Nivelreumapotilaan toistuvat keskushermosto ... - Terveyskirjasto
Nivelreumapotilaan toistuvat keskushermosto ... - Terveyskirjasto
Nivelreumapotilaan toistuvat keskushermosto ... - Terveyskirjasto
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
Kliinis-patologinen kokousselostus<br />
<strong>Nivelreumapotilaan</strong> <strong>toistuvat</strong><br />
<strong>keskushermosto</strong>-oireet ja hypersedimentaatio<br />
Markku Hakala ja Pertti J. Pentikäinen<br />
Seropositiivista nivelreumaa 20 vuoden ajan<br />
sairastanut 59-vuotias koulusiivooja hakeutui<br />
tammikuussa 1997 hoitoon kolme tuntia<br />
aiemmin alkaneen yöllisen sydämentykytyksen<br />
ja oikeanpuoleisten raajojen kouristavan,<br />
kylmäävän tunteen vuoksi. Kohtauksen kesto oli<br />
noin 30 minuuttia. Siihen ei liittynyt tajunnan<br />
menetystä eikä raajojen nykimistä.<br />
Potilaalla oli aiemmin todettu hypotyreoosi,<br />
johon hän käytti substituutiolääkitystä. Hän oli<br />
sairastanut pohjukaissuolihaavauman, jota pidettiin<br />
tulehduskipulääkkeiden provosoimana.<br />
Hän kärsi myös valkosormisuudesta. Useampi<br />
tavanomainen nivelreuman peruslääkehoito oli<br />
loppunut haittavaikutuksiin. Potilas oli tutkittu<br />
laihtumisen vuoksi kesäkuussa 1996, jolloin tehdyn<br />
vatsan kaikututkimuksen tulos oli ollut normaali.<br />
Joulukuussa 1996 hengenahdistuksen<br />
syyksi epäiltiin astmaa ja aloitettiin lääkitys inhaloitavalla<br />
steroidilla ja salbutamolilla.<br />
Neurologian päivystyksessä potilaalla ei todettu<br />
motorisia eikä sensorisia pareeseja. Sydämen<br />
auskultaatiossa rytmi oli säännöllinen ja<br />
nopeahko eikä sivuääniä havaittu. Kaulavaltimoista<br />
ei kuulunut suhahduksia. Käsien pikkunivelissä<br />
oli turvotuksia.<br />
EKG:ssä havaittiin säännöllinen sinusrytmi 95/<br />
min. Pieni verenkuva oli normaali, CRP-pitoisuus<br />
viitealueella ja verenglukoosiarvo 4,7 mmol/l.<br />
Thoraxröntgenkuvauksen ja pään tietokonetomografian<br />
löydökset olivat normaalit.<br />
Selostus perustuu HYKS:n Meilahden sairaalassa 18.10.<br />
2001 pidettyyn kliinis-patologiseen kokoukseen, jossa puhetta<br />
johti professori Pertti Pentikäinen. Toimittanut Hannu<br />
Suoranta.<br />
Poliklinikkaseurannassa edellä kuvatun kaltainen<br />
kohtaus uusiutui. Raajojen kouristelua ei<br />
havaittu. Hoitaja epäili hyperventilaatiota. EEG<br />
oli normaali. Potilas kotiutettiin diagnoosinaan<br />
ictus NAS, ja toiminnallista oiretta epäiltiin.<br />
Vajaa vuosi myöhemmin joulukuussa 1997<br />
potilas hakeutui neurologian päivystykseen noin<br />
kaksi tuntia aiemmin vasempaan yläraajaan ilmaantuneen<br />
tunnottomuuden, heikkouden ja<br />
kömpelyyden vuoksi. Lisäksi oli ilmaantunut<br />
puhehäiriö ja nielemisvaikeuksia.<br />
