farmacoterapia sueño

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104 P. Narang et al.Tabla 6.1Pautas para el tratamiento del insomnioPrimera intervenciónSecundariorecomendacionesComentariosColegio Americano de Médicos [20]Los pacientes adultos con insomniocrónico deben recibir TCC-I comotratamiento inicial(recomendación probatoria fuerte)Aplicar un enfoque de toma dedecisiones compartida, incluida ladiscusión de beneficios, daños ycostos, para decidir si se prescribefarmacoterapia para adultos coninsomnio crónico, cuando la TCC-I notuvo éxito. (débilrecomendación)Prescripción:Doxepina, no BZRA, suvorexantAncianos:Doxepina, no BZRA, ramelteonSegún los informes, la TCC-I proporciona unmejor valor que la farmacológicaintervencionesLa evidencia no fue suficiente para determinar laeficacia y la seguridad comparativas del manejode medicamentos. No se abordaron los datossuficientes sobre la melatonina. Lasbenzodiazepinas ya que las investigaciones raravez se cumplieron.Criterios de inclusión de la guía (evidenciainsuficiente) La evidencia no fue suficiente paraevaluar los riesgos o beneficios de la prescripciónde medicamentos a largo plazo para personascon insomnio crónicoSoy. Academia de Medicina del Sueño [21]TCC-I: un tratamiento estándar, conuna relación beneficio-riesgofavorableMantenimiento del sueño:Doxepina, suvorexantInicio del sueño:Ramelteon, triazolam, zaleplon Iniciodel sueño/mantenimiento del sueño:eszopiclona, temazepam, zolpidemNo recomendado:Difenhidramina, melatonina,trazodona, tiagabina, triptófano,valerianaPráctica clinicarecomendaciones no fueronposibles para algunosbenzodiazepinas debido a investigacionesinadecuadas para el análisis estadístico.Todas las recomendaciones se calificancomo débiles (basadas enevidencia; esto refleja un menorgrado de certeza del resultado yla adecuación, pero no unaindicación de ineficacia)Rara vez se recomiendan los barbitúricos debido a los estrechos índices terapéuticos, la tolerancia odependencia del fármaco, las semividas prolongadas y/o el riesgo de toxicidad mortal. Entre lasbenzodiazepinas, las que tienen vidas medias más cortas o menos metabolitos activos suelen ser lamejor opción. Las formulaciones genéricas suelen ser menos costosas. Hay otras clases de productosfarmacéuticos recetados para promover el sueño, incluidos los medicamentos controlados de la listaIV y las sustancias que no están dentro de las listas de control. Los agentes de venta libre pueden serapropiados para algunas personas, pero los perfiles de eficacia y/o efectos secundarios limitan suselección. La falta de respuesta a múltiples ajustes de dosis y/o ensayos de medicamentos provocauna reevaluación clínica (ver Tablas6.2y6.3para obtener una lista completa de las opcionespsicofarmacológicas). No se recomienda la polifarmacia con somníferos.EducaciónSe aconseja a los pacientes que no combinen alcohol, medicamentos u otras sustanciasdebido al riesgo de sedación y/o más efectos secundarios. Hable sobre cómo pueden comprometerla cognición y/o las habilidades motoras y sobre los complejos no deseados.
6 Farmacoterapia para el insomnio 105Cuadro 6.2eficacias relativasaClaseBenzodiazepinas(lista IV)bNo BZRA(lista IV)Tricíclicoantidepresivoreceptor de melatoninaagonistareceptor de orexinaantagonista (horarioIV)Nombre genericoReduce el sueñolatencia (min)Incrementos totalesdormir (min)Estazolam [22] – – –flurazepam [23] – –Quazepam [24,25] – –Temazepam [26] 37 99triazolam [27,28] 9 25eszopiclona [29] 15–24 23–67Zaleplón [30,31] 8–15 29ZolpidemLiberación inmediata(IR) [32]Zolpidem extendidoLiberar (ER) [33]Zolpidem (SL;Edluar) [34]Zolpidem oralRociar [35]Zolpidem (SL;intermezzo) [36,37]12–20 23–29despertar despuésinicio del sueño(min)––––5–37213–258–13 23–29 13–2518 23–29 13–255–12 23–29 13–255–12 23–29 13–25doxepina [38,39] 2–15 12–32 10–23Ramelteón [40–43] 9 1–13 4–5suvorexante [44,45] 0,3–22 10–50 5–28aLa heterogeneidad en el diseño de la investigación, las dosis de medicación, la población de pacientes, lametodología de evaluación, la falta de datos de polisomnografía, el sesgo de publicación y el número de estudiosdificultan la comparación entre agentes e investigaciones.bDatos objetivos no disponibles porque algunos estudios utilizaron escalas y cuestionarios subjetivosconductas de sueño, como sonambulismo o conducción dormida. Las deficiencias en la capacidad deconducción al día siguiente son particularmente peligrosas, especialmente con medicamentos de mayorduración. Las lesiones debidas a alteraciones de la marcha y las caídas son motivo de especial preocupaciónpara las personas mayores. Para los pacientes que toman alguna ayuda para dormir, indíqueles queinformen cambios anormales en el pensamiento o el comportamiento, especialmente depresión o ideaciónsuicida. Los hipnóticos se recomiendan solo cuando sea necesario, siguiendo las pautas de prescripción ydurante el período de tiempo más breve posible. El control adecuado de los patrones de uso de los pacienteses un problema a largo plazo.Tmax es el tiempo que tarda el fármaco en alcanzar la concentración máxima en plasma. Eltiempo de inicio y el inicio de la acción dependen de Tmax. El área bajo la curva (AUC) describe laconcentración total de fármaco a lo largo del tiempo. Es un parámetro importante en la evaluaciónde la biodisponibilidad de un fármaco a partir de su forma de dosificación, ya que representa la
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