Bulimian tunnistaminen ja somaattiset komplikaatiot - Terveyskirjasto

Katsaus
Bulimian tunnistaminen ja
somaattiset komplikaatiot
Anna Keski-Rahkonen ja Aila Rissanen
Bulimian eli ahmimishäiriön tunnistaminen on haaste käytännön lääkärille, koska oireilu
pyritään usein salaamaan. Bulimian diagnostiikassa on hyödyllistä kiinnittää huomiota
yleisimpiin bulimiaan liittyviin somaattisiin komplikaatioihin, mm. ruoansulatuskanavan
oireisiin, kuukautishäiriöihin, hammaseroosioon, luiden haurastumiseen ja EKG-muutoksiin,
sekä bulimian yhteydessä esiintyviin muihin mielenterveysongelmiin. Kirjoittajien
oman selvityksen mukaan osalla suomalaisia bulimiapotilaita esiintyy lieviä elektrolyyttihäiriöitä,
maksa-arvojen muutoksia sekä lievää trombosytoosia. Mikään laboratoriotutkimus
ei kuitenkaan spesifisesti tunnista bulimiaa.
Bulimian eli ahmimishäiriön esiintyvyys
nuorten naisten keskuudessa on monien
tutkimusten mukaan noin 1 %. Keskeisin
riski-ikä on 14–25 vuotta. Epätyypillistä tai osittaista
ahmimishäiriötä sairastanee jopa 10–
15 % naisista. Miehillä bulimia on varsin harvinainen
(van Hoeken ym. 1998). Suomessa bulimian
esiintyvyyttä on tutkittu ainoastaan 14–
16-vuotiailla nuorilla, ja tässä joukossa bulimiaa
todettiin 1.8 %:lla tytöistä ja 0.3 %:lla pojista
(Kaltiala-Heino ym. 1999).
Bulimia lienee merkittävästi alidiagnosoitu,
koska se koetaan itse aiheutetuksi ja häpeälliseksi
sairaudeksi ja koska siihen liittyy vahva
taipumus parantua itsestään. Suomessa kliinisessä
käytössä oleva ICD-10-järjestelmä (Psykiatrian
luokituskäsikirja 1998) sisältää diagnoosit
ahmimishäiriö ja epätyypillinen ahmimishäiriö.
Näiden diagnostiset kriteerit on esitelty
taulukossa 1. Merkittävä osa erikoissairaanhoidossa
hoidettavista bulimiapotilaista ei täytä ahmimishäiriön
kriteerejä oireilun taajuuden suhteen,
vaikka he ajatuksiltaan ja asenteiltaan ovat
selvästi »aitoja» buliimikkoja. Bulimian hoitoa
on kuvattu tarkemmin toisaalla (Suokas ja
Rissanen 1999, Practice Guideline for the Treatment
of Patients With Eating Disorders 2000).
Taulukko 1. Ahmimishäiriön diagnostiset kriteerit ICD-10:n
mukaan (Psykiatrian luokituskäsikirja 1998).
Ahmimishäiriö (F50.2)
A. Toistuvia ylensyömisjaksoja, jolloin potilas nauttii suuria
ruokamääriä lyhyessä ajassa, vähintään kahdesti viikossa
ainakin kolmen kuukauden ajan.
B. Syöminen hallitsee ajattelua pakonomaisesti.
C. Syömisen lihottavien vaikutusten vastustaminen jollakin tai
joillakin seuraavista tavoista: itse aikaan saatu oksentelu,
ulostuslääkkeiden väärinkäyttö, ajoittainen syömättömyys,
ruokahalua hillitsevien lääkkeiden, kilpirauhaslääkkeiden
tai nesteenpoistolääkkeiden väärinkäyttö. Ahmimishäiriöstä
kärsivä diabetespotilas saattaa jättää insuliinin ottamatta.
D. Potilas ajattelee olevansa liian lihava ja pelkää lihomista.
Tämä johtaa usein alipainoisuuteen.
Epätyypillinen ahmimishäiriö (F50.3)
Häiriötä, jotka vastaavat joiltakin piirteiltään ahmimishäiriötä,
mutta joiden kliininen kokonaiskuva ei täytä tämän diagnoosin
kriteerejä. Yleisimmin kyseessä on normaalipainoinen
tai jopa ylipainoinen henkilö, jolla on tyypillisiä ylensyömisen
jaksoja, joita seuraa oksentelu tai ulostuslääkkeitten käyttö.