Potilaan tajunta todettiin normaaliksi. Verenpaine<br />
oli 180/90 mmHg ja syketaajuus 104/min.<br />
Vasemman käden puristusvoima oli hieman heikentynyt<br />
ja vasen suupieli riippui. Potilaan ääni<br />
oli volyymiltaan hiljainen ja kimeä. Säärissä todettiin<br />
ihottumaa. Työdiagnoosina oli aivorunkoinfarkti.<br />
Pään tietokonetomografialöydös oli<br />
normaali.<br />
Reumatologin konsultaatiossa ei todettu viitteitä<br />
systeemiseen reumasairauteen; tuma- ja<br />
ANC-vasta-aineiden, lupus antikoagulantin ja<br />
fosfolipidivasta-aineiden määrityksissä saatiin<br />
negatiiviset tulokset. Reumatekijän pitoisuus oli<br />
suurentunut (yli 2 000 IU/ml). Verenpaine oli<br />
seurannassa normaali kuten myös lipidistatus.<br />
Kaulasuonten kaikututkimuksessa havaittiin 50–<br />
60 %:n ahtauma vasemmalla arteria carotis internan<br />
bulbuksessa. Vajaat kaksi viikkoa sairaalaan<br />
hakeutumisesta tehtiin pään magneettikuvaus,<br />
jossa todettiin oikealla gyrus praecentraliksen<br />
alueella tuoreeseen infarktiin sopiva signaalimuutos.<br />
Potilas toipui aivoinfarktistaan varsin<br />
hyvin. Kotiutusvaiheessa oli lievää puhehäiriötä<br />
ja vasemman suupielen heikkoutta. Diagnoosi<br />
oli aivoinfarkti. Potilaalle aloitettiin ase-<br />
Duodecim 2002;118:1793–6<br />
1793
tyylisalisyylihappolääkitys annoksin 250 mg/vrk.<br />
Talvella 1998 potilaalla esiintyi edelleen väsymystä<br />
ja sydämentykytystä sekä herkästi väsymistä<br />
fyysisessä rasituksessa. Lasko oli alkuvuodesta<br />
keskimäärin 50 mm/h ja CRP-pitoisuus<br />
50 mg/l. Syksyä kohden lasko vaihteli välillä<br />
78–89 mm/h ja CRP-arvo välillä 66–83 mg/l.<br />
Tämän vuoksi hänet ohjattiin reumapoliklinikkaan<br />
jatkoselvittelyihin.<br />
Joulukuussa 1998 reumapoliklinikassa ei kuitenkaan<br />
havaittu aktiivisia nivelturvotuksia.<br />
Vatsa-aortta sykki tavallista selkeämmin. Lasko<br />
oli 89 mm/h, CRP-pitoisuus 66 mg/l ja hemoglobiiniarvo<br />
110 g/l. Tumavasta-ainearvot olivat<br />
lievästi suurentuneet (320); tuman värjäytymiskuvio<br />
oli homogeeninen. Suurentuneiden tulehdusparametriarvojen<br />
ajateltiin liittyvän nivelreumaan,<br />
ja potilaalle aloitettiin prednisolonilääkitys<br />
annoksin 10 mg/vrk.<br />
Alkuvuodesta 1999 potilaalla esiintyi hyppiviä<br />
nivelkipuja siten, että olkapääkivut olivat<br />
selkeimmin korostuneet. Epäiltiin polymyalgia<br />
rheumaticaa, ja tämän vuoksi pyydettiin ohimovaltimobiopsia.<br />
Keväällä 1999 määritettiin palpitaation, hikoilun,<br />
verenpaineen lievän nousun ja ajoittaisen<br />
hengenahdistuksen vuoksi katekoliamiinimetaboliitit<br />
(dU-MOMA- ja metanefriini) ja dU-<br />
5HIAA. CRP-pitoisuus oli edelleen suurentunut<br />
(84 mg/l). Sjögrenin syndrooman pois sulkemiseksi<br />
tehtiin syljeneritysmittaus ja määritettiin<br />
