Aivokasvainten toiminnallinen magneettikuvaus - Terveyskirjasto
Aivokasvainten toiminnallinen magneettikuvaus - Terveyskirjasto
Aivokasvainten toiminnallinen magneettikuvaus - Terveyskirjasto
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
Aivojen kuvantaminen<br />
<strong>Aivokasvainten</strong><br />
<strong>toiminnallinen</strong> <strong>magneettikuvaus</strong><br />
Hannu J. Aronen, Nina Lundbom, Saara Haapamäki, Juha Huttunen,<br />
Antti Korvenoja, Jyrki Mäkelä, Markku Kaste ja Juha Jääskeläinen<br />
Viimeisten kahdenkymmenen vuoden aikana tietokonetomografian ja erityisesti magneettikuvauksen<br />
kehittyminen ovat mullistaneet aivokasvaimien diagnostiikkaa. Toiminnallisilla<br />
kuvantamistekniikoilla pystytään selvittämään sekä kasvainsolujen että niitä ympäröivän<br />
normaalin aivokudoksen toimintaa. Perfuusiokuvauksella voidaan luonnehtia<br />
aivokasvaimien pahanlaatuisuutta heijastavaa verisuonituksen ja verenvirtauksen määrää.<br />
Diffuusiokuvauksen avulla tutkitaan veden molekulaarista diffuusiota, jonka avulla<br />
voidaan määrittää kasvaimen ja sitä ympäröivän normaalin aineen hienorakennetta.<br />
Magneettispektroskopia mittaa kasvaimen kemiallista koostumusta noninvasiivisesti.<br />
Aivojen aktivaatiotutkimuksilla ja magnetoenkefalografialla pystytään kartoittamaan<br />
tärkeitä aivoalueita ennen leikkausta, mikä voi lisätä leikkausturvallisuutta merkittävästi.<br />
Suomessa todetaan vuosittain noin 600 primaaria<br />
kallonsisäistä kasvainta. Ne voivat<br />
olla lähtöisin mistä tahansa solukosta kallon<br />
sisällä, joten histologinen kirjo on laaja. Ne<br />
voidaan silti jakaa kahteen lähes yhtä suureen<br />
ryhmään ennusteen ja kasvutavan suhteen. Aivokudoksen<br />
ulkopuoliset kasvaimet, kuten meningeooma<br />
ja schwannooma, eivät infiltroi aivokudosta<br />
vaan työntävät sitä ja aivohermoja<br />
syrjään. Siksi niiden kokonaispoisto ja parantava<br />
hoito on yleensä mahdollista. Mikrokirurgia,<br />
stereotaktinen sädehoito ja lääkehoito (hypofyysiadenoomassa)<br />
takaavat kokeneissa käsissä hyvät<br />
tulokset. Aivokudosta infiltroivat kasvaimet,<br />
lähinnä glioomat, kasvavat ilman tarkkaa rajaa<br />
aivokudoksessa, eikä niitä voida yleensä poistaa<br />
kokonaan ja parantavasti. Glioomat luokitellaan<br />
histologisesti pääasiassa kasvainsolun<br />
(esim. astrosytooma, oligoastrosytooma, oligodendrogliooma)<br />
ja anaplasian mukaan (GI–IV).<br />
Ryhmien GII–IV glioomia ei voida parantaa, ja<br />
tavallisin niistä, glioblastooma (GIV), merkitsee<br />
noin vuoden elinaikaa. Ryhmien GII–IV glioomille<br />
ominaisia piirteitä ovat kudoksen heterogeenisuus<br />
ja geneettinen epästabiilius, muuttuminen<br />
ajan kuluessa pahanlaatuisemmaksi ja lisääntyvä<br />
angiogeneesi. Glioomien hoidoissa<br />
(leikkaus, sädehoito, solunsalpaajat) tasapainoillaan<br />
rajallisen hyödyn ja neurologisen vammautumisen<br />
välillä. Siksi glioomien kuvantamiselle<br />
asetetaan suuret vaatimukset kasvainalueen,<br />
käyttäytymisen ja hoitovasteen määrityksen<br />
sekä toisaalta ympäröivän aivokudoksen toiminnallisten<br />
alueiden tunnistamisen ja suojelemisen<br />
suhteen. Tässä katsauksessa käsitellään mahdollisuuksia<br />
aivokasvainten – lähinnä glioomien –<br />
tasokkaaseen kuvantamiseen.<br />
Tavanomainen <strong>magneettikuvaus</strong><br />
1980-luvun alkupuolella ajateltiin, että magneettikuvauksessa<br />
ei tarvita varjoaineita. Tämä<br />
Duodecim 2000; 116: 431–42<br />
431
Kuva 1. Parietaalioksipitaalinen meningeooma. Ylärivin T1-kuvat on otettu tavanomaisella kuvaussekvenssillä ja alarivin kuvissa<br />
on lisäksi käytetty magnetisaation siirtopulssia. Vasemmanpuoleiset kuvat on otettu ilman varjoainetta, keskimmäiset gadoliniumvarjoaineannoksen<br />
(0.1 mol/kg) jälkeen ja oikeanpuoleiset kumulatiivisen annoksen (0.3 mol/kg) jälkeen. Varjoaineella tehostuva<br />
aivokasvain saadaan erottumaan parhaiten ympäristöstään yhdistämällä annos 0.3 mol/kg ja magnetisaation siirto.<br />
käsitys on osoittautunut viimeisten 15 vuoden<br />
kokemuksen valossa vääräksi. Nykyisin aivokasvainten<br />
normaaliin magneettikuvaukseen<br />
kuuluvat T1- ja T2-painotteinen kuvaus ja<br />
likvorisuppressiokuvaus (fluid-attenuated inversion-recovery<br />
eli FLAIR) sekä varjoaineen käyttö.<br />
T1-painotteisessa kuvauksessa kudokset, joiden<br />
T1-relaksaatioaika on lyhyt, antavat kuvissa<br />
voimakkaamman signaalin. T2-painotteisessa<br />
kuvauksessa kudokset, joiden T2-relaksaatioaika<br />
on pitkä antavat kuvissa voimakkaamman<br />
signaalin (Hamberg ja Aronen 1992).<br />
Suoneen annettavat paramagneettiset yhdisteet<br />
(erilaiset pienimolekyyliset gadoliniumkelaatit)<br />
lyhentävät kudoksen T1-relaksaatioaikaa ja<br />
aiheuttavat signaalin voimistumisen T1-painotteisessa<br />
kuvauksessa. Myös kasvaimen T2-relaksaatioaika<br />
ja protonitiheys vaikuttavat sen havaittavuuteen<br />
varjoaineen annon jälkeisessä kuvauksessa<br />
(Aronen ym. 1998). Gadoliniumpitoiset<br />
varjoaineet ovat turvallisia; vakavia sivuvaikutuksia<br />
on raportoitu vähän (Salonen 1990).<br />
Aivokasvaimen tehostuminen varjoaineella on<br />
epäspesifinen löydös. Tehostuminen on osoitus<br />
veri-aivoesteen vauriosta, jolloin varjoainetta<br />
pääsee verisuoniston ulkopuolelle. Glioomissa<br />
tehostuminen korreloi kasvaimen pahanlaatuisuusasteeseen,<br />
mutta toisaalta monet hyvänlaatuisetkin<br />
kasvaimet tehostuvat vahvasti.<br />
Laskimoon annettavan gadoliniumpitoisen<br />
magneettivarjoaineen standardiannos on 0.1<br />
mmol potilaan painokiloa kohden. Tutkimukset<br />
ovat osoittaneet, että magneettivarjoaineen aiheuttaman<br />
tehostuman laajuus ja signaalivoimakkuus<br />
ovat suhteessa annetun varjoaineen<br />
määrään (Yuh ym. 1991, 1992). Kaksinkertainen<br />
annos on myös turvallinen ja mahdollistaa<br />
useampien etäpesäkkeiden havaitsemisen tehos-<br />
432<br />
Hannu J. Aronen ym.
