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À LA LOUPE Apport des BNP au centre hospitalier national de Nouakchott, Mauritanie N FRANCE, le taux de mortalité lié à l’anesthésie est évalué à 1 décès sur 200 000 anesthésies. Au cours des dix dernières années, plusieurs études provenant d’Afrique subsaharienne faisaient état d’une situation alarmante avec, par exemple, 1 décès pour 504 anesthésies au Malawi (1) et 1 décès pour 482 anesthésies au Zimbabwe (2) . Au Togo, en 2002, une étude réalisée au CHU de Lomé faisait état de 1 décès pour 133 anesthésies (3) , alors qu’à Yaoundé (Cameroun) la mortalité périopératoire était de 2,57 % en 1999 et de 0,89 % en 2002 (4) E . Ainsi la mortalité liée à l’anesthésie en Afrique serait augmentée d’un facteur 400-1 500 par rapport à ce qu’elle est en France. La Mauritanie est un pays francophone d’Afrique du Sahel situé entre le Maroc et le Sénégal. La majorité des hôpitaux ont été construits après l’indépendance grâce aux aides financières internationales. Par le passé, par l’intermédiaire de la coopération française, les médecins y exerçant étaient en majorité Français. Cette coopération ayant pris définitivement fin dans les années 1990, il a fallu faire face à une forte pénurie de médecins et organiser une formation médicale des Mauritaniens, qui sont partis dans les pays francophones d’Afrique et, pour certains, en Europe. Ce fut le cas pour deux médecins anesthésistes-réanimateurs, les docteurs Mahfoud ould 18 VIGILANCE N° 19 AVRIL 2010 PHOTO DR Apport des blocs nerveux périphériques au centre hospitalier national de Nouakchott, Mauritanie Mohamed Vall et Mohamed ould Sid Ahmed, qui ont été formés et diplômés en anesthésie-réanimation au CHU de Nice en 1997 après 3 années de formation. Dans le cadre d’une collaboration entre le Centre hospitalier national de Nouakchott (CHN) et le CHU de Nice, un interne DES d’anesthésie-réanimation de Nice a pu organiser un stage de 6 mois en Mauritanie, et proposer un travail clinique concernant l’anesthésie locorégionale. En effet, pour la chirurgie du membre supérieur, la seule anesthésie proposée au CHN était l’anesthésie générale, les techniques de blocs nerveux périphériques n’étant pas connues de l’équipe d’anesthésie. Cette anesthésie générale était réalisée dans des conditions de sécurité défaillantes (sondes d’intubation réutilisées sans stérilisation, absence de salle de soins postinterventionnelle, d’oxygène en postopératoire, de surveillance tensionnelle, électrocardiographique ou oxymétrique, absence de morphine et d’évaluation de la douleur postopératoire). Le but de notre étude était d’évaluer l’introduction – dans un hôpital d’Afrique sahélienne dépourvu jusqu’alors de cette technique – des blocs nerveux périphériques (BNP) pour la chirurgie du membre supérieur (du tiers inférieur de l’humérus à la main) par rapport à l’anesthésie générale pratiquée usuellement, en termes d’apprentissage et de bénéfices pour la sécurité, de qualité de l’analgésie et de coût.