On myös tavallista, että osa oireista esiintyy depressiivisten
oireitten yhteydessä.
Bulimiapotilaan elämä on noidankehä, joka
muodostuu painon tarkkailusta ja ahminnasta.
Ahmintaruoat ovat usein epäterveelliseksi koettuja.
Ahmintaan liittyy häpeää, salailua tai itseinhoa.
Ahmittuaan potilas yrittää normaalistaa
Duodecim 2000; 116: 1207–13
1207

tilanteen kiristämällä ruokavaliotaan tai turvautumalla
erilaisiin kompensaatiokeinoihin, joista
tavallisimmat on lueteltu taulukossa 1. On erityisen
tärkeää huomata, että kaikki bulimiapotilaat
eivät oksentele; ahmintoja voi yrittää
korvata myös paastoamalla ja liikkumalla runsaasti.
Psykiatrisessa DSM-IV-tautiluokituksessa
(Diagnostic and statistic manual of mental
disorders 1994) bulimia jaetaankin vatsantyhjennystyyppiin
(purging) ja paasto-liikuntapainotteiseen
tyyppiin (non-purging). Muuna kompensaationa
potilaat voivat käyttää epäasianmukaisesti
lääkkeitä (mm. laksatiivit, diureetit, orlistaatti,
kilpirauhashormoni, oksetussiirappi),
laihdutusvalmisteita ja luontaistuotteita. Eräät
potilaat turvautuvat laihtuakseen ruoan pureskeluun
ja pois sylkemiseen, märehtimiseen, liialliseen
saunomiseen tai pitkitettyyn imetykseen.
Toisinaan bulimiapotilaat turvautuvat plastiikkakirurgisiin
leikkauksiin saavuttaakseen vartaloihanteensa.
Myös osa anoreksiapotilaista ahmii
ja oksentaa.
Lihavan ahmimishäiriö (binge eating disorder,
BED) poikkeaa bulimiasta siten, että ahmintoja
ei kompensoida. Tämä johtaa ylipainoisuuteen
ja yleensä metabolisen oireyhtymän tyyppisiin
liitännäissairauksiin.
Hyvä anamneesi johtaa oikeille jäljille
Bulimiapotilaat ovat aluksi yleensä fyysisesti terveitä,
mutta käytetyt laihdutus- ja tyhjennyskeinot
voivat vähitellen aiheuttaa somaattisia ongelmia.
Bulimian diagnosointi on haasteellista:
jopa puolet syömishäiriötapauksista jää tunnistamatta
perusterveydenhuollossa (Whitehouse
ym. 1992). Monet bulimiapotilaat hakeutuvat
lääkärille epämääräisten vatsavaivojen, gynekologisten
vaivojen tai psyykkisten ongelmien
vuoksi (Ogg ym. 1997) mutta jättävät syömishäiriön
mainitsematta. Häpeä oireesta ja pelko
vähättelevästä tai tuomitsevasta suhtautumisesta
aiheuttaa salailua. Usean vuoden diagnostinen
viive on tavallinen. Paras tapa diagnosoida
bulimia onkin saada potilas itse kertomaan oireestaan.
Aloittamalla laihduttamista, ruokatottumuksia,
viime päivien ruokavaliota ja painon
vaihteluita koskevilla kysymyksillä voi hienovaraisesti
päästä lähestymään tätä arkaa aihetta.
Taulukossa 2 on esitetty ehdotus tällaisiksi kysymyksiksi.
Ne on erityisen tärkeä esittää, kun
potilas valittaa epämääräisiltä kuulostavia vaivoja.
Lääkärin ymmärtävä, empaattinen ja tuomitsematon
suhtautuminen potilaan oireeseen
on ensiarvoisen tärkeää ja luo pohjan onnistuneelle
hoidolle. Hyvä anamneesi auttaa myös
välttämään kalliita ja tarpeettomia lisätutkimuksia.
Ruoansulatuskanavan ongelmia
Bulimiapotilaat valittavat usein ummetusta, toiminnallisia
vatsaoireita, turvotusta ja kipua aterioiden
tai ahmintojen jälkeen. Bulimiapotilailla
on kuvattu mahan hidastunutta tyhjenemistä.
