Revista KOACH Digital Edic 25

EDICIÓN 25
¿Qué cambios
puede experimentar
tu cuerpo durante
el embarazo?
Trastornos
alimentarios
¿Cuánto es una
unidad de Botox y
cuánto necesito yo?
Verrugas
anales
Enfermedad renal
de causas NO
tradicionales
Revista Médica KOACH
REVISTA GRATUITA
revistamedicakoach.com

REVISTA DE SALUD
2 PROMOVIENDO BIENESTAR PARA SU VIDA

PAG. TEMA
PROMOVIENDO BIENESTAR PARA SU VIDA
REVISTA DE SALUD
4 ¿Cuánto es una unidad de Botox y cuánto necesito yo? Dra. Isabel López
6 La riqueza de la amistad. Dr. Mario Recinos
8 Otitis media seromucosa en niños. Dr. Byron Villeda Urrutia
10 Belleza, el reflejo que quieres ver. Dr. Alejandro Reyna
12 Desgaste de cartílago de las rodillas o artrosis. Dr. William Orr
14 Dedo en gatillo. Dr. Fernando Xet
16 ¿Qué cambios puede experimentar tu cuerpo durante el embarazo? Dra. Diana Ambrocio
18 Crecimiento normal y talla baja en niños. Dra. Samanta García
20 La expresión por medio del cuerpo: Trastornos alimentarios. Licda. Carolina Méndez
22 Verrugas anales o Condilomas Anales. Dr. Manuel Alejandro
24 Linfedema. Dra. Mirla Rodríguez
26 Displasia broncopulmonar. Dr. Luis Miguel Rosotto
28 Síndrome Geriátrico. Dra. Ana Gabriela Mont
30 Retinopatía del prematuro. Dr. Erick Vinicio Sáenz
32 Enfermedad renal de causas no tradicionales. Dr. Vinicio Montúfar
Director General
Lic. Edy López
Editorial
Diseño
Yenci Morales
I N D I C E
Este espacio es dedicado para nuestros socios
médicos ya que deseo felicitarlos por el arduo
trabajo que hacen dia tras dia, y me pregunto:
¿Que pasaría si no tuvieramos médicos en
nuestra ciudad?
Es agradable saber que tenemos médicos especialistas
en diferentes ramas de la medicina, a
la vez nosotros estamos comprometidos llegando
a muchos puntos nuevos con nuestra revista
llevando información médica importante cada
dia a nuestra comunidad.
Nuestra revista Koach se esmera constantemente con información nueva y tecnología avanzada, lo importante para
nosotros es el servicio, la calidad y la responsabilidad en lo que hacemos, cada dia nos esforzamos en hacer las cosas
de la mejor manera para que haya satisfacción en nuestros lectores que de una u otra manera nos han contactado
para recibir las ediciones. Gracias por preferirnos y por su confianza en la revista médica que usted tiene ahora en sus
manos. Es para nosotros un verdadero placer servirle y ¿Porqué no? Trabajar para usted es una de nuestras mayores
satisfacciones.
Editorial
Samuel Carrillo
Asistente
Eva Morales
3
4317-2599 Movistar 4441-3154
joseph_koach@hotmail.com
El Señor es mi pastor, NADA me faltará. Salmos 23:1
KOACH es una revista de salud, trimestral y de distribución gratuita. Queda totalmente prohibida la reproducción total o parcial del contenido,
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y anunciantes, no reflejando la opinion de KOACH. La información, consejos y recomendaciones, tienen como propósito servir de ayuda
educativa en general y NO debe ser usada como tratamiento o diagnóstico. Siempre consulte a su médico.

REVISTA DE SALUD
4 PROMOVIENDO BIENESTAR PARA SU VIDA

PROMOVIENDO BIENESTAR PARA SU VIDA
REVISTA DE SALUD
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6 PROMOVIENDO BIENESTAR PARA SU VIDA
Sabías que, con tu forma de pensar,
de hablar y de comportarte
atraes a tu vida personas similares,
esto es un principio básico que
se llama: LEY DE ASOCIACION.
Por eso debemos de cultivar en
nuestras mentes solo pensamientos
positivos, de abundancia, de felicidad
y no pensamientos negativos,
de pobreza o de tristeza, a pesar que
muchas veces las circunstancias nos
empujen.
LA RIQUEZA DE LA AMISTAD
Pero ¿Cómo puedo cultivar mejores
pensamientos? Y ¿Cuál es el Beneficio
de esta tarea?
1. LEY DE CONTIGUIDAD.
Esta Ley de asociación, indica que
las ideas que han vivido juntas
suelen aparecer juntas en nuestras
mentes, es decir, si tu escuchas
algún tipo de música en particular,
de seguro vienen a tu mente:
recuerdos, lugares o personas. Y
esto solo por el simple proceso de
estar contiguos. Para cultivar un
pensamiento positivo, solo hace
falta que no escuches música que
te haga sentir triste o depresivo,
cambia un poco el ambiente y
escucha música positiva, llena de
energía o que a ti te produzca un
recuerdo alegre o feliz.
2. LEY DE CONTRASTE.
DR. MARIO RECINOS
DIRECTOR ADMINISTRATIVO
HOSPITAL PRIVADO GÉNESIS.
Haz escuchado la frase: los
opuestos se atraen. Generalmente
en nuestras mentes tiene la
gracia de jugar con antónimos,
es decir, si le dices blanco, tu
mente piensa negro, como el yin
y el yang, o como tus padres, o
como tú y tu novia/o.
Entonces para cultivar un pensamiento
positivo, hace falta que
trates de eliminar en tu mente
los antónimos, y empieces a jugar
con los sinónimos, es decir,
cuando pienses en vida, no pienses
en muerte, piensa en la sonrisa de un recién nacido.
Cuando pienses en tus problemas del hogar, en vez de pensar en tu esposa/o
molesto o gritándote, piensa en que ambos lo resolverán y saldrán a
pasear el fin de semana.
3. LEY DE LA SEMEJANZA
Eres el promedio de las 5 personas con las que más tiempos pasas. Generalmente
el ser humano tiende a permanecer en grupos, en sociedades. si
planteamos el constructo del individuo como porcentajes diríamos que
tu grupo social es responsable del 50% o más, de tu forma de pensar,
hablar, y hasta vestir. Por lo tanto, vale la pena hacer un análisis de las
personas con las que nos rodeamos todos los días y sacar de nuestras
vidas las personas negativas, las personas perezosas, aquellas que solo
se pasan quejándose y que no actúan. Trata de atraer a tu vida personas
positivas, alegres y felices, y que sean prosperas o que tengan mentalidad
de abundancia, de esa forma: el que anda entre la miel, algo se le pega.
¿CUAL ES BENEFICIO DE CULTIVAR PENSAMIENTOS
POSITIVOS?
El beneficio es que a través de la LEY DE ASOCIACION, atraerás a personas
positivas, felices, alegres, con energía, con ganas de trabajar, con ganas
de servir, con deseo de superación y de pronto veras que las personas malas,
quejumbrosas, deprimidas se alejan de tu vida. Pasas a un nivel de bienestar
total, en donde dejas de pensar que el país donde vives es una desgracia y
piensas que belleza de país tengo, en donde dejas de pensar en lo depresivo
de una situación económica o amorosa, y empiezas a replantear tu forma de
ver la vida, y quizás así te salves.
No solamente es tener un montón de amigos, sino la calidad de los mismos,
esa es la riqueza de la amistad.
Hospital Génesis. 3ra. Av. “A”, 2-68 Zona 1, Escuintla. Tel. 7888-0182