ENA-vasta-aineet. Tulokset olivat normaalit.<br />
Myös aiemmin tehdyn ohimovaltimobiopsian<br />
löydös oli normaali. Kryopresipitaattitutkimuksen<br />
tulos oli negatiivinen.<br />
Joulukuussa 1999 nivelten tila oli edelleen<br />
rauhallinen. CRP-arvo oli 111 mg/l ja lasko<br />
66 mm/h huolimatta prednisolonihoidosta<br />
(7,5 mg/vrk) ja syksyllä aloitetusta hydroksiklorokiinilääkityksestä.<br />
Spirometriassa hidas vitaalikapasiteetti<br />
(VC) oli 91 %, nopea vitaalikapasiteetti<br />
(FVC) 90 % ja sekuntikapasiteetti (FEV 1<br />
)<br />
88 % normaalista ja FEV% 74,6.<br />
Helmikuussa 2000 tehtiin pahanlaatuisen kasvaimen<br />
pois sulkemiseksi vatsan kaikututkimus.<br />
Sen löydös oli normaali lukuun ottamatta sydänpussissa<br />
ollutta lievää nestekertymää, joka oli<br />
paksuudeltaan 7 mm sydämen kärjen alueella.<br />
Pohdinta<br />
Tutkittava oli potenut seropositiivista nivelreumaa,<br />
ja röntgenkuvauksissa oli havaittu myös<br />
niveleroosiota. Viime vuosina hän oli kärsinyt<br />
hengenahdistuksesta ja oli epäilty astmaa. Potilaalla<br />
oli esiintynyt sydämentykytystä, väsymystä<br />
ja laihtumista. Hän sairasti tammikuussa<br />
1997 TIA-tyyppisen kohtauksen ja loppuvuodesta<br />
samana vuonna aivoinfarktin, josta hän<br />
toipui hyvin. Hänellä esiintyi polymyalgisia piirteitä.<br />
Selkeästi suurentunut lasko ja CRP-arvo<br />
eivät selittyneet perustaudin pohjalta eivätkä<br />
reagoineet pieniannoksiseen kortikosteroidihoitoon.<br />
Aivoinfarktin etiologiassa (taulukko 1) on<br />
otettava huomioon tavanomaisen ateroskleroosin<br />
lisäksi sydänperäinen embolisaatio, ja koska<br />
tässä tapauksessa potilaalla oli reumaattinen<br />
perussairaus, myös verisuonitulehdus tai fosfolipidivasta-ainesyndrooma<br />
ovat mahdollisia. Sydänperäiseen<br />
emboliaan voisivat viitata oireiden<br />
äkillinen alku, kouristelu ja tieto sydänsairaudesta.<br />
Seuraavat tilat ovat suljettavissa pois:<br />
Vaskuliitti: Aivo- tai systeemivaskuliittia ajatellen<br />
taudinkulku oli liian myönteinen. Tutkittavalla<br />
ei ollut munuaistautia, purppuraa eikä<br />
ANC-vasta-aineita.<br />
Fosfolipidivasta-ainesyndrooman spesifisiä<br />
vasta-aineita ei todettu.<br />
Endokardiitti: Sairauskertomuksissa ei ollut<br />
mainintaa sivuäänestä, ja tauti oli liian pitkäkestoinen<br />
ollakseen bakteeriperäinen ja ilman<br />
antibioottihoitoa jäänyt.<br />
Vasemman eteisen myksooma selittää potilaan<br />
taudinkuvan parhaiten (taulukko 2). Myksooma<br />
aiheuttaa mitraaliaukkoon verenvir-<br />
Taulukko 1. Aivoinfarktin etiologia.<br />
Ateroskleroosi<br />
Sydänperäinen embolia (15 %)<br />
eteisvärinä, sydäninfarkti, mitraaliläppäprolapsi, endokardiitti,<br />
myksooma, tekoläppä, avoin foramen ovale<br />