Stimuloivien laksatiivien jatkuva käyttö voi johtaa
suolen hermotuksen degeneraatioon ja krooniseen
ummetukseen, joka puolestaan ylläpitää
riippuvuutta ulostuslääkkeistä. Vetinen ulostus
voi ärsyttää suolta ja aiheuttaa verenvuotoja peräsuolesta
(Carney ja Andersen 1996). Oksenteluun
saattaa liittyä refluksisairautta, esofagiittia,
ruokatorven limakalvomuutoksia ja verenvuotoa,
jopa ruokatorven puhkeamista. Myös
maha- ja pohjukaissuolihaavoja sekä mahalaukun
laajenemista ja puhkeamista on kuvattu.
Oksentelijan sylkirauhaset voivat suurentua
»hamsterimaisesti», ja turvotusta sattaa esiintyä
muuallakin. Oksenteluun voi liittyä myös kasvojen
punoitusta, kirjavuutta tai petekioita.
Ulostuslääkkeiden väärinkäyttäjillä esiintyy
usein runsaasti pigmenttiläikkiä iholla: kasvojen
alueella nämä voivat olla hyvinkin silmiinpistäviä.
Oksentelun yhteydessä tavataan myös
iholeesioita yökkäyksen laukaisuun käytetyn
sormen selkäpuolella. Moni potilas kuitenkin
oppii oksentamaan spontaanisti.
Bulimiapotilaitten on usein vaikea tuntea normaalia
kylläisyyttä ruokailun lopussa. Heillä on
todettu aterian jälkeen pienempiä kolekystokiniinipitoisuuksia
veressä ja vähäisempää kylläisyyden
tunnetta kuin terveillä verrokeilla (Geracioti
ja Liddle 1988). Masennuslääkitys korjaa
tilannetta. Kolekystokiniini välittää hypotalamuksessa
kylläisyyden tunnetta.
1208
A. Keski-Rahkonen ja A. Rissanen

Taulukko 2. Syömishäiriöitä seulovia kysymyksiä (Morgan ym.
1999).
Yritätkö oksentaa, jos tunnet olevasi epämiellyttävän kylläinen
Huolestuttaako sinua ajatus, ettet enää pysty hallitsemaan
syömisesi määrää
Oletko laihtunut yli viisi kiloa viimeisten kolmen kuukauden
aikana
Uskotko olevasi liian lihava, vaikka olisit muitten mielestä liian
laiha
Hallitseeko ruoka mielestäsi elämääsi
Kaksi kyllä-vastausta viittaa mahdolliseen syömishäiriöön ja
lisäselvittelyn tarpeeseen.
Bulimia ja hampaat
Hapan oksennus vahingoittaa hammaskiillettä.
Hammasvauriot ovat yleisiä pitempään bulimiaa
sairastaneilla. Aluksi hampaan pinta muuttuu
epätavallisen sileäksi luonnollisten uurteiden
tasoittuessa. Hammaspaikat saattavat
muuttua ulkoneviksi ja säröillä. Vähitellen dentiini
alkaa kuultaa kiilteen läpi, hampaat kellastuvat.
Äärimmillään hammas voi mennä kuolioon.
Tyypillistä edenneille hammasmuutoksille
on etuhampaiden lyheneminen ja terävöityminen,
joka saattaa muuttaa purentaa. Vihlonta ja
lämpöarkuus on tavallista. (McComb 1993, Rytömaa
ym. 1996).
Gynekologisia ongelmia
Jopa 95 % normaalipainoisista bulimiapotilaista
kärsii kuukautishäiriöistä. Amenorreaa esiintyy
noin 20 %:lla. Se on yleensä lievempi ja ohimenevämpi
kuin anoreksiapotilailla (Copeland
ym. 1995). Hormonaalisen ehkäisyn käyttö voi
peittää amenorrean tai vuotohäiriöt. Syömishäiriön
mahdollisuus on syytä huomioida lapsettomuus-
ja vuotohäiriöpotilailla. Munasarjojen
monirakkulataudista kärsivillä esiintyy enemmän
poikkeavaa syömistä ja bulimiaa kuin verrokeilla
(McCluskey ym. 1991).
Kuukautishäiriöitten esiintyminen on liitetty
siihen, että bulimiapotilaat pyrkivät ylläpitämään
biologista normaalipainoaan pienempää
painoa, joka silti voi olla normaalialueella
(Weltzin ym. 1994). Bulimiapotilailla on kuvattu
pienentyneitä luteinisoivan hormonin (LH)
pitoisuuksia ja harventuneita LH-pulsseja sekä
niukasta gonadotropiinierityksestä johtuvaa follikkelin
kypsymisen estymistä (Pirke ym. 1988).