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8 PROMOVIENDO BIENESTAR PARA SU VIDA
Otitis Media
Seromucosa
en niños
La mayoría de las veces se presenta de
forma asintomática, siendo descubierta
de forma casual, o en el seguimiento tras
una otitis media aguda.
El síntoma más comúnmente referido es
la hipoacusia.
En el caso de los niños suele ser manifestada
como disminución de la atención o
del rendimiento escolar, o cambios en el
comportamiento.
En ocasiones puede producir otalgia leve,
sobre todo a raíz de un proceso catarral.
Diagnóstico:
La otoscopia es la prueba fundamental
para el diagnóstico, siendo definitiva en
una parte importante de los casos.
Tratamiento:
Tratamiento de la otitis seromucosa en
niños:
Indicando tratamiento solo en aquellos
pacientes con clínica persistente, con
retraso del desarrollo del lenguaje o las
relaciones sociales, o en aquello que se
presentan con complicaciones como hipoacusia
neurosensorial, parálisis facial,
inestabilidad o vértigo, o en caso de retracciones
timpánicas importantes.
Tratamiento médico:
El tratamiento médico de la otitis serosa
aguda, (menos de tres semanas de duración)
y subaguda (de tres semanas a
tres meses) en controvertido, debido a la
tendencia natural a la resolución espontánea
de estos cuadros (que tiene lugar
en el 80% de los casos.)
La otitis serosa crónica, si bien es posible
que se resuelva espontáneamente, muchas
veces requiere tratamiento, ya sea
médico o quirúrgico.
Puntos Clave:
• Tanto en niños como en adultos, el
diagnóstico se basa en la historia
clínica y en la exploración física mediante
otoscopia.
• Dada la fisiopatología de la otitis serosa,
la exploración de la vía aérea
superior en busca de factores predisponentes,
resulta imprescindible.
• El tratamiento debe ir encaminado a
restablecer el equilibrio de presiones
del oído medio con la nasofaringe.
• El tratamiento inicial será conservador,
fundamentalmente mediante
medidas de higiene local, y recurriendo
a la cirugía en caso de persistencia
de la otitis, en presencia de complicaciones
y en pacientes de riesgo.
• Es imprescindible el tratamiento del
proceso desencadenante de la otitis
para evitar recurrencias.
• Nunca debemos olvidar en los adultos
descartar la presencia de un tumor
en nasofaringe ante el desarrollo
de una otitis serosa unilateral a repetición.
Dr. Byron Villeda Urrutia
Especialista en Microcirugía de Oídos, Naríz y Garganta
Tel. 5309-5522

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PROMOVIENDO BIENESTAR PROMOVIENDO PARA BIENESTAR SU VIDA PARA SU VIDA
DESGASTE DE
CARTILAGO DE
LAS RODILLAS
O ARTROSIS
1
Es una condición médica que afecta
principalmente a las mujeres mayores
de cuarenta años, aunque cada
vez es más frecuente su aparición en
edades más tempranas. Se asocia con
factores de riesgo como pueden ser la
obesidadpor el exceso de ingesta de
azúcares y carbohidratos,el hábito de
fumar, técnicas de ejercitación incorrectas
y algunas posiciones inadecuadas
en las actividades laboralesque
pueden producir lesiones.
Laslesionesconsistenen undesgaste de
los cartílagos que recubren los huesos
y que permiten una mayor movilidad
de las articulaciones siendo las
másafectadaslasrodillas,seguido por
lacadera, hombro, codo y tobillos.
Los principalessíntomasson el dolor
y la limitación de la movilidad,pero
también puede haber edema o inflamación
de la articulación.
El tratamiento que ofrecemosen Medicina
O3es unacombinación de terapias
alternativas entre las que destacan
Ozonoterapia, plasma rico en
plaquetas, terapia neural yhomeopatía.
Cuando se asociael ozono al
plasma rico en plaquetasse obtieneun
30% de mayor efectividad y disminuyeconsiderablemente
elriesgo de infecciones.
La ozonoterapiay la terapia neural
se utilizaninicialmente para
desinflamar los tejidos,disminuirel
dolor y prepararlos tejidospara
luegopoder aplicar Plasma Rico en
Plaquetas(PRP)el cualpromoveráel
crecimiento de un nuevo cartílago.
Por último,se complementa con una
terapia desuplementos nutricionales
conminerales yvitaminas,lo que asegurael
crecimiento del cartílago y su
mantenimiento.
La duración del tratamiento es de
tres semanas y serealiza con aplicaciones
intraarticularesdos vecespor
semana,dando como resultadoun período
deseis meses a dos años de mejoría
y alivio del dolor, dependiendo
del seguimiento que se le déal
tratamientoy el control de pesoque
mantenga el paciente.
Dr. William Orr Mendizábal
19 Av. 2-78 Zona 11, Col. El Mirador, Edif. Distrito Miraflores, Of. 910 Guatemala
Tel. 2474-1490

