PLAN WALLON NuTRiTiON SANTÉ ET BiEN-êTRE DES AÎNÉS

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Proposée par la RESIDENCE LE PIC-AU-VENT S.A Identité du résident : date : noM : chambre : prenoM : date anniversaire : tAIlle : poIds : INfoS SANTé : • Problèmes mastication : ❑ oui ❑ non • Autonomie : ❑ Valide ❑ non Valide • Autonomie/alimentation : ❑ autonomie ❑ aide Partielle ❑ aide totale • Expression, communication : ❑ oui ❑ non : difficultés :………………… • REPAS pris : ❑ au restaurant (compagnie) ❑ en chambre (seul) ❑ 1 ier service ❑ 2 ième service Alimentation spécifique : • Régimes particuliers : ❑ normal ❑ diabetiQue ❑ SanS Sel ❑ SanS GraiSSe ❑ SanS Gluten ❑ eParGne ❑ antiCoaGulant ❑ HYPerProteine autre : ……………………………………………………………………………………… allergies aux aliments : …………………………………………………………………… .……………………………………………………………………………………………… • Texture des aliments : ❑ normale ❑ Viande CouPee ❑ miXee ❑ Semi-liQuide ❑ Viande HaCHee ❑ liQuide • HYDRATATION : ❑ liQuide ❑ GeliFiee ❑ restriction hydrique • Autre : ❑ bière (repas) ❑ vin (repas) INfoS REPAS : ficHE DE GoÛtS • Appétit : normal ❑ matin ❑ midi ❑ Soir Grand manGeur ❑ matin ❑ midi ❑ Soir Petit manGeur ❑ matin ❑ midi ❑ Soir collation : ❑ matin ❑ aPreS-midi ❑ nuit 39
40 ComPoSITIoN <strong>DES</strong> REPAS : • Petit-déjeuner : boissons : ❑ café noir ❑ café lait ❑ thé ❑ lait & cacao ❑ lait ❑ sucre ❑ sans sucre Pain : ❑ pain blanc ❑ pain gris ❑ quantité tranches : beurre : ❑ oui ❑ non ❑ Confiture ❑ choco tartines : ❑ non préparées ❑ garnies ❑ sans croûtes Sandwiches : quantité : ………………………. • Soir : boissons : ❑ café noir ❑ café lait ❑ thé ❑ lait & cacao ❑ lait ❑ sucre ❑ sans sucre Pain : ❑ pain blanc ❑ pain gris ❑ quantité tranches : beurre : ❑ oui ❑ non ❑ Confiture ❑ choco tartines : ❑ non préparées ❑ garnies ❑ sans croûtes Sandwiches : quantité : ……………………….. repas chaud ❑ : HAbITU<strong>DES</strong> ALImENTAIRES : Cocher les aliments NoN appréciés • Viande-Volaille-Œufs-Poisson : ❑ Poisson ❑ Œuf ❑ Porc ❑ abats ❑ moules ❑ autre : • légumes : ❑ champignons ❑ choux ❑ tomates ❑ crudités ❑ autre : • Féculents : ❑ pâtes ❑ riz ❑ friture • autre : GoûTS ALImENTAIRES : aliment ou menu apprécié : …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………
Page 1 and 2: Ce guide a été élaboré par l'as
Page 3 and 4: 2 table deS matiÈreS introduction
Page 5 and 6: 4 Partant du principe qu’il vaut
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