Valtimon dissektoituma, arteriitti, (Takayasu, polyarteritis<br />
nodosa, jättisoluvaskuliitti, isoloitunut <strong>keskushermosto</strong>vaskuliitti)<br />
Verisuonisairaus tai koagulopatia (esim. fosfolipidivastaainesyndrooma)<br />
1794<br />
M. Hakala ja P. J. Pentikäinen
Taulukko 2. Vasemman eteisen myksooman kliininen kuva<br />
(Pinede ym. 2001).<br />
Klassinen triadi<br />
Mitraalistenoosin oireet (67 %): hengenahdistus, sydämentykytys,<br />
väsymys<br />
Embolisaatioon liittyvät oireet (29 %): useimmiten aivoembolia<br />
+ aivohalvaus<br />
Yleisoireet (43 %): kuume, painonlasku tai reumaattiset oireet<br />
(interleukiini 6:n lisääntynyt eritys)<br />
tausesteen, läppien toimintahäiriöitä ja embolisaatioita.<br />
Tältä pohjalta syntyvät myksooman<br />
tavallisimmat oireet – hengenahdistus ja palpitaatio<br />
– ja neurologiset löydökset (Beran ja<br />
Hicks 1979). Myksoomaan voi liittyä erilaisia<br />
yleisoireita, ja myös polymyalgian kaltainen<br />
syndrooma on kuvattu (Gomez ym. 1998). Laskon<br />
ja CRP-arvon suureneminen on tavallista,<br />
ja myös leukosytoosia, hemolyyttistä anemiaa<br />
ja trombosytopeniaa esiintyy (Verkkala 2000).<br />
Viimeksi mainitut puuttuivat tässä tapauksessa.<br />
Keskustelu<br />
V. Valtonen: Oliko Mantoux’n koe tehty, ja<br />
oliko anamneesissa tuberkuloosikontaktia<br />
M. Hakala: Kummastakaan ei ollut mainintaa.<br />
P. Pentikäinen: Minkälainen oli sydämen<br />
auskultaatiolöydös<br />
M. Hakala: Se mainittiin normaaliksi. Kysyn<br />
paikalla olevalta kardiologilta, oliko P-aalto<br />
poikkeava EKG:ssä.<br />
M. Kupari: P-aallossa näkyi lieviä epäspesifisiä<br />
muutoksia.<br />
P. Pentikäinen: Mikä oli thoraxlöydös<br />
M. Hakala: Thoraxkuva oli normaali.<br />
T. Pettersson: Ylävatsan kaikukuvauksessa<br />
havaittiin nestettä sydänpussissa. Olisiko reumaattinen<br />
perikardiitti ollut mahdollinen<br />
M. Hakala: Reumapotilailla todetaan varsin<br />
usein pieni määrä perikardiumnestettä. Tässä<br />
tapauksessa perikardiumneste oli todennäköisesti<br />
sivulöydös.<br />
R. Pelkonen: Oliko sydämen auskultaatiolöydös<br />
todella normaali Käykö kertomuksista<br />
ilmi, oliko kuuntelu tehty huolellisesti, vai onko<br />
siellä vain tavanomainen merkintä Cor et<br />
Pulm 0<br />
M. Hakala: Sairauskertomuksessa on useita<br />
mainintoja normaalista auskultaatiolöydöksestä.<br />
R. Pelkonen: Kysyn tätä sen vuoksi, että<br />
tietääkseni myksoomassa auskultaatiolöydös<br />
vaihtelee potilaan asennon mukaan, ja siksi sivuäänen<br />
havaitseminen vaatii erityistä tarkkuutta.<br />
M. Nieminen: EKG:ssä todettiin leventynyt<br />
P-aalto. Myksoomapotilailla usein esiintyvää<br />
negatiivista T-aaltoa ei havaittu. Myksooman<br />
oireet ovat salakavalia, ja tyypillistä on<br />