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o

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14 PROMOVIENDO BIENESTAR PARA SU VIDA
El dedo en gatillo es una afección en la que uno de los dedos queda atascado
en una posición de flexión. El dedo puede flexionarse o estirarse con un
chasquido.
El dedo en gatillo también se conoce como «tenosinovitis estenosante».
Se produce cuando una inflamación estrecha el espacio dentro de
la vaina que rodea el tendón del dedo afectado. Si el dedo en gatillo es
grave, el dedo puede quedar trabado en posición de flexión.
Las personas cuyos trabajos o pasatiempos requieren acciones de
agarre repetitivas tienen un mayor riesgo de padecer dedo en gatillo.
La afección es más frecuente en las mujeres y en las personas que
tienen diabetes.
Síntomas
Los signos y síntomas del dedo en gatillo pueden progresar de leves a
graves, y comprenden los siguientes:
DEDO EN
GATILLO
• Rigidez en el dedo, especialmente por la mañana
• Una sensación de chasquido o crujido cuando mueves el dedo
• Sensibilidad o un bulto (nódulo) en la palma de la mano, en la
base del dedo afectado
• Un dedo que queda atascado o trabado en la posición de flexión,
y que se estira de manera repentina
• Un dedo que se traba en la posición de flexión y que no puedes
volver a estirar.
El dedo en gatillo puede presentarse en cualquier dedo, incluso en
el pulgar. Es probable que tengas más de un dedo afectado al mismo
tiempo, y que las dos manos estén afectadas.
Diagnóstico
El diagnóstico del dedo en gatillo no requiere ningún análisis complejo.
El médico o proveedor de atención médica realiza el diagnóstico
a partir de tu entrevista y una exploración física. Durante la exploración
física, el médico te pedirá que abras y cierres la mano, para
verificar las zonas de dolor, la fluidez de movimiento y las evidencias
de bloqueo.
Tratamiento
El tratamiento del dedo en gatillo
varía según su gravedad y su
duración.
Medicamentos
Los medicamentos antiinflamatorios
pueden aliviar el dolor,
pero es probable que no alivien
la hinchazón que comprime la
vaina tendinosa o que bloquea el
tendón.
Terapia
Entre los tratamientos conservadores
no invasivos se encuentran
los siguientes:
• Descansar. Hasta que
mejoren tus síntomas, evita
las actividades que requieren
el agarre repetitivo, la
sujeción reiterada o el uso
prolongado de maquinaria
manual que vibra. Si no
puedes evitar por completo
estas actividades, el uso de
guantes acolchados podría
brindarte un poco de protección.
• Una férula. Es posible
que el médico te haga usar
una férula por la noche para
mantener el dedo afectado
en una posición extendida
por hasta seis semanas. La
férula ayuda a que el tendón
descanse.
• Ejercicios de estiramiento.
El médico también
puede recomendar
ejercicios suaves para ayudar
a mantener la movilidad
en el dedo.
Cirugías y otros
procedimientos
Si los síntomas son graves o si
los tratamientos conservadores
no te ayudaron, el médico puede
recomendar lo siguiente:
• Inyección de esteroides.
Una inyección de un medicamento
esteroide en la vaina tendinosa,
o cerca de esta, puede
reducir la inflamación y permitir
que el tendón vuelva a deslizarse
libremente.
Este es el tratamiento más frecuente
y, en la mayoría de las
personas tratadas, suele ser eficaz
durante un año o más. Sin
embargo, a veces se necesita más
de una inyección.
• Cirugía. A través de una pequeña
incisión cerca de la base
del dedo afectado, un cirujano
puede abrir con un corte la sección
comprimida de la vaina
tendinosa. Por lo general, este
procedimiento se realiza en un
quirófano.

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Tel. 7767-7300

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16 PROMOVIENDO
¿Qué
BIENESTAR
Cambios
PARA SU VIDA
puede
expirementar
tu cuerpo
durante
el embarazo?
El embarazo es un estado en el que se incrementan
notablemente las necesidades
nutritivas para la constitución de depósitos
de energía para el bebé y la madre, e
implica variaciones fisiológicas en su organismo,
que explican en parte los cambios
en el estado físico y anímico.
Entre éstos cambios puedes experimentar:
1
. Aumento en el tamaño de los senos
y del útero. Esto implica cólicos en la
región pélvica en los primeros meses de
embarazo por el crecimiento uterino.
También vas a experimentar inflamación
y dolor de las mamas.
Ganancia de peso: Es importante
2. que la mujer tenga un buen peso
antes del embarazo, ya que durante el
mismo puede aumentar entre 9 a 12 kg.
Se debe tener una dieta adecuadamente
balanceada. El embarazo es un estado en
donde la mujer puede ser más sensible
a la glucosa y hacer resistencia a la insulina,
es por eso que se debe llevar una
buena alimentación, evitar ganancia de
peso excesiva y que tu médico realice
constantemente estudios de azúcar.
3
. Mayor frecuencia en las ganas de
orinar: El útero en crecimiento produce
compresión en la vejiga, ésto a su
vez aumenta la frecuencia en la micción.
Al mismo tiempo, puedes estar más propensa
a infecciones urinarias.
4
. Aumenta el volumen de sangre: baja
la presión arterial, aumentan los latidos
del corazón. Los pies, manos y cara
pueden hincharse levemente.
5
. Disminuye la motilidad (movilidad)
gastrointestinal. Las molestias gastrointestinales
aparecen casi al comienzo
del embarazo y se deben en gran parte
al incremento de las cifras de la hormona
progesterona. Se relaja el músculo del
útero para permitir su expansión por el
crecimiento fetal y a la vez disminuye la
movilidad gastrointestinal, para permitir
una mejor absorción de los nutrientes.
Esto suele ocasionar estreñimiento, acidez
gástrica y reflujo. Éstos síntomas son
muy comunes en las embarazadas.
Éstos y otros cambios puede experimentar
tu cuerpo durante tu embarazo. Soy
la Dra. Diana Ambrocio, Ginecólga y
Obstetra especializada en medicina fetal
y embarazo de alto riesgo. Será un gusto
atenderte!
Doctora Diana Ambrocio
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PROMOVIENDO BIENESTAR PARA SU VIDA
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REVISTA DE SALUD
18 PROMOVIENDO BIENESTAR PARA SU VIDA
La presencia de
talla baja es una de
las preocupaciones más
frecuentes de los padres,
una de las consultas más
frecuentes al pediatra y al
endocrinólogo pediatra.
El crecimiento es el
proceso más característico
de la edad pediátrica y
se extiende desde la concepción
hasta la maduración
ósea completa.
La genética juega
un papel importante,
la talla que alcanzaron
ambos padres puede ayudar
a estimar el carril de crecimiento
esperado y la talla
final promedio para
cada niño.
CRECIMIENTO NORMAL Y
TALLA BAJA EN NIÑOS
La talla baja puede ser desde
una variante normal del crecimiento
y desarrollo hasta la
manifestación de múltiples
patologías o enfermedades.
Existen diversos factores
que influyen y determinan
el crecimiento de
un niño, como: herencia o
genética, estado nutricional,
entorno psicosocial, hábitos
(actividad física, horas de
sueño), enfermedades
previas, infecciones
recurrentes, entre
otros.
La hormona de crecimiento y sus factores de crecimientos se
producen de forma pulsátil, con un aproximado de 4 a 6 pulsos
de secreción cada 24 horas, con un predominio nocturno
durante ciertas etapas del sueño, por lo que dormir las horas
adecuadas para cada edad se convierte en un factor importante
para una apropiada producción de estos.
Otros factores determinantes para la secreción y acción adecuada
de las hormonas y factores de crecimiento es el estado nutricional,
una alimentación adecuada, balanceada incluyendo todos
los grupos de alimentos, proporcionada y saludable para cada
edad, prefiriendo siempre alimentos de origen natural y evitando
alimentos o productos ultraprocesados, ya que la malnutrición
(abarca tanto a niños con desnutrición, como a niños con
peso adecuado o elevado para la edad pero
con una alimentación pobre en nutrientes
esenciales) sigue siendo la causa más frecuente
de hipocrecimiento.
La realización de actividad física constante
y adecuada según la edad, ejerce un efecto
positivo en la estimulación del crecimiento.
El crecimiento es variable durante las diferentes
etapas de la infancia, se puede dividir
principalmente en 3 etapas principales:
1) Primera infancia (0-2 años), 2) Segunda
infancia o prepuberal, 3) Puberal. Presentándose en la primera
etapa (primera infancia) y tercera etapa (pubertad) los mayores
picos de crecimiento.
¿Cuándo consultar por talla baja? Sí notamos que un niño: a) tiene
una talla más baja en comparación a los demás niños de su edad,
b) no cambia de talla en ropa ni en zapatos por largo tiempo, c)
presenta una enfermedad de base que se
asocie a talla baja o un síndrome genético,
d) tiene antecedente de bajo peso al nacer
o restricción del crecimiento intrauterino y
presenta una talla más baja para la edad a
los 2 o más años, e) si no hay presencia de
cambios puberales en niñas a los 13 años y
en niños a los 14 años.
La detección temprana y oportuna es de
importancia para un adecuado abordaje,
diagnóstico y tratamiento en caso lo amerite.
Dra. Samanta García Barahona / Endocrinóloga Pediatra
25087846 / 4654-6360 / 7a ave 9-64 zona 9 Edificio Zona Médica oficina 210, Guatemala