Osalla potilaista LH-eritys ja ovulaatio on normaalia
(Treasure 1988). Ilmeisesti lyhytkestoinen
ja lievä laihdutus ei suppressoi LH-eritystä
yhtä voimakkaasti kuin anoreksia ja tiukka
paasto; painon säännöstely kuitenkin saattaa aiheuttaa
anovulatorisia kiertoja (Pirke ym.
1985). Syömishäiriöitten yhteydessä esiintyviä
kuukautishäiriöitä ja hedelmättömyyttä on hiljattain
käsitelty laajemmin kotimaisessa katsauksessa
(Arojoki ja Anttila 2000).
Osteoporoosi
Osteoporoosin esiintyvyydestä bulimiapotilailla
ei ole tietoa. Ensimmäisissä potilasmäärältään
pienissä tutkimuksissa ei luuntiheydessä havaittu
merkitseviä eroja bulimiapotilaitten ja terveiden
verrokkien välillä (Newman ym. 1989).
Myöhemmin on bulimiapotilailla havaittu pienempiä
luuntiheysarvoja kuin terveillä (Newton
ym. 1993, Andersen ym. 1995). Goebelin ym.
(1999) aineistossa potilailla, joilla bulimiaa edelsi
anoreksia tai jotka olivat edelleen alipainoisia,
oli yleensä pienemmät luuntiheysarvot kuin
muilla. Eniten liikkuvilla ja pisimpään ilman
kuukautisia olleilla on todettu pienin luumassa
(Andersen ym. 1995). Bulimiapotilailla on kuvattu
hyperkortisolismia ja kortisolin erityksen
poikkeavuuksia, joita on pidetty eräänä osteoporoosille
altistavana tekijänä (Newton ym.
1993).
Verenkiertoelimistön ongelmia
Bulimiapotilaitten EKG on yleensä normaali.
Runsaasti laihduttaneet, alipainoiset tai paljon
oksentelevat voivat kärsiä bradykardiasta, ja
elektrolyyttitasapainon häiriöistä kärsivillä saattaa
esiintyä hypokalemian yhteydessä U-aaltoa,
madaltuneita T-aaltoja, T-inversiota ja ST-segmentin
laskua. Rytmihäiriöt ja jopa asystole
ovat mahdollisia. Erityisesti hypokalemia aiheuttaa
bulimiapotilaitten kuolemia. QT-ajan
pitenemistä esiintyy joskus. Kuivumiseen voi liit-
Bulimian tunnistaminen ja somaattiset komplikaatiot
1209

tyä hypotensiota. Lisäksi bulimiapotilailla tavataan
mitraaliläpän prolapsia, mutta löydös on
muutenkin väestössä yleinen ja yleensä kliinisesti
merkityksetön (Carney ja Andersen 1996).
Suomessa harvinainen oksetussiirapin väärinkäyttö
voi aiheuttaa vaikeita sydänoireita ja
yleistynyttä lihasheikkoutta.
Bulimia ja mielenterveysongelmat
Vakava masennustila on bulimiapotilaan tavallisin
psyykkinen ongelma: sen elinaikainen esiintyvyys
on eri tutkimusten mukaan 38–63 % eli
ainakin kolminkertainen normaaliväestöön nähden
(Herzog ym. 1996). Ahdistuneisuus, paniikkihäiriö,
pakko-oireet ja sosiaalisten tilanteiden
pelko ovat myös tavallisia, samoin persoonallisuushäiriöt,
joista epävakaa persoonallisuus on
yleisin diagnoosi (Herzog ym. 1996). Multiimpulsiivisuus
– mm. näpistely, itsetuhoisuus,
seksuaalinen hillittömyys ja päihteiden väärinkäyttö
– liittyy usein vaikeahoitoiseen bulimiaan.
Päihteiden väärinkäyttöä arvioidaan
esiintyvän jopa puolella bulimiapotilaista. Kanadalaistutkimuksessa
todettiin alkoholiriippuvuus
kolmanneksella bulimiapotilaista ja liki
puolella buliimikkojen vanhemmista (Garfinkel
ym. 1995). Perheessä esiintyvää alkoholismia
onkin pidetty eräänä bulimian riskitekijänä. Bulimiapotilaat
ovat usein kokeneet seksuaalista
hyväksikäyttöä.
