Toimeentulotukihakemus (Vantaa - Hki - Espoo

TOIMEENTULOTUKIHAKEMUS 1 (4)Haen toimeentulotukeaalkaenHakemuksen saapumispäivämäärä (virkailija täyttää)HENKILÖTIEDOTHakija Sukunimi ja etunimet HenkilötunnusÄidinkielisuomi ruotsi muu, mikäPerhesuhdeyksin asuva avoliitto leski asumuserossa, mistä alkaenavioliitto rekisteröity parisuhde eronnut asuu erossa, mistä alkaenLähiosoitePostinumero ja -toimipaikkaPuhelin Kotikunta Kansalaisuus, ellei SuomenKoulutus ja ammattiMaahanmuuttajan oleskelulupa / statusTyönantajaOleskeluluvan voimassaoloaikaAvio-/avopuoliso/puolisoTyöpaikan sijaintikuntaSukunimi ja etunimetLähiosoiteEU-rekisteröintitodistusei oleon (liitettävä liitteeksi)HenkilötunnusPostinumero ja -toimipaikkaPuhelin Kotikunta Kansalaisuus, ellei SuomenKoulutus ja ammattiMaahanmuuttajan oleskelulupa / statusTyönantajaOleskeluluvan voimassaoloaikaTyöpaikan sijaintikuntaEU-rekisteröintitodistusPerheessäasuvat lapsetLasten lukumäärä ja syntymävuodet nuorimmasta vanhimpaan (myös yli 18-vuotiaat)lukumääräsyntymävuodetMuuallaasuvat alaikäisetlapsetSukunimi ja etunimetHenkilötunnusMissä asuuMuut samassaosoitteessaasuvatSukunimi ja etunimetHenkilötunnus521002.pdf (12/11)

ELÄMÄNTILANNETTA KUVAA PARHAITENHakijatyötön, työnhaun uusiminen TE-toimistoon, pvmtyössäyrittäjä, lisäselvitys liitteenäopiskelija, lisäselvitys liitteenäopinnot keskeytyneet, mistä alkaeneläkeläinensairausloma/kuntoutustuellatyöharjoittelussakuntouttavassa työtoiminnassamuunlainen tilanne, millainenPuolisotyötön, työnhaun uusiminen TE-toimistoon, pvmtyössäyrittäjä, lisäselvitysopiskelija, lisäselvitys (huom. Vantaa poikkeus)opinnot keskeytyneet, mistä alkaeneläkeläinensairausloma/kuntoutustuellatyöharjoittelussakuntouttavassa työtoiminnassamuunlainen tilanne, millainen2 (4)ASUMINENAsumismuotoOmistusasunto Asumisoikeus-/osaomistusasunto AlivuokralaisasuntoVanhempien luona Vuokra-asunto TyösuhdeasuntoHoitokoti, palvelutalo tms. Tilapäinen asunto AsuntolaEi asuntoaMuu, mikä (esim. soluasuminen tai yhteisöasuminen)TiedotasunnostaAsumismuotokerrostalo rivi-/paritalo omakotitaloAsunnon pinta-alam 2Huoneiden lukumääräh+kk/kAsunnon lämmitysmuotokeskuslämmitys sähkö öljyOmistusasuntomuu, mikäAsunnon hankkimisajankohta (vuosiluku)Asunnon omistaja/omistajatOMAISUUS JA VARALLISUUSVarallisuus- ja omaisuuslajiAsuntoei ole on onko omassa käytössä ei kylläAuto tai moottoripyöräei ole on (liitteeksi kopio rekisteriotteesta)Säästöjäei ole onOsakkeet, sijoitusrahastot, eläkevakuutus ym. arvopaperitei ole on (liitteeksi kopio arvotiliotteesta), arvopapereiden nimet:Arvo euroinaPäivämäärä, jolloin arvo onmääriteltyMuu omaisuus (esim. vene, tontti, kesämökki, kuolinpesän osakkuus)Omaisuus ulkomaillaVELAT JA LAINATVelan käyttötarkoitusNykyinen velkapääomaeuroinaAlkuperäinen velkapääomaeuroina Lyhennys euroa/kk Korko euroa/kkAsuntolainaOpintolainaMuut velat, osamaksut, luotolliset tilit,pikaluotot yms. yhteensäei oleon, kuukausilyhennysPäätöksen pvm. tai hakemuksen jättämispvm.Velkajärjestelypäätös tai -hakemuseuroa/kk521002.pdf (12/11)