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19
Calzada Roosevelt, 20-63 Zona 11, Col. Mirador 1.
Tels: 2258-8774 / 2474-2621 / 3515-5036

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20 PROMOVIENDO BIENESTAR PARA SU VIDA
La expresión por
medio del cuerpo:
Trastornos
Alimentarios
Los trastornos de la conducta alimentaria
se han convertido en un importante
foco de interés para la investigación básica
y clínica. Existe una evidente necesidad de
informar en qué consisten estos trastornos
ya que se han desarrollado concepciones
erróneas que suelen malinterpretar o juzgar
a las personas que los padecen. La obesidad,
por ejemplo, es reconocida como uno
de los trastornos de mayor prevalencia en
la población norte americana, recientes estudios
reconocen el aumento de la presencia
de anorexia nerviosa y bulimia nerviosa
en sociedades occidentales.
Para poder comprender el surgimiento
de estos trastornos alimentarios en un
individuo se debe llevar a cabo una recopilación
de factores neurobiológicos, psicológicos
y sociales. Existen varios predisponentes
que pueden llevar a una persona a la
necesidad de comer excesivamente, comer
objetos o sustancias no nutritivas, rechazo
a comer, evidente disminución de peso,
regurgitación repetida de alimentos, o incluso
comer y luego vomitar. Por ende, es
importante el trabajo interdisciplinario de
profesionales en la salud, teniendo en cuenta
que un psicólogo y psiquiatra deben ser
esenciales para este tipo de casos.
En el Manual Diagnóstico y Estadístico
de los Trastornos Mentales DSM-5, se
reconocen los siguientes trastornos: Pica,
Trastorno de rumiación, Trastorno de evitación/restricción
de la ingesta de alimentos,
Anorexia nerviosa, Bulimia nerviosa y Trastorno
de atracones.
Tomando en cuenta que a pesar que estos
trastornos están bajo una misma sección
en el manual no significa que el tratamiento
es el mismo para todos, a cada uno de mis
pacientes le recuerdo sobre la singularidad
de que cada trastorno es diferente, incluso
si dos personas cumplen con los mismos
criterios esto no implica que su percepción,
pensamientos, emociones, y conductas sean
iguales.
Es importante comentar que la gratificación
que acompaña a cada uno de estos
trastornos es solo momentánea, pues posteriormente
a realizar la conducta la persona
se hunde en un mundo de culpa y autocastigo
en donde surgen pensamientos intrusivos
que, en lugar de fortalecer y motivar,
destruyen y debilitan, por ejemplo: “no soy
lo suficientemente bueno”, “no merezco ser
amado”, “soy una decepción”, “todo es mi
culpa”.
Los invito a que se informen con profesionales
de la salud sobre estos trastornos
ya que son complejos, además tengan en
cuenta que, si conocen a un familiar o ami-
go que esté pasando por algo parecido, este
no necesita escuchar su preocupación por
su estado o su desacuerdo por sus conductas
en lugar de eso necesita cariño y motivación
para buscar ayuda profesional.
Licda. Carolina Méndez
Psicología Clínica
TELÉFONO
7763-1242