Poikkeavat laboratoriolöydökset
Yhdysvaltalaisen tutkimuksen (Mitchell ym.
1983) mukaan liki 50 % bulimiapotilaista
kärsi neste- ja elektrolyyttitasapainon häiriöistä
oksentelun tai laksatiivien ja diureettien
väärinkäytön vuoksi: hyponatremia todettiin
5 %:lla, hypokalemia 14 %:lla ja hypokloremia
24 %:lla. Metabolisesta alkaloosista kärsi aineistossa
27 % ja asidoosista 8 %. Elektrolyyttitasapainon
häiriön vakavuus ei välttämättä
korreloinut bulimiaoireilun vakavuuteen. Elimistön
kokonaiskaliumvarastot voivat olla vajaat,
vaikka seerumin kaliumpitoisuus olisikin
normaali.
Suurentuneet seerumin amylaasiarvot ovat tavallisia
bulimiapotilailla. Ne johtuvat lähes
poikkeuksetta amylaasin sylki-isoentsyymin
määrän lisääntymisestä. Ilmiö on yhdistetty oksenteluun;
pankreatiitissa haiman isoamylaasin
osuus suurenee (Carney ja Andersen 1996). Bulimiapotilailla
havaitaan joskus suurentuneita
seerumin kreatiinikinaasiarvoja kuten anorektikoillakin.
Ilmiö saattaa olla yhteydessä syömishäiriöön
liittyvään pakkoliikuntaan, mutta sen
syytä ei tunneta varmasti. Kuivuminen on melko
yleinen ongelma, ja hematokriitti voi olla
suurentunut. Bulimiapotilailla on kuvattu myös
hypomagnesemiaa, hypokalsemiaa ja hypofosfatemiaa;
seerumin urea-arvo on toisinaan lievästi
suurentunut, kreatiniinipitoisuus on yleensä
normaali (de Zwaan ja Mitchell 1993).
Oma tutkimus
Aineisto ja menetelmät. Retrospektiiviseen tutkimukseen
valittiin HYKS:n psykiatrian poliklinikkaan
vuoden pituiseen hoitotutkimukseen
vuosina 1991–92 lähetetyt peräkkäiset DSM-III-
R:n kriteerit täyttävät yli 15-vuotiaat bulimiapotilaat
(n = 43). Potilaiden ikä oli keskimäärin
24.9 v (vaihteluväli 16–55 v). Alkuperäisaineistosta
karsittiin pois kaksi potilasta BED:n ja
yksi somaattisen sairauden (LED) vuoksi. Potilaista
21 sai kaksoissokkoasetelmassa kahdeksan
viikon ajan fluoksetiinia 60 mg x 1 ja 22
lumelääkitystä. Potilaat osallistuivat bulimian
kognitiivis-behavioraaliseen hoito-ohjelmaan.
Neljä potilasta keskeytti tutkimuksen.
Tutkimuksessa tarkasteltiin hoidon alussa
saatuja laboratoriotuloksia (taulukko 3). Ensimmäisellä
laboratoriokäynnillä määritetyistä arvoista
valittiin tarkasteltaviksi hemoglobiinipitoisuus,
hematokriitti, valkosolumäärä, punasolujen
keskitilavuus, seerumin natrium-, kalium-,
kloridi- ja kreatiniinipitoisuus, ASAT,
ALAT ja trombosyyttiarvot, koska niiden katsottiin
edustavan helposti kaikkialla saatavia perustutkimuksia.
Tulokset. Tässä aineistossa bulimiaan ei liittynyt
anemisoitumista. Neljällä potilaalla valkosolumäärä
oli 2.5–3.9 x 10 9 /l (viitealue 4.0–
10.0 x 10 9 /l). Elektrolyytit olivat valtaosalla hoi-
1210
A. Keski-Rahkonen ja A. Rissanen

Taulukko 3. Bulimiapotilaiden laboratoriolöydökset (n = 43).