tamalla enemmän kasvainkudosta. Aivometastasoinnissa<br />
on tärkeätä tietää etäpesäkkeiden todellinen<br />
määrä. Jos on havaittu vain yksi leesio<br />
standardiannoksen jälkeen, voi lisäannos auttaa<br />
merkittävästi oikean hoitolinjan valinnassa.<br />
Varjoaineella tehostuvan aivokasvaimen erotettavuutta<br />
ympäröivästä aivokudoksesta voidaan<br />
lisätä yhdistämällä magnetisaation siirto<br />
ja gadoliniumvarjoaine (Kurki ym. 1992). Magnetisaation<br />
siirtopulssi vaimentaa normaalin aivokudoksen<br />
signaalia huomattavasti enemmän<br />
kuin paramagneettisella varjoaineella tehostuvasta<br />
aivokasvaimesta tulevaa signaalia (kuva<br />
1). Tämä tekniikka lisää tehostuvien kasvainten<br />
erottuvuutta sekä 1.5 teslan (T) että 0.1 T<br />
laitteilla (Finelli ym. 1994, Mathews ym. 1994,<br />
Abo Ramadan ym. 1997). Magnetisaation siirrolla<br />
(Lundbom 1992) ja erityyppisillä spininlukitustekniikoilla<br />
(Aronen ym. 1996) voidaan karakterisoida<br />
aivotuumoreita mittaamalla magnetisaation<br />
siirtopulssin aiheuttamaa tummumista<br />
kasvaimessa.<br />
Perfuusiokuvaus<br />
Aivokasvaimien magneettiperfuusiotutkimuksissa<br />
mielenkiinto on hiussuonitasolla. Mikroverenkierto<br />
on terveiden ja sairaiden aivojen toimintaa<br />
tutkittaessa tärkeä kohde, koska aivosolujen<br />
ja myös pahanlaatuisten solujen toiminnan<br />
kannalta keskeinen kaasujen ja ravinteiden<br />
vaihto tapahtuu hiussuonissa. Aivojen harmaan<br />
aineen alueella on noin 4 % hiussuonia, ja valkeassa<br />
aineessa veritilavuuden osuus on noin 1–<br />
2 %. Toisin kuin magneettiangiografiassa suonia<br />
ei nähdä, mutta kudosperfuusiota voidaan<br />
mitata epäsuorasti dynaamisista kuvasarjoista<br />
kuva-alkiokohtaisesti, vaikka yli 95 % kuvaalkion<br />
tilavuudesta koostuukin muista kuin virtaavista<br />
osista (solunulkoinen ja -sisäinen ekstravaskulaaritila).<br />
Perfuusio- ja aktivaatiotutkimuksissa käytetään<br />
hyväksi suskeptibiliteettikontrastia ja huippunopeaa<br />
<strong>magneettikuvaus</strong>ta. Varjoaine ja myös<br />
deoksihemoglobiini ovat paramagneettisia aineita,<br />
jotka muuttavat lähiympäristönsä magneettikenttää.<br />
Magnetoituvuus eli suskeptibiliteetti<br />
heikentää alueen signaalia ja voidaan havaita<br />
kuvissa (tarkemmin Aronen 1997). Gadoliniumilla<br />
on voimakas magneettinen momentti, jota<br />
voidaan käyttää hyväksi myös T2-painotteisessa<br />
kuvauksessa. Kun gadoliniumkelaatin ja vesimolekyylin<br />
etäisyys on ångströmien suuruinen,<br />
voi suskeptibiliteettikontrastivaikutus ulottua<br />
aina noin 5 µm:n päähän varjoainetta sisältävästä<br />
tilasta (Villringer ym. 1998). Jos gadoliniumvarjoaineen<br />
pitoisuus hiussuonen sisällä on<br />
suuri, myös suonen ulkopuolella olevissa protoneissa<br />
tapahtuu muutos paikallisessa magneettikentässä,<br />
minkä vuoksi ne epävaiheistuvat. Lopputuloksena<br />
on signaalin heikkeneminen, joka<br />
on lineaarisessa suhteessa varjoaineen pitoisuuteen<br />
hiussuonissa (Belliveau ym. 1990). Tavallisimmin<br />
perfuusiokuvauksessa käytetään samanaikaisesti<br />
varjoainetta ja huippunopeaa <strong>magneettikuvaus</strong>ta,<br />
mutta myös ilman varjoainetta<br />
suoritettavat perfuusiotutkimukset ovat mahdollisia<br />
(Kwong 1995). Gadoliniumvarjoaineen kulkua<br />
aivokudoksen lävitse voidaan seurata usean<br />
leikkeen alueella laskimonsisäisen ruiskutuksen<br />
jälkeen. Perfuusiokuvista laskettu veritilavuus<br />
heijastaa ensisijaisesti pienten suonten veritilavuutta.<br />
Mikäli veri-aivoeste on vaurioitunut, kuten<br />
monissa aivotuumoreissa, varjoainetta pääsee<br />
jo ensikierron aikana verisuonista solunulkoiseen<br />
tilaan. Tällöin menetelmä aliarvioi jonkin<br />
verran suhteellista veritilavuutta. Koska veritilavuuskartoitukseen<br />
tarvittavan kuvasarjan<br />
kerääminen vie aikaa valmisteluineen vain muutamia<br />
minuutteja, voidaan se helposti yhdistää<br />
tavalliseen magneettikuvaukseen (Rosen ja Aronen<br />
1993, Caramia ym. 1995). Kuvassa 2 on<br />
esitetty varjoaineen annon jälkeiset T1-kuvat ja<br />
samojen leikkeiden perfuusiokuvauksesta lasketut<br />
veritilavuuskartat.<br />
Aivokasvaimet ovat usein heterogeenisia tuumoreita,<br />
ja niiden mikroverenkierto poikkeaa<br />
normaalista aivokudoksesta. Glioomien luokittelussa<br />
ja hoidon seurannassa on veritilavuuskartoituksesta<br />
osoitettu olevan hyötyä (Aronen<br />
ym. 1993, 1995). Glioomissa veritilavuus korreloi<br />
glukoosimetaboliaan, mikä viittaa siihen,<br />
että itse kasvainsolujen aineenvaihdunta on läheisesti<br />
yhteydessä niiden ympärillä olevan kasvainsuonituksen<br />
määrään. Glioomissa osat, joissa<br />
veritilavuus on suuri, edustavat nopeaa kas-<br />
<strong>Aivokasvainten</strong> <strong>toiminnallinen</strong> <strong>magneettikuvaus</strong><br />
433
A<br />
B<br />
Kuva 2. Ennen leikkausta otetetut<br />
varjoaineen annon jälkeiset T1-<br />
painotteiset kuvat (A) ja vastaavat<br />
veritilavuuskartat (B). Kasvaimessa on<br />
useita varjoaineella tehostuvia alueita,<br />
joilla veritilavuus vaihtelee. Suurimman<br />
veritilavuuden alueilta (nuolet kuvassa<br />
B) otetuissa kudosnäytteissä todetaan<br />
nopeakasvuinen astrosytooma (C).<br />
C<br />
434<br />
Hannu J. Aronen ym.