PROMOVIENDO BIENESTAR PARA SU VIDA
REVISTA DE SALUD
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REVISTA DE SALUD
22 PROMOVIENDO BIENESTAR PARA SU VIDA
CAUSAS
Las relaciones sexuales son la
manera más común de infectarse
con el virus del papiloma humano
(VPH). Sin embargo, una
persona puede infectarse con el
virus sin tener relaciones sexuales.
Cualquier contacto directo
con la zona anal (contacto de las
manos o los fluidos de una pareja
sexual infectada) puede causar
una infección por el virus (VPH)
y verrugas genitales o anales.
PREVENCIÓN
El virus del papiloma humano
(VPH) permanece a menudo en
el cuerpo sin presentar ningún
signo o síntoma. Hay pasos que
se deben tomar para ayudar a
prevenir las verrugas anales.
• Evitar el contacto sexual con
personas que tienen verrugas
anales (o genitales)
• Limitar el contacto sexual a una
sola pareja
VERRUGAS ANALES
o Condilomas Anales
Verrugas anales (Condiloma Acuminado) son causadas por el virus
del papiloma humano (VPH), la más común enfermedad de transmisión
sexual (ETS). Las verrugas afectan al área alrededor y dentro del
ano, pero también se pueden desarrollar en la piel de la zona genital.
Aparecen primero como manchas o crecimientos pequeños, a menudo
tan pequeños como una cabeza de alfiler. Pueden llegar a ser muy
grandes y pueden cubrir toda la zona anal.
• Abstinencia: No tener ningún
contacto sexual
• Siempre use condón (esto reduce,
pero no elimina el riesgo)
• Las parejas sexuales deben ser
revisadas para identificar si presentan
una infección por el virus
del papiloma humano y otras
enfermedades de transmisión
sexual, incluso cuando no tengan
síntomas.
SÍNTOMAS
Las verrugas generalmente no
causan dolor, por lo que las personas
no se dan cuenta de que las
tienen. El síntoma principal es la
presencia de pequeños nódulos
húmedos cerca o dentro del ano
que son de color marrón claro o
de color carne. Otros síntomas
pueden incluir:
• Comezón
• Hemorragia
• Secreción mucosa
• Sensación de tener un bulto en
la región anal
DIAGNÓSTICO
Su médico examinará la piel alrededor
del ano, así como toda la
zona de la pelvis, incluyendo los
genitales.
El/ella puede llevar a cabo un
examen del canal anal con un
pequeño instrumento con luz
(anoscopio) para determinar si
hay verrugas en el interior del
canal anal (verrugas anales internas).
TRATAMIENTO
Si las verrugas no se eliminan, pueden crecer y multiplicarse. El virus
del papiloma humano (HPV), causante de las verrugas anales, es
también la principal causa del cáncer de ano. Las verrugas no tratadas
pueden desarrollar mutaciones que eventualmente llevan al desarrollo
de cáncer.
Las verrugas anales internas no suelen responder a los medicamentos
tópicos, por lo que es necesario realizar cirugía para retirarlas. Las
opciones de tratamiento incluyen:
• La medicación tópica (cremas) por lo general funcionan mejor si
las verrugas son muy pequeñas y se encuentra solamente en la piel
alrededor del ano
• Congelación de las verrugas mediante nitrógeno líquido
• Medicamentos tópicos que queman las verrugas como el ácido tricloroacético
o la podofilina
• Cirugía que buscar extirpar las verrugas anales internas y externas.
Cuando las verrugas son demasiado grandes para los tratamientos
mencionados anteriormente, o son internas, puede ser necesaria la
cirugía. Durante la cirugía, las verrugas se extirpan quirúrgicamente
con el paciente bajo anestesia. El tipo de anestesia depende del número
y la ubicación exacta de las verrugas a extirpar. Cuando hay
muchas verrugas, el cirujano puede realizar la cirugía en etapas. El
cirujano realizará un examen interno para detectar otras lesiones internas
y tratarlas.
¿CUANDO CONSULTAR AL MÉDICO?
Consulta con el médico si presentas pequeñas lesiones o nódulos cerca
o dentro del ano, de color marrón claro o de color carne, si presentas
comezón, hemorragia, secreción mucosa o sensación de bulto en
la región anal.
Nunca te automediques, siempre debes ser evaluado por un médico
calificado antes iniciar tratamiento.
El médico realizará una exploración física detallada (examen proctológico)
y otras pruebas para confirmar que efectivamente se trata de
condilomas y descartar otras enfermedades como pólipos o cáncer
de ano.
Dr. Manuel Alejandro García Girón
Coloproctólogo y Cirujano General
Cirugía de hemorroides
Cirugía de fistulas anales y abscesos anales
Colonoscopía
7a. Av. 9-64 zona 9, Edif. Zona médica, 2do. Nivel,
Torre 1, Oficina 210, Guatemala
PBX: 2508-7846 / 4462-4923 Celular: 3196-0706

REVISTA DE SALUD
24 PROMOVIENDO BIENESTAR PARA SU VIDA
LINFEDEMA
El linfedema es
la acumulación
anormal de líquido
en diferentes
partes del cuerpo
(tejidos blandos),
debido a una
obstrucción en el
sistema linfático,
este sistema ayuda
a combatir infecciones
y otras enfermedades
transportando
la linfa a
través del cuerpo.
Pequeñas glándulas
denominadas
ganglios linfáticos
filtran las bacterias
y otras sustancias
perjudiciales
fuera de este líquido.
Sin embargo,
cuando los ganglios
linfáticos se
extirpan o dañan,
el líquido linfático
se acumula en los
tejidos circundantes
y hace que se
hinchen.
Las causas que producen linfedemas podemos
clasificarlas de la siguiente manera:
• Traumatismos
• Deformidades
• Inflamación
• Enfermedades de los ganglios
(esporádico o hereditario)
• Después de tratamiento por cáncer
Síntomas del linfedema
• Hinchazón que comienza en el brazo o la
pierna.
• Sensación de pesadez en el brazo o
la pierna.
• Debilidad o disminución de la flexibilidad.
• Los anillos, los relojes o la ropa se sienten
muy ajustados.
• Molestias o dolor.
• Tensión, brillo, calor o enrojecimiento en
la piel.
• Piel endurecida o piel que no se hunde en
absoluto cuando se le aplica presión.
• Engrosamiento de la piel.
• Apariencia de piel de naranja (hinchazón
con pequeños hoyuelos).
• Pequeñas ampollas que supuran un líquido
transparente.
Tratamiento de linfedema
• Drenaje linfático manual o mediante Velox
(ultrasonido)
• Compresión con medias o presoterapia
• Ejercicios
• Kinesioterapia
• Medicamentos
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Teléfono: 6644-1700