diagnoosin viivästyminen muutamilla vuosilla.<br />
Auskultaatiolöydös on usein normaali. Jos tuumori<br />
ahtauttaa mekaanisesti hiippaläppää, voi<br />
kuulua vuotoääni tai nk. »tuumoriflop».<br />
P. Pentikäinen: Mikä olisi ollut seuraava<br />
tutkimus<br />
M. Hakala: Sydämen kaikukuvaus.<br />
M. Kupari: Transtorakaalisessa kaikukuvauksessa<br />
todettiin vasemmassa eteisessä poikkeava<br />
massa. Ruokatorven kautta todettiin kookas<br />
vasemman eteisen varrellinen tuumori, joka<br />
prolapsoitui diastolen aikana vasempaan kammioon.<br />
Potilas ohjattiin leikkaukseen.<br />
M. Nieminen: Myksooman kaikukuvat<br />
ovat usein dramaattisia. Tuumori ehtii kasvaa<br />
suureksi.<br />
P. Pentikäinen: Leikkauksessa todettiin<br />
sama löydös kuin kaikututkimuksessa. Tuumori<br />
poistettiin.<br />
S. Virolainen: Löydöksenä oli makroskooppisesti<br />
6 x 8 cm:n kokoinen rypälemäinen<br />
pehmeä tuumori. PAD:n mukaan siinä oli runsaasti<br />
löyhää stroomaa, jossa oli myksoomasoluja.<br />
Erotusdiagnoosissa on huomioitava sarkooma,<br />
hemangiooma ja fibroelastooma, joihin<br />
histologia ei sovi.<br />
M. Nieminen: Osa potilaan oireista johtui<br />
tuumorin aiheuttamasta virtausesteestä. Millainen<br />
on nykykäsitys myksooman periytymisestä<br />
Mikä on myksoomasolujen alkuperä<br />
S. Virolainen: Periytyvä myksoomasyndrooma<br />
esiintyy nuoremmilla, ja potilaat ovat<br />
usein miehiä. Tämä tapaus on todennäköisesti<br />
sporadinen. Myksoomasolut kehittyvät todennäköisesti<br />
multipotenteista mesenkymaalisoluista.<br />
<strong>Nivelreumapotilaan</strong> <strong>toistuvat</strong> <strong>keskushermosto</strong>-oireet ja hypersedimentaatio<br />
1795
E. Saksela: Mielenkiintoinen kysymys on<br />
interleukiini 6:n osuus myksooman patogeneesissä<br />
ja kliinisessä oireistossa. IL-6 on hyvin monivaikutteinen<br />
sytokiini, jonka pitoisuuden seerumissa<br />
on osoitettu suurentuvan sydänmyksoomien<br />
yhteydessä ja häviävän kasvaimen poiston<br />
jälkeen. Sen aiheuttamiksi ajatellaan useimpia<br />
näiden kasvainten yhteydessä havaittuja immunopatologisia<br />
ilmiöitä kuten nivelkipuja, gammapatiaa,<br />
joskus tavattavaa M-komponenttia<br />
sekä suurentuneita laskoa ja CRP-pitoisuutta.<br />
Tämän tapauksen yhteydessä tutkimme immunohistologisesti<br />
IL-6:n esiintymistä itse kasvaimessa.<br />
Näytti siltä, että monosyytti-makrofagisarjan<br />
solut värjäytyivät voimakkaasti, kun taas<br />
niukkasoluisen kasvaimen sukkulamaiset myksoomasolut<br />
olivat negatiiviset. Tiedetään, että<br />
IL-6 voi indusoida epäkypsien mesenkymaalisten<br />
kantasolujen (joista myksoomasolut epäilemättä<br />
ovat peräisin) erilaistumista mm. rustoksi<br />
ja osteoidiksi. Toisaalta näitä komponentteja voi<br />
esiintyä myös myksoomissa, joten tuntuisi luontevalta<br />