vua ja aktiivista angiogeneesiä, ja niihin liittyy<br />
huono ennuste (Aronen ym. 1992, 1994). Mikrovaskulaaritilavuuden<br />
muutosten perusteella<br />
voidaan myös arvioida hoitovastetta. Deksametasonin<br />
on osoitettu vähentävän veri-kasvainesteen<br />
läpäisevyyttä ja kasvainalueen paikallista<br />
veritilavuutta (Östergaard ym. 1999). Toiminnalliset<br />
<strong>magneettikuvaus</strong>tekniikat ovat hyödyllisiä<br />
myös sädehoidon suunnittelussa (Pardo ym.<br />
1994).<br />
Glioomien luokitusjärjestelmissä uudissuonimuodostuksen<br />
arvioiminen on yksi pahanlaatuisuusasteen<br />
kriteereitä (Daumas-Duport ym.<br />
1988). Angiogeneesi on välttämätön kasvaimen<br />
kehittymiselle, sillä ilman sitä kasvaimen läpimitta<br />
ei voi ylittää 1 mm:ä (Folkman 1971).<br />
Keskushermoston ulkopuolisissa syövissä suuren<br />
hiussuonitiheyden on osoitettu korreloivan<br />
metastasointiin ja huonoon ennusteeseen. Mikrovaskulaarisen<br />
veritilavuuden kuvaaminen ja<br />
mittaaminen in vivo karakterisoi angiogeneesin<br />
tulosta, kasvaimen patologista suonitusta. Magneettikuvauksen<br />
hyvällä paikanerotuskyvyllä ja<br />
nopeiden <strong>magneettikuvaus</strong>menetelmien – erityisesti<br />
»echo-planar»-kuvauksen (EPI) – hyvällä<br />
ajanerotuskyvyllä voidaan tuumoreiden hemodynamiikkaa<br />
ja mikrovaskularisaatiota mitata<br />
tarkasti. Nopeaan magneettikuvaukseen perustuva<br />
veritilavuuskartoitus osoittaa kasvaimen<br />
mikroverisuoniston tiheyden, näyttää endoteelisolujen<br />
proliferaation seurauksena syntyneet toimivat<br />
hiussuonet ja luokittelee aivokasvaimet<br />
angiogeneesin aktiivisuuden perusteella (Aronen<br />
ym. 1994). Veritilavuuskartta voi olla hyödyllinen<br />
oikean biopsiakohdan valinnassa (kuva 2B)<br />
ja myös tutkittaessa, onko sädehoidon jälkeinen<br />
uusi tehostuva leesio jäännöskasvain vai sädenekroosi<br />
(kuva 3).<br />
Diffuusiokuvaus<br />
Veden molekulaarista diffuusiota on mahdollista<br />
kuvata magneettitutkimuksella diffuusiogradienttien<br />
avulla (Aronen 1997). Stejskal ja Tanner<br />
pystyivät jo 1960-luvulla osoittamaan, että<br />
ydinmagneettisen resonanssisignaalin vaimeneminen<br />
johtuu vain näytteen diffuusiokertoimesta<br />
ja diffuusiogradienttien ominaisuuksista (Stejskal<br />
ja Tanner 1965). Tätä tietoa on käytetty<br />
hyväksi diffuusiopainotteisessa magneettikuvauksessa.<br />
»Echo planar»-tekniikkaan yhdistetty<br />
diffuusiokuvaus voidaan liittää helposti kliinisiin<br />
kuvauksiin siten, että kuvausaika pitenee<br />
vain muutaman minuutin. Diffuusiokuvissa runsaan<br />
diffuusion alue näkyy tummana ja vähentyneen<br />
diffuusion alue vaaleana. Kuvista voidaan<br />
laskea diffuusiokartta, jossa näkyvä signaali-intensiteetti<br />
on verrannollinen diffuusiokertoimeen.<br />
Normaalien aivojen diffuusiokartta muistuttaa<br />
paljon T2-painotteista spinkaikukuvaa.<br />
Diffuusiokuvauksesta saadaan nykyään suurin<br />
hyöty akuutin aivoinfarktin diagnostiikassa,<br />
jossa se osoittaa jo vaurioituneen alueen (Tatlisumak<br />
ym., tässä numerossa). Menetelmä voi<br />
olla hyödyllinen myös normaalin aivokudoksen<br />
erottamisessa kasvainkudoksesta, aivokasvainten<br />
diagnostiikassa ja luokittelussa (Gazit ym.<br />
1993) sekä hoitovasteen arvioinnissa (Reimer<br />
ym. 1998). Nekroottisilla alueilla on suurempi<br />
diffuusiokerroin kuin aktiivisen kasvaimen<br />
alueella, ja hidaskasvuisilla glioomilla on yleensä<br />
suurempi diffuusiokerroin kuin nopeakasvuisilla<br />
kasvaimilla (Gazit ym. 1993).<br />
Normaalissa valkeassa aineessa veden molekulaarinen<br />
diffuusio on anisotrooppista eli diffuusiokerroin<br />
on erisuuruinen eri suuntiin. Anisotropia<br />
on tuumoreissa yleensä vähäisempää<br />
kuin normaalissa valkeassa aineessa (Brunberg<br />
ym. 1995). Diffuusio on hermosyyn suuntaan<br />
suurempaa kuin kohtisuorassa sitä vastaan.<br />
Tämä anisotropia on erilainen valkean aineen<br />
eri osissa ja mahdollistaa kudosten tarkan karakterisoinnin<br />
(Shimony ym. 1998). Diffuusiokuvauksen<br />
avulla voidaan kuvata jopa yksittäisiä<br />
valkean aineen ratoja (Makris ym. 1997),<br />
mikä tarjoaa uuden ulottuvuuden aivojen sisäisen<br />
arkkitehtuurin kuvantamiseen.<br />
Spektroskopia<br />
Yleisesti käytössä olevilla 1.5 teslan <strong>magneettikuvaus</strong>laitteilla<br />
voidaan saada tietoa kasvainkudoksen<br />
aineenvaihdunnasta noninvasiivisesti<br />
magneettispektroskopian (MRS) avulla. MRS<br />
auttaa kasvaimen käyttäytymisen ennustamisessa,<br />
ja sen avulla voidaan myös seurata tarkem-<br />
<strong>Aivokasvainten</strong> <strong>toiminnallinen</strong> <strong>magneettikuvaus</strong><br />
435
E<br />
Kuva 3. Sädehoidon jälkeinen uusi tehostuva leesio (sädenekroosi/glioomaresidiivi)<br />
oikeassa aivopuoliskossa. T2-painotteinen<br />
kuva (A) ja varjoaineen annon jälkeinen T1-kuva (B) sekä<br />
veritilavuuskartoitus (C) että sokerilla leimattu PET-tutkimus<br />
(D) viittaavat kasvaimen uusiutumiseen. Stereotaktinen biopsia<br />
varmistaa aktiivisen kasvaimen. Immonohistokemia (tekijä VIII)<br />
