimétrico, de un bloqueo parcial deun solo segmento, de un nivel analgésico segmentario adecuadopero insuficiente o de un nivel sensitivo inadecuadocaudal o cefálicamente.Se valorará también el grado de bloqueo motor y la repercusiónsobre la presión arterial y la frecuencia cardíaca.¿Por qué se presenta?Habrá que intentar elucidar la causa. Se deben tener encuenta las características anatómicas de la paciente, si latécnica o la introducción del catéter ha sido dificultosa, va-262
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