ajatella aktivoituneilla monosyytti-makrofageilla<br />
olevan tällainen IL-6:n kautta välittyvä<br />
»paraneoplastinen» rooli sydänmyksoomien<br />
yhteydessä. On kuitenkin julkaistu myös tietoja,<br />
joiden mukaan itse myksoomasolut voisivat<br />
olla IL-6:n tuottajia (Suzuki ym. 2000), mutta<br />
tässä tapauksessa ainakaan immunohistologisesti<br />
näin ei näyttänyt olevan. Asia ansaitsisi selvästikin<br />
vielä lisätutkimuksia.<br />
P. Pentikäinen: Todennäköisesti IL-6:n<br />
suuri pitoisuus veressä selittää monet potilaan<br />
oireista, vaikka pitoisuuksia ei tässä tapauksessa<br />
mitattu. Myksoomat erittävät tosin monia<br />
muitakin sytokiineja, jotka voivat vaikuttaa oirekuvaan.<br />
T. Pettersson: Voisiko nivelreuma olla tämän<br />
potilaan tapauksessa paraneoplastinen ilmiö<br />
M. Hakala: Potilas oli sairastanut erosiivista<br />
nivelreumaa toistakymmentä vuotta. Tältä<br />
osin taudinkuvaa ei voi selittää myksoomalla.<br />
P. Pentikäinen: Leikkauksen jälkeen potilas<br />
parani ja lasko ja CRP-arvo normaalistuivat.<br />
Reumaoireita on jonkin verran esiintynyt.<br />
K. Verkkala: Kokemukseni mukaan diagnoosi<br />
on vaikea ja viivästyy usein. Leikkaus on<br />
nykytekniikoilla turvallinen. Se tehdään sydänkeuhkokoneen<br />
avulla. Molemmat eteiset avataan,<br />
jotta varmistetaan, ettei tuumoria ole<br />
myös toisella puolella.<br />
P. Pentikäinen: Millainen on residiiviriski<br />
K. Verkkala: Se on hyvin pieni.<br />
S. Ekblom-Kullberg: Tapasin potilaan<br />
hiljattain, runsaat puoli vuotta leikkauksen jälkeen.<br />
Hänellä on reumavaivoja, ja CRP-pitoisuus<br />
ja lasko ovat hivenen suurentuneet reuman<br />
aktivoitumisen vuoksi.<br />
Kirjallisuutta<br />
Beran R, Hicks EP. The neurological aspects of atrial myxoma. Clin Exp<br />
Neurol 1979;16:105–18.<br />
Gomez R, Vilar F, Ferreiro S, ym. Polymyalgia syndrome and atrial myxoma.<br />
An Med Interna 1998;15:370–2.<br />
Pinede L, Duhaut P, Loire R. Clinical presentation of left atrial cardiac<br />
myxoma. Series of 112 consecutive cases. Medicine (Baltimore)<br />
2001;80:159–72.<br />
Suzuki, ym. In situ interleukin-6 transcription in embryonic nonmuscle<br />
myosin heavy chain expressing immature mesenchyme cells of<br />
cardiac myxoma. Cardiovasc Pathol 2000;9:33–7.<br />
Verkkala K. Sydämen ja sydänpussin kasvaimet. Kirjassa: Heikkilä J,<br />
Huikuri H, Luomanmäki K, Nieminen MS, Peuhkurinen K, toim.<br />
Kardiologia. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim, 2000, s. 1058–65.<br />
MARKKU HAKALA, LKT, dosentti<br />
markku.hakala@reuma.fi<br />
Reumasäätiön sairaala<br />
18120 Heinola<br />
PERTTI J. PENTIKÄINEN, professori<br />
HUS:n sisätautien klinikka<br />
PL 340, 00029 HUS<br />
1796
Change language