Keskiarvo Keskihajonta Vaihteluväli Viitealue
Painoindeksi, kg/m 2 22.2 3.4 16.7–31.0 19–25
Hemoglobiini, g/l 133 8.1 116–152 125–160
Hematokriitti, % 40 2.6 34–45 37–47
Punasolujen keskitilavuus, fl 88 4.9 79–99 80–96
Valkosolumäärä, x 10 9 /l 5.4 1.7 2.5–11.4 4–10
Seerumin natrium, mmol/l 142 2.3 138–147 137–149
Seerumin kalium, mmol/l 4.0 0.4 3.0–4.7 3.7–5.3
Seerumin kloridi, mmol/l 104 3.3 93–108 99–111
Seerumin kreatiniini 1 , µmol/l 86 10.2 69–112 < 115
ASAT, U/l 27 8.6 13–45 10–35
ASAT, U/l 16 6.7 8–33 10–35
Trombosyyttimäärä, x 10 9 /l 271 53.7 161–370 140–320
1
Määritetty 40 potilaalta.
toon tulevista normaalit, mutta neljällä potilaalla
seerumin kaliumpitoisuus oli pienempi kuin
3.7 mmol/l. Natriumarvot olivat kaikilla aineiston
potilailla viitealueella ja kloridiarvot yhtä
lukuun ottamatta kaikilla. ASAT-arvo oli yhdeksällä
potilaalla yli 35 U/l. ALAT- ja kreatiniiniarvo
olivat kaikilla normaalit. Aineiston potilaista
viisi ei oksentanut lainkaan. Laksatiiveja
ilmoitti käyttävänsä 13 potilasta. Diureettien
käyttöä ei esiintynyt. Lievästi suurentuneet
trombosyyttiarvot todettiin 16 potilaalla.
Pohdinta
Bulimiapotilaat ovat laboratoriotutkimusten perusteella
Suomessa varsin terveitä. Oman selvityksemme
potilailla esiintyi varsin vähän poikkeavia
laboratorioarvoja; valitettavasti seerumin
amylaasi- ja kreatiinikinaasiarvoja ei tutkittu.
Elektrolyyttien seuranta on selvityksemme mukaan
tarpeen etenkin oireilun ollessa runsasta,
koska elektrolyyttihäiriöihin liittyy merkittäviä
riskejä. Potilaittemme elektrolyyttihäiriöt olivat
kuitenkin lieviä. Kirjallisuudesta ei löydy aiempia
mainintoja bulimiapotilaitten lievästä trombosytoosista,
joka kuitenkin oli aineistossamme
melko yleinen löydös. Potilailla havaittu trombosytoosi
oli hyvin lievä ja siksi käytännössä
merkityksetön.
Lopuksi
Mikään yksittäinen laboratoriotutkimus ei toistaiseksi
tunnista spesifisesti bulimiaa. Monet ahmimishäiriötä
sairastavat hakeutuvat kuitenkin
lääkäriin erilaisten ruumillisten vaivojen vuoksi.
Siksi erityisesti nuorten naisten kuukautishäiriöihin
ja laihduttamiseen liittyviin seikkoihin
on kiinnitettävä huomiota ja tehtävä herkästi
tarkentavia kysymyksiä mahdollisen syömishäiriön
toteamiseksi.
Kirjallisuutta
Andersen AE, Woodward PJ, LaFrance N. Bone mineral density of eating
disorder subgroups. Int J Eat Disord 1995;18:335–42.
Arojoki M, Anttila L. Syömishäiriöt, laihuus ja hedelmättömyys. Duodecim
2000;116:259–64.
Carney CP, Andersen AE. Eating disorders: guide to medical evaluation
and complications. Psych Clin North Am 1996;19:657–79.
Copeland PM, Sacks NR, Herzog DB. Longitudinal follow-up of amenorrhea
in eating disorders. Psychosom Med 1995;57:121–6.
de Zwaan M, Mitchell JE. Medical complications of anorexia nervosa and
bulimia nervosa. Kirjassa: Kaplan AS, Garfinkel PE, toim. Medical
issues and the eating disorders: the interface. New York: Brunner/Mazel
eating disorder monograph series, 1993, s. 60–100.
Diagnostic and statistic manual of mental disorders, 4. painos. Washington:
American Psychiatric Association, 1994.
Garfinkel PE, Lin E, Goering P, ym. Bulimia nervosa in a Canadian sample:
prevalence and a comparison of subgroups. Am J Psychiatry
1995;152:1052–8.
Geracioti TD, Liddle RA. Impaired cholecystokinin secretion in bulimia
nervosa. N Engl J Med 1988;319:683–8.
Goebel G, Schweiger U, Krüger R, Fichter MM. Predictors of bone mineral
density in patients with eating disorders. Int J Eat Disord 1999;
25:143–50.