osoittaa runsaasti kasvainverisuonia ja immunoproliferaatiovärjäys<br />
aktiivisesti jakautuvan kasvainsolukon olemassaolon (E).<br />
(Immunohistokemialliset värjäykset on suorittanut dosentti<br />
Timo Paavonen Helsingin yliopiston Haartman-instituutista.)<br />
min hoitovastetta. MRS:n perusteita on käsitelty<br />
aikaisemmin tässä lehdessä (Usenius ym.<br />
1993). Aivojen protonispektrissä havaittavia<br />
metaboliitteja ovat mm. neuronimerkkiaine<br />
N-asetyyliaspartaatti (NAA), energiametabolian<br />
merkkiaineet kreatiini ja fosfokreatiini, membraanimetabolian<br />
merkkiaine koliini, anaerobisen<br />
metabolian tuote laktaatti ja destruktiossa<br />
näkyvät vapaasti liikkuvat lipidit. Mikään<br />
spektroskopian metaboliitti ei ole syöpäkudokselle<br />
spesifinen, ja kaikkia tuumoreissa havaittavia<br />
yksittäisiä metaboliittimuutoksia esiintyy<br />
myös muissa leesioissa kuin neoplasioissa. Hermoverkkoalgoritmia<br />
apuna käyttäen ja yhdistämällä<br />
edellämainittuihin viiteen metaboliittiin<br />
vain meningeoomissa esiintyvä alaniini, Preul<br />
ym. (1996) kykenivät kuitenkin luokittelemaan<br />
436<br />
Hannu J. Aronen ym.
aivokasvaimet ennen leikkausta. Glioomien heterogeenisuuden<br />
vuoksi niiden tutkimisessa tarvitaan<br />
spektroskopiakuvantamista, jossa 1.5 T<br />
laitteilla on mahdollisuus päästä noin 1 cm 3 :n<br />
erotuskykyyn. Tämä mahdollistaa gliooman<br />
pahanlaatuisimman kohdan määrittämisen, joka<br />
on myös tärkeää leikkauksen ohjaamisessa.<br />
Neuraalisen kudoksen korvautuminen kasvainsolukolla<br />
merkitsee aina neuronimerkkiaine<br />
NAA:n vähentymistä tai häviämistä. Hidaskasvuisissa<br />
glioomissa (gradus II) kasvainsolukon<br />
joukossa voi vielä olla neuroneita, jolloin NAA<br />
on säilynyt niissä. Sen sijaan NAA puuttuu nopeakasvuisista<br />
glioomista (III–IV) ja aivokudoksen<br />
ulkopuolisista kasvaimista. Solumembraanien<br />
rakennusaineet, koliiniyhdisteet, ovat osoittautuneet<br />
arvokkaiksi glioomien tutkimisessa<br />
(Alger ym. 1990, Arnold ym. 1990, Fulham ym.<br />
1992) ja niiden hoidon seurannassa. Nopeakasvuisissa<br />
glioomissa koliinia on enemmän kuin<br />
hidaskasvuisissa. Glioomille ominainen pahanlaatuinen<br />
degeneraatio eli hidaskasvuisen gliooman<br />
muuttuminen nopeasti kasvavaksi tai<br />
hoidetun kasvaimen residivointi on tunnistettavissa<br />
koliinipitoisuuden suurenemisen perusteella<br />
(Tedeschi ym. 1997). Pahanlaatuisissa glioomissa<br />
esiintyy koliinin lisäksi laktaattia anaerobisen<br />
metabolian johdosta ja lipidejä myeliinituhon<br />
merkkinä. Nämä metaboliitit vähenevät<br />
onnistuneen solunsalpaaja- tai sädehoidon (Bizzi<br />
ym. 1995) seurauksena.<br />
Spektroskopian menestyksekäs soveltaminen<br />
ja tiedon raportointi kliinikoille käyttökelpoisessa<br />
muodossa edellyttävät, että metaboliittimuutokset<br />
voidaan ilmoittaa kvantitatiivisesti<br />
tai semikvantitatiivisesti. Kohdistetun spektroskopian<br />
löydöksiä voidaan jo nyt luotettavasti<br />
mitata kvantitatiivisesti, mutta spektroskopiakuvantamisessa<br />
kvantifiointi on vielä vailla tyydyttävää<br />
ratkaisua. Nopeasti proliferoivan pahanlaatuisen<br />
gliooman koliinipiikki on tosin<br />
niin suuri, että käytännössä riittää koliini-indeksi,<br />
jonka referenssinä ovat vastakkaisen aivopuoliskon<br />
valkean aineen metaboliittiarvot. Tedeschin<br />
ym. (1997) 27 glioomapotilaan seurantatutkimuksessa<br />
yli 45 %:n suurenema koliiniindeksissä<br />
merkitsi etenemistä ja alle 35 %:n<br />
kasvu stabiilia tilannetta.<br />
Sädenekroosin erottaminen aktiivista kasvaimesta<br />
on kliinisesti tärkeä kysymys, johon tavanomainen<br />
<strong>magneettikuvaus</strong> ei anna vastausta.<br />
Spektroskopiassa sädenekroosi ilmenee kaikkien<br />
metaboliittien yleisenä vähenemänä. Spektroskopian<br />
arvo hoitovasteen mittaamisessa on<br />
tutkimusasteella. Kuvassa 4 on esimerkki kasvainresidiivistä,<br />
joka tunnistettiin spektroskopian<br />
avulla.<br />
Aivojen toiminnallisten alueiden paikannus<br />
Viime aikoihin saakka ei ole ollut olemassa noninvasiivia<br />
menetelmiä toiminnallisesti tärkeiden<br />
alueiden preoperatiiviseen paikantamiseen ja riskien<br />
arviointiin neurokirurgiassa. Uudet aivojen<br />
toiminnalliset kuvantamismenetelmät tarjoavat<br />
tähän mahdollisuuden. Asialla on taloudellista<br />
merkitystä, koska potilaan kuntouttaminen esimerkiksi<br />
liikuntakyvyn, näön tai puhekyvyn menetyksen<br />
jälkeen on kallista. Elektroenkefalografialla,<br />
magnetoenkefalografialla (MEG),<br />
magneettisella stimulaatiolla, toiminnallisella<br />
magneettikuvauksella (TMK) ja positroniemissiotomografialla<br />
on mahdollista paikantaa toiminnallisia<br />
alueita aivoista noninvasiivisesti.<br />
MEG ja TMK ovat edellä mainituista nykyään<br />
eniten käytetyt menetelmät tähän tarkoitukseen.<br />
Ne mittaavat varsin eri tavalla aivojen toimintaa,<br />
ja niiden soveltuvuus eri alueiden paikantamiseen<br />
vaihtelee. Magneettikuvauksen avulla<br />
suoritettavien aivojen aktivaatiotutkimusten perusteita<br />