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Displasia broncopulmonar
Dr. Luis Miguel Rosotto &
Dra. Monica Rosotto
Tel. 3019-4191
rmiguelrosotto@hotmail.com
La displasia broncopulmonar en neonatos, se produce
cuando los sacos de aire de un bebé, llamados
alvéolos y las vías aéreas dentro de sus
pulmones, se llena de cicatrices. El tejido de los
pulmones con cicatrices no funciona como el tejido
pulmonar normal. Así, los bebés con displasia
broncopulmonar tienen problemas para respirar y
tienden a respirar fuerte y rápido.
Es una enfermedad pulmonar crónica desarrollada
comúnmente en neonatos que han nacido prematuros
y son tratados con oxígeno por largos periodos.
Causas de displasia
broncopulmonar en neonatos
En algunos casos, la displasia broncopulmonar en
niños puede dar pie a otros trastornos pulmonares,
como la neumonía.
Una de las principales causas es por un síndrome
llamado, síndrome de dificultad respiratoria que
afecta principalmente a bebés prematuros.
Es un trastorno respiratorio donde los pulmones
de los bebes no están completamente formados o
se encuentra inmaduros. Por lo que necesitan de
ayuda de terapia de oxígeno para poder respirar.
Lo que puede conducir a que los pulmones se hinchen
y cicatricen, provocando daños en los tejidos
de los pulmones.
Síntomas displasia broncopulmonar
-Dificultad para respirar.
Debido a que presentan niveles de oxígeno bajos
pueden tener un tono azul, comúnmente en los
labios.
-Los sibilancias o un silbido, por lo general, es escuchados
mientras de exhala.
-Tos.
-Dificultades de alimentación.
A lo niños les crecen nuevos sacos de aire, llama-
Tratamiento displasia broncopulmonar
dos alveolos, hasta los 8 años de edad. Para los
niños con displasia broncopulmonar es vital el crecimiento
de nuevos alveolos para compensar los
sacos que han sido dañados por las cicatrices.
El tratamiento óptimo en bebés y niños, hará que
les crezcan casi tantos sacos de aire que cualquier
niño y la severidad de la displasia disminuirá de
manera constante.
El objetivo del tratamiento es mantener la salud
del niño estable hasta que los pulmones crezcan y
promover el crecimiento de los alveolos.
Emergencias
Causas: Algunas de las causas que causan
emergencias en displasia broncopulmonar neonatal,
incluyen:
-Infecciones virales.
-Exceso de líquido en los pulmones,
-Aspiración de alimentos (contenido del estómago)
en los pulmones.
Las emergencias en ocasiones pueden surgir sin
razón aparente; y pueden ser debidas a un aumento
en la inflamación en los pulmones.
Centro médico la Esperanza, 5ta. Av. 1-26 Zona 1,
La Esperanza Quetzaltenango

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Síndrome Geriátrico
El envejecimiento poblacional es uno de los grandes triunfos de la humanidad, pero es también uno de sus mayores
retos. A medida que nos adentremos en el siglo XXI, el envejecimiento de la población implicará un aumento
de las demandas sociosanitarias en todos los países.
La realidad es que los ancianos de hoy, sobre todo los de más edad, sufren diversos cuadros patológicos que disminuyen
notablemente su salud, y en consecuencia, su calidad de vida. No debe olvidarse que los adultos mayores valoran
dicha calidad de vida, en función de su nivel de independencia, y los diferentes síndromes que seguidamente
se mencionan, reducen, por no decir que eliminan casi por completo, esa ansiada vida independiente.
Los grandes síndromes geriátricos, también conocidos como los 4 gigantes de la Geriatría, incluyen: inmovilidad,
inestabilidad-caídas, incontinencia urinaria y deterioro cognitivo.
Inmovilidad: restricción, generalmente involuntaria, en
la capacidad de transferencia y/o desplazamiento de una
persona a causa de problemas físicos, funcionales o psicosociales.
Este síndrome es considerado como una vía
común, a través de la cual muchas enfermedades y trastornos
del adulto mayor producen gran discapacidad.
Incontinencia urinaria: pérdida involuntaria de orina.
Su prevalencia aumenta con la edad, afectando al 60%
de los ancianos hospitalizados y a casi el 50% de los ingresados
en instituciones geriátricas, a diferencia de los
que viven en la comunidad, los cuales se han reportado
cifras de prevalencia que oscilan entre el 10% y el 25%.
Inestabilidad y caída: precipitación repentina al suelo,
que se produce de forma involuntaria, y que puede
acompañarse o no, de pérdida de conciencia. Epidemiológicamente,
los accidentes son la sexta causa de mortalidad
en personas mayores de 75 años, y de éstos, las
caídas son la principal causa.
Deterioro cognitivo: pérdida o reducción, temporal o
permanente, de varias funciones mentales superiores,
en personas que las conservaban intactas previamente.
Es importante adaptar la valoración geriátrica a las condiciones de la población guatemalteca, mediante la valoración
geriatrica integral y el uso de tests o escalas de acuerdo con las características específicas de cada uno de
nuestros adultos mayores.
Tema Expuesto por: Dra. Ana Gabriela Mont Tobar de López
Bibliografía:
ELSEVIER España (2015) Tratado de medicina geriatrica, fundamentos de la atención sanitaria del adulto mayor.
Sociedad Española de geriatría y gerontología, Copyright © 2011 manual de residencia geriatrica.