Herzog DB, Nussbaum KM, Marmor AK. Comorbidity and outcome in
eating disorders. Psychiatr Clin North Am 1996;19:843–59.
Bulimian tunnistaminen ja somaattiset komplikaatiot
1211

Kaltiala-Heino R, Rissanen A, Rimpelä M, Rantanen P. Bulimia and
bulimic behavior in middle adolescence: more common than
thought Acta Psychiatr Scand 1999;100:33–9.
McCluskey S, Evans C, Lacey JH, Pearce JM, Jacobs H. Polycystic ovary
syndrome and bulimia. Fertil Steril 1991;55:287–91.
McComb RJ. Dental aspects of anorexia nervosa and bulimia nervosa.
Kirjassa: Kaplan AS, Garfinkel PE, toim. Medical issues and the
eating disorders: the interface. Brunner/Mazel eating disorder
monograph series. New York: 1993, s. 101–22.
Mitchell JE, Pyle RL, Eckert ED, Hatsukami D, Lentz R. Electrolyte and
other physiological abnormalities in patients with bulimia. Psychol
Med 1983;13:273–8.
Morgan JF, Reid F, Lacey JH. The SCOFF questionnaire: assessment of a
new screening tool for eating disorders. BMJ 1999;319: 1467–8.
Newman MM, Halmi K. Relationship of bone density to oestradiol and
cortisol in anorexia nervosa and bulimia. Psychiatry Res 1989;
29:105–12.
Newton JR, Freeman CP, Hannan WJ, Cowen S. Osteoporosis and normal
weight bulimia nervosa – which patients are at risk J Psychosom
Res 1993;37:239–47.
Ogg EC, Millar HR, Pusztai EE, Thom AS. General practice consultation
patterns preceding diagnosis of eating disorders. Int J Eat Disord
1997;22:89–93.
Pirke KM, Dogs M, Fichter MM, Tuschil RJ. Gonadotrophins, oestradiol,
and progesterone during the menstrual cycle in bulimia nervosa.
Clin Endocrinol 1988;29:265–70.
Pirke KM, Ulrich S, Lemmel W, Krieg JC, Berger M. The influence of
dieting on the menstrual cycle of healthy young women. J Clin
Endocrinol Metab 1985;601:174–9.
Practice Guideline for the Treatment of Patients With Eating Disorders
(Revision). Am J Psychiatry 2000;157 Suppl 1:1–39.
Psykiatrian luokituskäsikirja. Tautiluokitus ICD-10, psykiatriaan liittyvät
diagnoosit. Rauma: Stakes 1998.
Rytömaa I, Järvinen V, Kanerva R, Heinonen OP. Bulimiapotilaiden hammasmuutokset.
Duodecim 1996;112:693.
Suokas J, Rissanen A. Syömishäiriöt. Kirjassa: Lönnqvist J, Heikkinen M,
Henriksson M, Marttunen M, Partonen T, toim. Psykiatria. Jyväskylä:
Kustannus Oy Duodecim, 1999, s. 278–96.
Treasure JL. The ultrasonographic features in anorexia nervosa and
bulimia nervosa: a simplified method of monitoring hormonal
states during weight gain. J Psychosom Res 1988;32:623–34.
van Hoeken D, Lucas AR, Hoek HW. Epidemiology. Kirjassa: Hoek HW,
Treasure JL, Katzman MA, toim. Neurobiology in the treatment of
eating disorders. Chichester: Wiley, 1998, s. 97–126.
Weltzin TE, Cameron J, Berga S, Kaye WH. Prediction of reproductive
status in women with bulimia nervosa by past high weight. Am J
Psychiatry 1994;151:136–8.
Whitehouse AM, Cooper PJ, Vize CV, Hill C, Vogel L. Prevalence of
eating disorders in three Cambridge general practices: hidden
and conspicious morbidity. Br J Gen Pract 1992;42:57–60.
ANNA KESKI-RAHKONEN, LL, sairaalalääkäri
anna.keski-rahkonen@helsinki.fi
AILA RISSANEN, dosentti, erikoislääkäri
aila.rissanen@hus.fi
HYKS:n psykiatrian klinikka
PL 320, 00029 HYKS
Jätetty toimitukselle 8.11.1999
Hyväksytty julkaistavaksi 11.3.2000
1212

Mitä opin
1. Vastaanotollesi tulee 17-vuotias lukiota käyvä nuori nainen, jonka paino on terveydenhoitajan
mittaamana 72 kg ja pituus 164 cm. Hän kertoo olevansa vähän huolissaan painostaan, joka tuntuu
nousevan muutaman kilon aina ennen kuukautisia: silloin joka paikkaa turvottaa. Kannattaisiko laihduttaa
Itse asiassa kuukautiset vähän reistailevat, mutta ehkäisypillereitä hän ei halua käyttää, koska
ei varsinaisesti tarvitse nyt ehkäisyä. Äidin Diurex-pillerit ovat kuitenkin tuoneet apua turvotuksiin.