on aiemmin laajemmin käsitelty tämän<br />
lehden katsauksessa (Aronen 1997).<br />
Aivojen <strong>toiminnallinen</strong> <strong>magneettikuvaus</strong> perustuu<br />
paikallisen verenkierron muutosten seurantaan<br />
aistiärsykkeiden tai kognitiivisten tehtävien<br />
aikana. Paikallinen verenvirtaus ja veritilavuus<br />
kasvavat aktivoituneella alueella suhteessa<br />
enemmän kuin hapen kulutus. Tämä johtaa<br />
kapillaarilaskimoissa ja pienemmissä laskimoissa<br />
deoksihemoglobiinin suhteellisen osuuden<br />
pienenemiseen ja signaalin vahvistumiseen<br />
suskeptibiliteettivaikutuksen kautta. Oksihemoglobiinin<br />
ja deoksihemolobiinin magneettisten<br />
momenttien erilaisuuden takia paikallisessa<br />
magneetikentässä tapahtuu muutos. Käyttäen<br />
T2*-painotteista kuvaussekvenssiä voidaan näh-<br />
<strong>Aivokasvainten</strong> <strong>toiminnallinen</strong> <strong>magneettikuvaus</strong><br />
437
A<br />
B<br />
C<br />
D<br />
Kuva 4. Potilaalla epäiltiin kliinisesti asteen III gliooman residiiviä. A) Tavanomainen T1-magneettikuva osoittaa gadoliniumilla<br />
tehostuvan rengasmaisen leesion vasemmassa ohimolohkossa (nuoli), erotusdiagnooseina sädenekroosi tai residiivikasvain. PETlöydös<br />
oli negatiivinen. B) Spektroskopian koliinikartta vastaavasta tasosta kuin magneettikuva. Punaisena näkyvä suurimman<br />
koliinipitoisuuden alue sijoittuu aivan magneettikuvassa tehostuvan rengasmaisen leesion etupuolelle. C) Punaisena koliinikartassa<br />
näkyvän alueen spektri, jossa x-akselilla näkyy koliini 3.2 ppm:n, kreatiini 3.0 ppm:n ja N-asetyyliaspartaatti 2.0 ppm:n kohdalla.<br />
Hallitseva koliinimetaboliitti viittaa aktiiviseen kasvaimeen. D) Histologinen leike tehostuvan rengasmaisen leesion kohdalta osoittaa<br />
kalkkia sisältävän sädenekroosin ja sitä ympäröivän hitaasti proliferoivan astrosytooman. Hematoksyliini-eosiinivärjäyksen<br />
suoritti dosentti Anders Paetau Helsingin yliopiston Haarman-instituutista. (Alkuperäinen suurennos x 25).<br />
438<br />
Hannu J. Aronen ym.
dä noin 1 %:n suuruinen kuvasignaalin vahvistuminen<br />
aktivoituneilla alueilla (Kwong 1995,<br />
van Zijl ym. 1998). Tämä heikko signaali saadaan<br />
esiin toistamalla ärsykettä useita kertoja<br />
ja keskiarvoistamalla siihen saatuja vasteita. Tilastollisia<br />
kuva-analyysimenetelmiä käyttäen<br />
saadaan kuvasarjassa esiintyvät signaalimuutokset<br />
esiin (Bandettini ym. 1993). Tyypillisesti kuvataan<br />
yli 100 kuvan sarja, ja tällöin tutkimus<br />
kestää noin viisi minuuttia. Aktivaatiotutkimus<br />
vaatii potilaalta hyvää yhteistyötä, sillä muutaman<br />
millimetrin suuruiset pään liikkeet kuvauksen<br />
aikana saattavat pilata tutkimuksen.<br />
TMK:ssa keskeinen epävarmuustekijä on menetelmän<br />
epäspesifisyys mikroverenkierron suhteen.<br />
Tästä aiheutuva paikannusvirhe suurempien<br />
laskimoiden suuntaan saattaa olla useita millimetrejä.<br />
Menetelmän eduksi voidaan katsoa<br />
siihen soveltuvien 1.5 <strong>magneettikuvaus</strong>laitteistojen<br />
yleisyys. Laitteistojen toimittajien tarjoamat<br />
kuva-analyysiohjelmistot ovat vielä melko<br />
kehittymättömiä, ja analyysissä käytetään itse<br />
kehitettyä ohjelmistoa tai useiden tutkimusryhmien<br />
laatimia, vapaasti Internetistä saatavia ohjelmistoja.<br />
TMK:lla voidaan paikantaa primaarien sensoristen<br />
ja motoristen alueiden (Morioka ym.<br />
1995, Puce ym. 1995, Yousry ym. 1996, Shimizu<br />
ym. 1997, Yetkin ym. 1997, Pujol ym. 1998)<br />
lisäksi myös esimerkiksi kieleen ja muistiin liittyviä<br />
alueita sekä mahdollisesti tarkastella näiden<br />
toimintojen lateralisaatiota (Desmond ym.<br />
1995, Detre ym. 1998). Kuvassa 5 on esitetty<br />
aivokasvainpotilaan liikeaivokuorien paikantaminen<br />
magneettikuvauksen avulla suoritetulla<br />
aktivaatiotutkimuksella.<br />
Magnetoenkefalografia (MEG) mittaa aivojen<br />
sähköisen toiminnan synnyttämiä heikkoja<br />
magneettikenttiä. Keskiarvoistamalla tätä ärsykkeeseen<br />
lukittua toimintaa saadaan herätevasteita,<br />
joiden syntyalueet voidaan mallintaa tarkasti,<br />
ja joita voidaan käyttää paikantamaan eri<br />
aistinalueita tai vaikkapa puheeseen tai lukemiseen<br />
liittyvää aivotoimintaa (Hämäläinen ym.<br />
1993). Vasteiden paikannetut lähdealueet voidaan<br />
liittää potilaan anatomiseen magneettikuvaan.<br />
Magneettikuvista ja MEG-paikannuksista<br />
on mahdollista rakentaa kolmiulotteinen malli,<br />
Kuva 5. Glioomapotilaan liikeaivokuori paikannettuna aktivaatiotutkimuksella.<br />
Aivokasvain sijaitsee oikealla parietaalialueella<br />
keskiuurteen takana, ja vasemman käden liikkeen aiheuttama<br />
motorinen aktivaatio on nähtävissä selvästi aivokasvaimen<br />
edessä.<br />
josta tulevat esiin aivojen pintarakenteet, verisuonet<br />
mukaan luettuina, sekä toiminnalliset aivoalueet<br />
kasvaimen lähistöllä (Gallen ym.<br />
1995). Leikkaustavan entistä suunnitelmallisempi<br />
valinta on myös mahdollista ennen operaatiota<br />
laadituista rekonstruktioista (kuva 6).<br />
Leikkaustilanteessa rekonstruktioiden vastaavuus<br />
aivojen rakenteisiin on 20 tutkimallamme<br />