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RETINOPATIA DEL PREMATURO
y otras enfermedades oftalmológicas en él bebe
La visión y su desarrollo es muy
importante y es importante el
examen oftalmológico completo
desde muy temprana edad.
Esto es porque el momento de
máximo desarrollo de la corteza
visual (Región Del cerebro encargada
de la Visión) ocurre en
los tres primeros meses de vida.
El ideal es realizar un examen
oftalmológico completo en todos
los bebes ya que solo de esa
forma podrán detectarse enfermedades
que pueden corregirse
en los primeros tres meses de
vida. Tal es el caso de la catarata
pediátrica y algunas formas
de glaucoma congénito. En dichas
patologías podemos hacer
mucho si se detectan a tiempo,
idealmente el examen oftalmológico
debe de formar parte del
examen completo en un bebe.(1)
Con respecto a la Retinopatía del
Prematuro, esta es una enfermedad
que ocurre exclusivamente
en los bebes prematuros que han
estado ingresados en unidades
de cuidados intensivos. Esta
enfermedad fue descrita por
primera vez por el oftalmólogo
estadounidense Terry quien
observo en los años 40 del siglo
20 que niños prematuros sobrevivientes
del intensivo quedaban
ciegos. Las causas y explicaciones
en aquel entonces dadas por
Terry no se consideran acertadas
el día de hoy; pero la descripción
de la enfermedad fue un gran
avance en el tratamiento de los
prematuros. (1,2)
La importancia de esta patología
radica en que en los pacientes
en los cuales se detecta esta enfermedad,
se pueden tratar con
mucho éxito. Pero aquellos pacientes
que no recibieron tratamiento
y la enfermedad avanzó
pueden quedar ciegos o con un
alto grado de disfunción visual.
Otra de las importancias es que
no existen signos externos de
la enfermedad. Así pues ni los
padres, ni los médicos pediatras
podrán darse cuenta que el niño
la padece hasta que crezca y se
den cuenta que el niño posee déficit
visuales severos. La única
forma de encontrar la enfermedad
es con el examen oftalmológico
a tiempo. (1,3)
Otra de las importancias de la
enfermedad es que es una enfermedad
que se asocia al desarrollo
social de forma directamente
proporcional. Es decir entre más
desarrollo en un área y mayor
sobrevida de los bebes que estuvieron
en el intensivo, mayor
probabilidad de desarrollo de la
enfermedad. Desde los años 90
del siglo 20 La epidemióloga británica
C. Gilbert identificó esta
relación. Así se demostró que en
los países en vías de desarrollo
entre más desarrollo del sistema
de salud, existía mayor número
de ciegos por esta enfermedad.
En aquellos países principalmente
de África (Kenia, Uganda)
con muy poco desarrollo del
sistema de salud la patología no
existía ya que todos los bebes
morían. (2,3)
A pesar de los problemas institucionales
que puedan existir
en la red de salud en Guatemala
los servicios de salud en el área
privada y pública han mejorado,
principalmente en el área privada
lo cual aumenta el riesgo del
aparecimiento de esta enfermedad.
Pero no existe conocimiento
por parte del público en general
de dicha enfermedad.
El conocimiento que la Retinopatía
del Prematuro existe, que
su incidencia aumentara al aumentar
la calidad de los servicios
de salud es sumamente importante,
ya que la calidad de los
servicios de salud en Guatemala
ha aumentado. En la actualidad
es posible detectar esta enfermedad
y dar tratamiento para evitar
la ceguera de en el niño, de
forma oportuna. Existen varias
modalidades de tratamiento de
la retinopatía del prematuro.
Como el LASER o la colocación
de medicamentos dentro del ojo
(Avastin); aunque no existe un
consenso con respecto a que modalidad
es mejor. Es importante
recalcar que existe forma de dar
tratamiento a tiempo. (1,2)
El impacto socioeconómico negativo
de la ceguera del bebe por
cualquier causa es mayor que la
ceguera del adulto mayor, ya que
él bebe será ciego el resto de su
vida y en el caso de Guatemala
no existen muchas oportunidades
para los no vidente; así pues
la familia quedara con la carga
económica del paciente, quien
en Guatemala en este momento
no podrá tampoco garantizar
conseguir una remuneración
económica considerable; y posiblemente
deberá de ser mantenido
el resto de su vida. Sin embargo
muchas de las patologías del
bebe pueden ser tratables detectadas
a tiempo. (3)
1. James D. Reynolds. Retinopaty of Prematurity. Harley Pediatric Ophthalmology 2005
2. Gilbert C, Rahi J, Eckstein M, Et a. Retinopath of prematurity in middle-income countries. Lancent 1997; 350: 12-14
3. J Clinical epidem. Jacobson y Feinstein “Una década de errores”. La culpa del oxigeno. 1992.
4. Shui H Lee. Pediatric Ophthalmology. Jaypee Brotherrs Medical Publishers 2009.

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DERMATOLOGÍA

ENFERMEDAD RENAL
DE CAUSAS
NO TRADICIONALES
UN TEMA ALARMANTE
PARA LA POBLACION GUATEMALTECA
Por Dr. Vinicio Montúfar
Medicina interna- Nefrología de adultos
2219-9634 4471-4120
10 calle, 7ma avenida Zona 9
Edificio Zona Médica, Clínica 314
viniciomontufar@gmail.com
En Guatemala al igual que en nuestros hermanos países de Mesoamérica, ha
surgido en las últimas décadas un importante aumento en casos de Enfermedad
Renal de Causas No Tradicionales, que se define como el deterioro
irreversible de la función de los riñones que no se asocia a las causas comunes
como lo son Diabetes Mellitus de larga evolución, Hipertensión Arterial o
glomerulopatías en general.
El perfil del paciente con enfermedad renal de causas no
tradicionales es del paciente joven (20 a 50 años), sin
antecedentes médicos, agricultor, procedente de la costa
sur, con desarrollo inicialmente asintomático de enfermedad
renal, seguido por progresión a requerir tratamiento
sustitutivo renal como Diálisis Peritoneal o Hemodiálisis de
urgencia.
Originalmente se relaciono a hombres jóvenes, cortadores
de caña de azúcar de nuestras comunidades de la costa
sur, sin embargo hoy por hoy se ha documentado compromiso
de la función renal en mujeres y niños, lo que orienta
a que esta entidad obedece a una exposición ambiental.
Los síntomas de esta afección suelen presentarse en
estadíos avanzados de la enfermedad e incluyen hipertensión
arterial, anemia, nausea y vómitos, edema de miembros
inferiores por retención de agua, disminución del
volumen urinario así como dificultad o dolor para orinar de
origen no infeccioso, esto relacionado a excreción por las
vías urinarias de cristales de uratos amorfos. En estadíos
avanzados de la enfermedad se desarrolla el Síndrome
Urémico; el cual se refiere a la acumulación de toxinas que
no son adecuadamente excretadas por medio del riñón
enfermo; en esta etapa la sobrecarga de líquido puede
desarrollar Edema Agudo de Pulmón, ambos trastornos
que comprometerán la vida del paciente.
A pesar de los estudios realizados en nuestras comunidades
para determinar el origen de la Enfermedad
Renal de Causas no Tradicionales, no se ha determinado
el factor condicionante como tal, pero se han detectado
múltiples factores que la predisponen entre los cuales
cito: golpe de calor, extenuante esfuerzo
físico durante la jornada laboral, inadecuada o nula
hidratación, alto consumo de bebidas a base de fructosa,
la exposición a glifosfato, molécula procedente de
algunos agroquímicos y pesticidas, el consumo exagerado
de analgésicos nefrotóxicos, efectos de la
exposición al sílice, alimentos con acido aristolóquico
y bajo peso al nacer entre otros. Principalmente se ha
determinado en el paciente niveles altos de acido úrico
con lesión directa del parénquima renal.
Cobra relevancia la teoría referente a los efectos negativos
del cambio climático sobre la salud renal, lo que
explicaría porque las áreas calurosas se ven mayormente
afectadas.
A la fecha, se ha determinado que esta afección ya no es
propia de nuestras comunidades de Mesoamérica sino
se desarrolla en otras partes del mundo, Es necesario
involucrar a todo el personal en salud de atención
primaria para una oportuna captación de los casos de
Enfermedad Renal de Causas No Tradicionales para
intervenir de forma temprana y mejorar el pronóstico
del paciente; Igual de importante es dar a conocer esta
enfermedad a nuestras comunidades y orientar en
como buscar atención en salud en caso se sospeche.
Debido a nuestra epidemiologia inversa en relación a
países industrializados, nos enfrentamos a la necesidad
de resolver los factores predisponentes conocidos y
determinar la etiología de esta enfermedad; de lo
contrario en un futuro lo que hoy se conoce como
Causas no Tradicionales representará las nuevas Causas
Tradicionales de Enfermedad Renal.