Voisiko niitä saada Miten reagoit
a) Kirjoitat Diurex-reseptin ja pääset potilaasta nopeasti eroon. Ylimääräinen tauko sujuu rattoisasti
kahvihuoneessa, olitkin jo sen tarpeessa.
b) »Diureetit eivät tässä vaivassa ole tarpeen, mutta lievää ylipainoa kannattaisi ehkä hoitaakin,
onhan se terveysriski. Kannattaisikohan sinun lähteä Painonvartijoihin tai muuten pudottaa
muutama kilo.»
c) »Älä nyt itseäsi ja asioitasi murehdi, olet ihan mukavan näköinen ja sopivan painoinen.
Ulkonäkömurheet kuuluvat ikääsi, mutta kyllä ne menevät ohi. Hankipa vaikka jokin kiva
harrastus ja lakkaa tarkkailemasta itseäsi niin kovasti.»
d) »Ööööö – – tuota – – laihdutatkos sinä Syötkö koululounasta Mitä olet syönyt viime
päivinä”
2. Edellä mainittu nuori nainen on pyörtynyt lenkkeiltyään helteellä ja on nyt tuotu nesteytettäväksi
aluesairaalaan. Laboratoriovastauksissa kaikki on melko normaalia, paitsi että EKG:ssä on hiven U-
aaltoa ja seerumin kaliumpitoisuus on 3.2 mmol/l. Potilas vaikuttaa hyväkuntoiselta. Miten reagoit
a) Kysyt potilaalta lakritsin, diureettien ja laksatiivien käytöstä. Potilas näyttää hämmentyneeltä,
ja tunnet olosi epämukavaksi.
b) Saat asiaa kysyessäsi tietää potilaan käyttävän joskus Diurexia kuukautisia edeltäviin turvotuksiin,
ja kehotat potilasta lopettamaan lääkkeen käytön.
c) Koska tippapussi on jo tyhjä ja potilas ihan virkeä, annat mukaan Durekal-reseptin ja käsket
kontrolloimaan kaliumarvon viikon päästä terveyskeskuksessa.
d) Akuuttihoito-oppaassa lukee, että hypokalemia voi liittyä anoreksiaan. Potilaasi on kuitenkin
pikemminkin hieman pyöreä, joten ei hätää. Kotiutat hänet.
3. Ammattikorkeakoulussa opiskeleva avoliitossa asuva 26-vuotias nuori nainen tulee vastaanotollesi
ja kertoo huolestuneena kuukautistensa jääneen pois useita kuukausia sitten, vaikka pariskunta toivoisi
lasta. Ehkäisykin on jätetty puoli vuotta sitten pois, mutta kotiraskaustestin tulokset ovat toistuvasti
olleet negatiivisia. Valmistuminen tradenomiksi lähestyy ja elämä on hyvin kiireistä. Potilas
vaikuttaa mukavalta, normaalijärkiseltä ja normaalipainoiselta. Mitä teet
a) Lähetät potilaan vielä varmuuden vuoksi raskaustestiin. Mikäli tulos on negatiivinen, kehotat
palaamaan asiaan parin kuukauden päästä, mikäli vuodot eivät käynnisty itsekseen.
b) Gynekologia ei sisälly erityisosaamiseesi, joten lähetät potilaan spesialistille.
c) Koska gynekologinen status on normaali, teetät kaikki hormonimääritykset, mitä laboratoriokäsikirjasta
löydät. Kaikki on normaalia. Toteat amenorrean johtuvan stressistä. Mietit
epämääräisesti lapsettomuustutkimusten aiheita ja pyydät potilasta palaamaan asiaan puolen
vuoden kuluttua, mikäli raskautta ei kuulu.
d) Koska gynekologinen status on normaali, kysyt, onko potilas viime aikoina laihtunut tai
laihduttanut.
Oikeat vastaukset sivulla 1238
1213