potilaalla ollut yleensä erinomainen (kuva 7).<br />
Toiminnallisten alueiden leikkauksenaikainen<br />
tunnistus tarkentuu merkittävästi rekonstruktioiden<br />
avulla.<br />
Aivojen toiminnan noninvasiivisia kuvantamismenetelmiä<br />
kliinisessä käytössä arvioiva tutkimus<br />
on tähän asti koostunut pienistä, noin<br />
10–20 potilaan aineistoista. Alustavat tulokset<br />
TMK:n käytöstä neurokirurgisten leikkausten<br />
suunnittelussa näyttävät rohkaisevilta. Kliiniset<br />
kokemuksemme ovat osoittaneet TMK:n antavan<br />
yhtenevän paikannustuloksen MEG:n ja<br />
leikkauksenaikaisen kortikaalisen stimulaation<br />
ja kortikografian kanssa primaarisen sensorimotorisen<br />
aivokuoren paikannuksessa.<br />
<strong>Aivokasvainten</strong> <strong>toiminnallinen</strong> <strong>magneettikuvaus</strong><br />
439
Kuva 6. A) Kolmiulotteinen pintarekonstruktio hemangioomapotilaan aivoista. Vasemman nilkan, ranteen ja huulen tuntoärsykkeiden<br />
synnyttämien herätevasteiden sekä kuuloherätevasteiden lähdealueet on esitetty aivokuoren pinnalle projisoituina.<br />
B) Medianushermon ärsytyksen synnyttämien herätevasteiden lähdealue ja kavernööttinen hemangiooma esitettynä koronaalisessa<br />
magneettikuvassa. Kasvain on vasteen syntyalueen alapuolella. C) Kuuloherätevasteen lähdealue ja kasvain sagittaalisessa<br />
magneettikuvassa. Kasvain on kuuloherätevasteen lähdealueen takana. Vaikkei kasvain näykään pintarekonstruktiokuvassa, sen<br />
paikka voidaan herätevasteiden lähdealueiden avulla päätellä (nuoli pintarekonstruktiokuvassa). D) Aivojen rekonstruktiokuvasta<br />
on digitaalisesti poistettu osa. Kasvain näkyy nuolen osoittamassa kohdassa uurteen loppuosassa. Leikkauksen aikana kirurgi avasi<br />
uurteen ja poisti hemangiooman aivokudosta vaurioittamatta. Rekonstruktio on tehty Teknillisen korkeakoulun Kylmälaboratorion<br />
aivotutkimusyksikössä.<br />
Tulevaisuudessa potilaan liikkeen aiheuttamia<br />
häiriöitä saattaa olla mahdollista kompensoida<br />
kuvauksen aikana. Tämä tekisi menetelmän soveltuvammaksi<br />
esimerkiksi lapsipotilaille (Lee<br />
ym. 1996, 1998). Jopa leikkauksen aikainen<br />
TMK-monitorointi saattaa tulla mahdolliseksi<br />
(Gering ja Weber 1998).<br />
Kaikki TMK:n muodot hyötyvät siirtymises-<br />
tä nykyisin rutiinikäytössä olevista 1.5 teslan<br />
kenttävoimakkuuksista yli 3 teslan kenttävoimakkuuksiin.<br />
Signaali-kohinasuhde kasvaa lineaarisesti<br />
kenttävoimakkuuden mukana. Suuremman<br />
signaali-kohinasuhteen avulla saavutetaan<br />
vaihtoehtoisesti parempi herkkyys, kuvausaikojen<br />
lyheneminen tai parempi erotuskyky.<br />
440<br />
Hannu J. Aronen ym.
Kuva 7. Vasemmalla kolmiulotteinen pintarekonstruktio glioomapotilaan aivoista. Laskimot näkyvät aivojen pinnalla. Pieni laskimohaara<br />
on merkitty nuolella. Oikean huulen ja ranteen ärsytyksen synnyttämien tuntoherätevasteiden lähdealueet on projisoitu<br />
aivokuorelle. Oikealla leikkauksen aikainen valokuva saman potilaan aivoista. Kasvainalueen laskimot ovat helposti tunnistettavissa.<br />
Aivokuoren sähköärsytys kohdasta 1 aiheutti oikeanpuoleisten sormien liikkeitä ja kohtien 2 ja 3 ärsytys huulien liikkeitä.<br />
Rekonstruktio on tehty Teknillisen korkeakoulun Kylmälaboratorion aivotutkimusyksikössä.<br />
* * *<br />
Helsingin yliopistollinen keskussairaala (EVO-rahoitus, TVH-8102, TYH-9102), Suomen Akatemia,<br />
Suomen Kulttuurirahasto, Maud Kuistilan säätiö, Maire Taposen säätiö, Suomen Radiologiyhdistys,<br />
Pehr Oscar Klingendahlin säätiö, HYKS-instituutti, Suomen Syöpäjärjestöt, Paulon säätiö,<br />
Vuorisalon säätiö ja NIH Fogarthy International Center ovat tukeneet kirjoittajien alkuperäistutkimuksia.<br />
Kiitokset dosentti Timo Paavoselle ja dosentti Anders Paetaulle Helsingin yliopiston<br />
Haartman-instituutista sekä DI Mika Sepälle Teknillisen korkeakoulun Kylmälaboratoriosta osasta<br />
kuvamateriaalia.<br />
Kirjallisuutta<br />
Abo Ramadan U, Aronen H J, Tanttu J I, ym. Improvement of brain<br />
lesion detection at 0.1 T by simultaneous use of Gd-DTPA and<br />
magnetization transfer imaging. Magn Reson Med 1997;37:268–<br />
74.<br />
Alger J R, Frank J A, Bizzi A, ym. Metabolism of human gliomas: assessment<br />
with H-1 MR spectroscopy and F-18 fluorodeoxyglucose<br />
PET. Radiology 1990;177:633–41.<br />
Arnold D, Shoubridge E, Villemure J G, Fiendel W. Proton and phosphorus<br />
magnetic resonance spectroscopy of human astrocytomas in<br />
vivo. Preliminary observations in tumors grading. NMR Biomed<br />
1990;3:184–9.<br />
Aronen H. Aivojen funktionaalinen <strong>magneettikuvaus</strong>. Duodecim<br />
1997;113:830–9.<br />
Aronen H J, Cohen M S, Belliveau J W, Fordham J A, Rosen B R. Ultrafast<br />
imaging of brain tumors. Top Magn Reson Imaging 1993;5:14–<br />
24.<br />
Aronen H J, Gazit I E, Louis D N, ym. Cerebral blood volume maps of<br />
gliomas: a comparison with tumor grade and histologic findings.<br />
Radiology 1994;191:41–51.<br />
Aronen H J, Glass J, Pardo F S, ym. Echo-planar MRI cerebral blood<br />
volume mapping of gliomas: clinical utility. Acta Radiol<br />