DIRECTORIO
PROMOVIENDO BIENESTAR PARA SU VIDA
ALERGOLOGÍA
Dr. Michel Urbain
Especialista en Alergias y Asma
Tel. 2366-1101
10a. Calle 2-45 Zona 14, Clínicas Médicas de las
Américas, Clínica 603, Guatemala.
CARDIOLOGÍA
Dr. Iván Velásquez Monge
Cardiología y Trasplantes de Células Madres
Tel. 2338-0205
6ta. Av. 0-60 C.C. Zona 4, Torre 1, nivel 5,
Of. 514. Guatemala
Dra. Verónica Paniagua
Medicina Interna - Cardiología - Ecocardiograma
Tel. 5414-6209
6ta. Av. 9-18, Zona 10. Edif. Sixtino ll, Of. 902. Ala 1
9°. Nivel, Guatemala
Dr. Héctor Laparra Cifuentes
Cardiólogo - Intervencionista
Tel. 7765-2740
Centro Hospitalario La Paz, 4ta. Calle, 23-61,
Zona 3. Quetzaltenango. Clínica 509
CIRUGÍA GENERAL
Dr. Fernando Morales
Médico y Cirujano
Tel. 5502-3530
13 Av. 35-45 zona 12 Villa Sol Guatemala
Dr. William Orr.
Cirujano General
Tel. 2474-1490
19 Av. 2-78 Zona 11, Col. El Mirador
Edif. Distrito Miraflores, Of. 910, Guatemala
CIRUGÍA PLÁSTICA Y RECONSTRUCTIVA
Dr. José Fernando Silva
Cirugía Plástica y Reconstructiva
Tel. 2470-3300
6ta. Av. 9-18, Zona 10. Edif. Sixtino 2, Ala 2
Clínica 507, 5to. Nivel, Guatemala
Dr. Alejandro Reyna
Cirugía Plástica, Estética y Reconstructiva
Tel. 2508-7101 / 5809-9936
9a. Calle, 3-22 Zona 10, Guatemala
DERMATOLOGÍA
DERMATOLOGÍA
ENDOCRINOLOGÍA
Dra. Flor de María Ranchos
Medicina Interna - Endocrinología
Tel. 2333-5251
10a. Calle, 2-45 Zona 14, clínica médicas de las
Américas, 11 nivel Of. 1102, Guatemala
ENDOCRINOLOGÍA PEDIÁTRICA
FISIOTERAPIA
FLEBOLOGÍA
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GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA
Dr. José Fredy Chuy
Ginecólogo y Obstetra
Tel. 4245-9515
3ra. Av. “A” 1-78, zona 1, Escuintla
Dra. Imelda Miranda
Subespecialista en Urología Ginecológica y
Cirugía Pélvica Reconstructiva
Tel. 57171086
Centro Hospitalario La Paz, 4ta. Calle, 23-61
Zona 3, Quetgo. 5to. Nivel. Clinica 503
Dr. Julio Manuel Fuentes
Ginecólogo y Obstetra
Tel. 7932-9797
13 Av. 6-51 Zona 3, Hospital La Democracia.
Quetzaltenango.
33
Dra. Marissabel Sandoval
Ginecóloga y Obstetra
Medicina Crítica en Obstetricia
Tel. 5000-6566
10a. Calle, 2-22 zona 14. Anexo a Centro Hospitalario
La Paz. 6to. Nivel, clínica 613, Guatemala
HOSPITALES
3ra. Av. “A” 3-33
Zona 1. Escuintla
Tel. 7888-1372 /
7889-6708
Tel. 7888-0187 / 7888-0182
3ra. Av. “A” 2-68 Zona 1, Escuintla.
GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

LABORATORIO
MEDICINA ESTÉTICA
MEDICINA GENERAL
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NEFROLOGÍA
MÉDICO Y CIRUJANO
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MEDICINA INTERNA
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10a. Calle, 2-45 Zona 14, Clínicas Médicas de
las Américas. Of. 1206 Nivel 12. Guatemala.
NEUROCIRUJANO
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Neurocirujano
Cel. 4008-6647
10a. calle, 6-51 zona 9, Edif. zona médica,
clínica 323 Guatemala
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Cirujano General y Neurocirujano
Cel. 4863-0802
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3er. Nivel Of. 302. Quetzaltenango
NUTRICIONISTA
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ODONTÓLOGA
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OFTALMOLOGÍA
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OFTALMÓLOGO
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Colonia Roosevelt Zona 11, Guatemala
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Area jardín, Guatemala.
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las Américas. Of. 1105 Nivel 11. Guatemala.
ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA
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-Carretera a El Salvador Km. 19.5 Interior Punto Médico. 2do. Nivel.
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Otorrinolaringólogo
Tel. 2367-1052
Clínicas médicas de las Américas, 10a. Calle, 2-45
Zona 14, nivel 12, clínica 1205, Guatemala.
PEDIATRÍA
PROCTOLOGÍA
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PSIQUIATRÍA
UROLOGÍA

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