VIREILLÄ OLEVAT ETUUDETMitä etuuksia (esimerkiksi asumistuki, työttömyysturva, kotihoidontuki, eläke, opintoetuudet, palkkaturva yms., joista ei ole vielä tehty päätöstä) teilläon vireillä? Milloin ja mihin hakemus on jätetty? Toimeentulotuki voidaan periä takautuvasti myönnetystä etuudesta samalta ajalta, kun toimeentulotukija etuus ovat olleet maksussa (laki toimeentulotuesta 23 §).Mikä etuusMistä alkaen etuus on vireillä ja missä3 (4)Jos perheessä ei ole tuloja eikä etuuksia ole vireillä, kertokaa miksi eiTALOUDELLINEN ASEMAToimeentulotuen määrä lasketaan pääsääntöisesti kuukautta kohti. Kaikkien samassa taloudessa asuvien, myös avopuolison ja lapsen/lasten tulot,varat ja säästöt on ilmoitettava ja tositteet esitettävä esim. lapsen eläke tai palkkatulo.TULOT(veronpidätyksen jälkeen)HakijaPuolisoEuroa/kk Maksupäivä Euroa/kk MaksupäiväAnsiotulotAnsiotulotKelan työttömyysturvaAnsiosidonnainen työttömyysturvaKansaneläkeTyöeläke, maksajaTyöeläke, maksajaMuu eläke (esim. ulkomaan eläke, lesken eläke)maksajaSairauspäivärahaKuntoutustukiAsumistukiLapsilisäElatustuki (Kelan maksama)ElatusapuÄitiysraha/vanhempainrahaLasten kotihoidontukiOmaishoidontukiOpintotukiOpintolainaPääomatulot (osingot yms.)Veronpalautus, ulosmitattu kyllä eiMuut tulot (mm. alaikäisen lapsen palkkatulot jaeläkkeet)Vammaistuki/hoitotuki/äitiysavustus yms. tulot(joita ei huomioida tulona)Yhteensä521002.pdf (12/11)

4 (4)MENOT Euroa/kk EräpäiväVuokra/yhtiövastike, liitteenäVesimaksuSaunamaksuSähkö-, kaasu-, öljy- yms. laskuAsuntolainojen korotKotivakuutus (irtaimistovakuutus, esitettävä vakuutuskirja)Julkisen terveydenhuollon ja hammashoidon asiakasmaksut ja reseptilääkkeet, mahdollinenasiakasmaksukattotositeMaksetut päivähoitomaksutMaksetut elatusapumaksutTyömatkakulut, hakijaTyömatkakulut, avio-/avopuolisoMuut menot, mitkäHAKEMUKSEN PERUSTELUTMihin tarkoitukseen haette toimeentulotukeaYhteensäjatkuu erillisellä liitteelläPÄIVÄYS, ALLEKIRJOITUKSET JA ASIAKASTIETOJEN REKISTERÖINTIToimeentulotuen hakijan, hänen perheenjäsenensä ja elatusvelvollisensa on annettava toimielimelle kaikki tiedossaan olevat toimeentulotukeenvaikuttavat välttämättömät tiedot ja muutenkin myötävaikutettava asiansa selvittämiseen (Laki toimeentulotuesta 17 §,hallintolaki 13 §).Toimeentulotuen hakijoita koskevia tietoja voidaan hankkia ja annettuja tietoja tarkistaa suostumuksesta riippumatta silloin, kun se onvälttämätöntä asiakkaan sosiaalihuollon tarpeen selvittämiseksi (Laki sosiaalihuollon asiakkaan asemasta ja oikeuksista 12 § 2 mom ja20 §).Sosiaaliviranomaisella on tekninen käyttöyhteys väestörekisteriin, Kelan etuusjärjestelmään sekä veroviraston verotustietoihin, joistaasiakkaan antamia tietoja voidaan tarkistaa (Laki sosiaalihuollon asiakkaan asemasta ja oikeuksista 21 §).Tietojanne rekisteröidään sosiaaliviraston asiakastietojärjestelmään. Teillä on oikeus tarkistaa tietonne ja vaatia niiden korjaamista.Seloste siitä, minkälaisia tietoja rekisterissä pidetään ja rekisteröidyn oikeuksista,on nähtävissä asiakastyön toimipisteissä.Vakuutan, että antamani tiedot ovat totuudenmukaiset ja sitoudun ilmoittamaan toimeentulotukipäätöksen voimassaoloaikana tiedoissatapahtuneet muutokset. Virheellisten tietojen perusteella myönnetty toimeentulotuki voidaan periä takaisin ja se voi aiheuttaa myösoikeudellisia toimenpiteitä (Laki toimeentulotuesta 20 §).PäiväysHakijan allekirjoitusNimen selvennysPäiväysPuolison allekirjoitusNimen selvennys521002.pdf (12/11)