1995;36:520–8.<br />
Aronen H J, Goldberg I E, Pardo F, ym. Susceptibility-contrast CBV imaging:<br />
clinical experiences in brain tumor patients. (Abstrakti). Kirjassa:<br />
Eleventh Annual Scientific Meeting and Exhibition of the<br />
Society of Magnetic Resonance in Medicine August 8–14 1992<br />
Berlin, Berlin Federal Republic of Germany, 1992: s. 739.<br />
Aronen H J, Niemi P, Kwong K K, Pardo F S, Davis T L. The effect of<br />
paramagnetic contrast media on T1 relaxation times in brain<br />
tumors. Acta Radiol 1998;39:474–81.<br />
Aronen H J, Peltonen T, Tanttu J, ym. Spin-lock imaging in contrastenhanced<br />
magnetic resonance imaging of human gliomas. Acad<br />
Radiol 1996;3:170–2.<br />
Bandettini P A, Jesmanowicz A, Wong E C, Hyde J S. Processing strategies<br />
for time-course data sets in functional MRI of the human<br />
brain. Magn Reson Med 1993;30:161–73.<br />
Belliveau J W, Rosen B R, Kantor H L, ym. Functional cerebral imaging<br />
by susceptibility-contrast NMR. Magn Reson Med 1990;14:538–<br />
46.<br />
Bizzi A, Movsas B, Tedeschi G, ym. Response of non-Hodgkin lymphoma<br />
to radiation therapy: early and long-term assessment with H-1<br />
spectroscopic imaging. Radiology 1995;194:271–6.<br />
Brunberg J A, Chenevert T L, McKeever P E, ym. In vivo MR determination<br />
of water diffusion coefficients and diffusion anisotropy: correlation<br />
with structulål alteration in gliomas of the cerebral hemispheres.<br />
Am J Neuroradiol 1995;16:361–71.<br />
Caramia F, Aronen H J, Sorensen A G, Belliveau J W, Gonzalez R G,<br />
Rosen B R. Perfusion MR imaging with exogeneous contrast<br />
agents. Kirjassa: LeBihan D toim. Diffusion and perfusion magnetic<br />
resonance imaging. New York, NY: Raven Press, 1995, s. 255–<br />
67.<br />
Daumas-Duport C, Scheithauer B, O’Fallon J, Kelly P. Grading of astrocytomas.<br />
A simple and reproducible method. Cancer 1988;62:2152–<br />
65.<br />
<strong>Aivokasvainten</strong> <strong>toiminnallinen</strong> <strong>magneettikuvaus</strong><br />
441
Desmond J E, Sum J M, Wagner A D, ym. Functional MRI measurement<br />
of language lateralization in Wada-tested patients. Brain<br />
1995;118:1411–9.<br />
Detre J A, Maccotta L, King D, ym. Functional MRI lateralization of<br />
memory in temporal lobe epilepsy. Neurology 1998;50:926–32.<br />
FineIli D A, Hurst G C, Gullapali R P, Bellon E M. Improved contrast of<br />
enhancing brain lesions of postgadolinium, Tl-weighted spin-echo<br />
images with use of magnetization transfer. Radiology 1994;<br />
190:553–9.<br />
Folkman J. Tumor angiogenesis: therapeutic implications. N Engl J Med<br />
1971;285:1182–6.<br />
Fulham M J, Bizzi A, Dietz M J, ym. Mapping of brain tumor metabolites<br />
with proton MR spectroscopic imaging: clinical relevance.<br />
Radiology 1992;185:675–86.<br />
Gallen C C, Schwartz B J, Bucholz RD. Presurgical localization of functional<br />
cortex using magnetic source imaging. J Neurosurg<br />
1995;82:988–94.<br />
Gazit I E, Aronen H J, Davis T L, Boxerman J L, Weisskoff R M, Rosen B R.<br />
Diffusion, rCBV and T2 correlation in primary human CNS malignancies.<br />
(Abstrakti). Kirjassa: Twelth Annual Scientific Meeting<br />
of the Society of Magnetic Resonance in Medicine August 14–20<br />
1993 New York, NY. 1993;1:487.<br />
Gering D T, Weber D M. Intraoperative, real-time, functional MRI.<br />
J Magn Reson Imaging 1998;8:254–7.<br />
Hamberg L, Aronen H. Magneettikuvauksen perusteet ja tutkimusmenetelmät.<br />
Duodecim 1992;108:713–24.<br />
Hämäläinen M, Hari R, Ilmoniemi R, Knuutila J, Lounasmaa O V.<br />
Magnetoencephalography – theory, instrumentation and applications<br />
to noninvasive studies of the working human brain. Rev<br />
Mod Phys 1993;65:413–97.<br />
Kurki T I J, Niemi P T, Lundbom N. Gadolinium-enhanced Magnetization<br />
Transfer Contrast Imaging of Intracranial Tumors. J Magn Res<br />
Imaging 1992;2:401–6.<br />
Kwong K K. Functional magnetic resonance imaging with echo planar<br />
imaging. Magn Reson Q 1995;11:1–20.<br />
Lee C C, Grimm R C, Manduca A, ym. A prospective approach to correct<br />
for interimage head rotation in fMRI. Magn Reson Med 1998;<br />
39:234–43.<br />
Lee C C, Jack C R, Grimm R C, ym. Real-time adaptive motion correction<br />
in functional MRI. Magn Reson Med 1996;36:436–44.<br />
Lundbom N. Determination of magnetization transfer contrast in tissue:<br />
an MR imaging study of brain tumors. Am J Roentgenol 1992;<br />
159:1279–85.<br />
Makris N, Worth A J, Sorensen A G, ym. Morphometry of in vivo human<br />
white matter association pathways with diffusion-weighted magnetic<br />
resonance imaging. Ann Neurol 1997;42:951–62.<br />
Mathews V P, King J C, Elster A D, Hamilton C A. Cerebral infarction:<br />
effects of dose and magnetization transfer saturation at gadolinium-enhanced<br />
MR imaging. Radiology 1994;190:547–52.<br />
Morioka T, Mizushima A, Yamamoto T, ym. Functional mapping of the<br />
sensorimotor cortex: combined use of magnetoencephalography,<br />
functional MRI, and motor evoked potentials. Neuroradiology<br />
1995;37:526–30.<br />
Pardo F S, Aronen H J, Kennedy D N, ym. Functional cerebral imaging<br />
studies in the evaluation and radiotherapeutic treatment of patients<br />
with malignant glioma. Int J Radiat Oncology Biol Phys<br />
1994;30:663–9.<br />
Preul M C, Caramanos Z, Collins D L, ym. Accurate, noninvasive prediction<br />
of human brain tumors by using proton magnetic resonance<br />
spectroscopy. Nature Med 1996;2:323–5.<br />
Puce A, Constable R T, Luby M L, ym. Functional magnetic resonance<br />
imaging of sensory and motor cortex: comparison with electrophysiological<br />
localization. J Neurosurg 1995;83:262–70.<br />
Pujol J, Conesa G, Deus J, ym. Clinical application of functional magnetic<br />
resonance ımagıng in presurgical identification of the central<br />
sulcus. J Neurosurg 1998;88:863–9.<br />
Reimer P, Bremer C, Horch C, Morgenroth C, Allkemper T, Schuierer G.<br />
MR-monitored L1TT as a palliative concept in patients with high<br />
grade gliomas: preliminary clinical experience. J Magn Reson Imaging<br />
1998;8:240–4.<br />
Rosen B R, Aronen H J. MRI perfusion studies in the brain. Kirjassa:<br />
Thrall J W toim. Current practice in radiology. Philadelphia: BC<br />
Decker, 1993;512–9.<br />
Salonen O L M. Case of anaphylaxis and four cases of allergic reaction<br />
following Gd-DTPA administration. J Comput Assist Tomogr<br />
1990;14:912–3.<br />
Shimizu H, Nakasato N, Mizoi K, ym. Localizing the central sulcus by<br />
functional magnetic resonance imaging and magnetoencephalography.<br />
Clin Neurol Neurosurg 1997;99:235–8.<br />
Shimony J S, Akbudak E, McKinstry R C, ym. Quantitative diffusion<br />
anisotropy imaging: normal values, anatomical findings, and preliminary<br />
results in relapsing remitting multiple sclerosis. (Abstrakti).<br />
Kirjassa: 84th Scientific Annual Meeting November 29 – December<br />
4 1998, Chigago, 1998:240–1.<br />
Stejskal E O, Tanner J E. Spin diffusion measurements: spin-echoes in<br />
the presence of a time-dependent field gradient. J Chem Phys<br />
1965;42:288–34.<br />
Tedeschi G, Lundbom N, Raman R, ym. Increased choline signal coinciding<br />
with malignant degeneration of cerebral gliomas: a serial<br />
proton magnetic resonance spectroscopy imaging study. J Neurosurg<br />
1997;87:516–24.<br />
Usenius J P, Vainio P, Puranen M, Soimakallio S, Kauppinen R. Magneettispektroskopia<br />
– uusi aivojen tutkimusmenetelmä. Duodecim 1993;<br />
109:1390–9.<br />
Villringer A, Rosen B R, Belliveau J W, ym. Dynamic imaging with lanthanide<br />
chelates in normal brain: Contrast due to magnetic susceptibility<br />
effects. Magn Reson Med 1988;6:164–74.<br />
Weidner N, Semple J P, Welch W R, Folkman J. Tumor angiogenesis and<br />
metastasis – correlation in invasive breast carcinoma. N Engl J<br />
Med 1991;324:1–8.<br />
Yetkin F Z, Mueller W M, Morris G L, ym. Functional MR activation<br />
correlated with intraoperative cortical mapping. Am J Neuroradiol<br />
1997;18:1311–5.<br />
Yousry T A, Schmid U D, Schmidt D, Hagen T, Jassoy A, Reiser M F. The<br />
central sulcal vein: a landmark for identification of the central<br />
sulcus using functional magnetic resonance imaging. J Neurosurg<br />
1996;85:608–17.<br />
Yuh W T, Fisher D J, Engelken J D, ym. MR evaluation of CNS tumors:<br />
dose comparison study with gadopentetate dimeglumine and<br />
gadoteridol. Radiology 1991;180:485–91.<br />
Yuh W T, Engelken J D, Muhonen M G, Mayr N A, Fisher D J, Ehrhardt J C.<br />
Experience with high-dose gadolinium MR imaging in the evaluation<br />
of brain metastases. Am J Neuroradiol 1992;13:335–45.<br />
van Zijl P C, Eleff S M, Ulatowski J A, ym. Quantitative assessment of<br />
blood flow, blood volume and blood oxygenation effects in functional<br />
magnetic resonance imaging. Nature Med 1998;4:159–67.<br />
Östergaard L, Hochberg F H, Rabinov J D, ym. Early changes measured<br />
by magnetic resonance imaging in cerebral blood flow, blood<br />
volume and bloodbrain-barrier permeability following dexamethasone<br />
treatment in patients with brain. J Neurosurg 1999;<br />
90:300–5.<br />
HANNU J. ARONEN, LKT, DI, professori<br />
KYS:n kliinisen radiologian osasto<br />
PL 1777, 70211 Kuopio ja<br />
HY:n kliinisen lääketieteen laitos, radiologian osasto<br />
PL 380, 00029 HYKS<br />
NINA LUNDBOM, LT, erikoislääkäri<br />
HUS, Röntgen<br />
PL 380, 00029 HYKS<br />
SAARA HAAPAMÄKI, FM, LK<br />
Kuopion yliopiston kliinisen radiologian laitos<br />
PL 1777, 70211 Kuopio<br />
JUHA HUTTUNEN, dosentti<br />
BioMag-laboratorio<br />
HUS:n Kliinisen neurofysiologian osasto<br />
PL 300, 00029 HYKS<br />
ANTTI KORVENOJA, LL, tutkija<br />
Helsingin yliopiston kliinisen lääketieteen laitos, radiologian osasto<br />
BioMag-laboratorio<br />
PL 508, 00029 HYKS<br />
JYRKI MÄKELÄ, dosentti<br />
TKK:n kylmälaboratorio, aivotutkimusyksikkö<br />
PL 2200, 02015 TKK<br />
MARKKU KASTE, professori, tulosyksikön johtaja<br />
HUS:n neurologian klinikka<br />
PL 300, 00029 HYKS<br />
JUHA JÄÄSKELÄINEN, dosentti<br />
HUS:n neurokirurgian klinikka<br />
PL 301, 00029 HYKS<br />
442
Change language