MÉTHODE Notre étude a été réalisée sur une période de 6 mois, de novembre 2008 à avril 2009, dans le département d’anesthésie-réanimation du CHN de Nouakchott. Le matériel nécessaire à la réalisation de BNP a été mis à disposition par le CHU de Nice : 2 neurostimulateurs (Stimuplex ® HNS 12 de B Braun et Plexygon ® de Vygon) et 400 aiguilles isolées de neurostimulation (Stimuplex ® 50 mm 22 G et Locoplex ® 55 mm 22 G). Après une période de formation de 15 blocs nerveux huméraux ou axillaires par chaque médecin (permettant de vérifier l’apprentissage), les patients devant bénéficier d’une chirurgie du membre supérieur (du tiers inférieur de l’humérus à la main) ont été inclus. Tous les blocs ont été réalisés par un médecin anesthésiste mauritanien. Les blocs huméraux ou axillaires ont été réalisés en multi - stimulation, en suivant les recommandations de sécurité de la SFAR (recommandations pour la pratique clinique publiées par la SFAR en mars 2003 : « Les blocs périphériques des membres chez l’adulte »), sur table au bloc opératoire avec monitorage ECG, de la pression artérielle et de la SpO2 en continu : – le bloc huméral était pratiqué en multistimulation avec un mélange de bupivacaïne 40 mg, xylocaïne 400 mg, clonidine 1 µg/kg et 12 ml de sérum physiologique (10 ml du mélange sur le nerf médian, 10 ml sur le nerf ulnaire, 10 ml sur le nerf radial, 6 ml sur le nerf musculocutané et 4 ml en infiltration sous-cutanée pour les nerfs cutanés médiaux du bras et de l’avant-bras) ; – le bloc axillaire était pratiqué avec le même mélange (20 ml sur le nerf médian ou ulnaire, 10 ml sur le nerf radial, 6 ml sur le nerf musculocutané et 4 ml en sous-cutané pour les nerfs cutanés médiaux du bras et de l’avant-bras). Un test des territoires sensitifs cutanés de l’avant-bras et de la main était réalisé avant de commencer la chirurgie (test au froid) : et un bloc nerveux de complément était réalisé au niveau du coude si nécessaire. En cas d’anxiété du patient, une prémédication par midazolam (maximum 2 mg) était délivrée, parfois accompagnée d’une sédation peropératoire par midazolam (0,03-0,05 mg/kg). Une oxygénothérapie était systématiquement administrée par voie nasale. Nous avons réalisé une étude prospective comparant deux groupes : exposés et non exposés. Le consentement éclairé des patients a été recueilli pour la participation à cette étude : – les patients exposés étaient ceux qui acceptaient d’avoir un BNP ; – les patients non exposés étaient ceux qui refusaient l’ALR et qui avaient, par conséquent, une anesthésie générale (AG) : induction par penthotal, fentanyl, pancuronium, puis intubation orotrachéale et entretien par halothane et décurarisation par néostigmine/atropine au réveil (protocole utilisé pour toutes les AG au CHN pour tout type de chirurgie). Apport des BNP au centre hospitalier national de Nouakchott, Mauritanie À LA LOUPE Les critères d’inclusion étaient la chirurgie du membre supérieur, de l’extrémité inférieure de l’humérus à la main, et un âge supérieur à 16 ans. Les critères d’exclusion étaient l’âge inférieur à 16 ans et la grossesse. Le critère de jugement principal était l’analgésie postopératoire, évaluée par échelle verbale simple à 10, 30, 60 et 120 minutes postopératoires, et par le délai de prise du premier antalgique postopératoire. Les critères secondaires étaient la survenue de complications per- et postopératoires, la durée du séjour hospitalier, la satisfaction des patients et des chirurgiens (évaluée par échelle verbale simple de 0 à 10), le délai de réalisation de l’anesthésie, le délai de passage de la salle d’opération en secteur postopératoire, le coût de l’anesthésie, de l’analgésie et du séjour. L’analyse statistique a utilisé un test t de Student pour comparer les deux groupes exposés (BNP) et non exposés (AG) et un test exact de Fisher pour l’analyse de la table de contingence. Une valeur de p < 0,05 est considérée significative. RÉSULTATS Nous avons inclus 55 patients sur une période de 3 mois, 32 BNP avec 20 blocs axillaires et 12 blocs au canal huméral, et 23 AG. Les types de chirurgie étaient : ostéosynthèses, ablations de matériel d’ostéosynthèse, amputations de doigt (séquelle de lèpre, gangrène), plaies profondes du poignet, cal vicieux du poignet, luxations du coude, lipome du poignet, hygroma du coude, angiomatose de la main, brides séquellaires de brûlure du coude et de la main, greffe de peau de l’avant-bras, kyste du poignet, biopsie de la main, névrome d’un moignon après amputation et tumeur de l’avant-bras. Nous n’avons constaté aucun échec de BNP, avec 5 recours à un bloc de complément au coude. Les délais de réalisation étaient significativement plus longs dans le groupe BNP que dans le groupe AG (11,9 min versus 7,1 min, p < 0,05), mais le délai entre la sortie du bloc opératoire et le retour en chambre était plus court dans le groupe BNP (6 min versus 26 min, p < 0,05) (figure 1). 30 25 20 15 10 5 0 Réalisation SSPI ■ AG ■ BNP Figure 1. Délai de réalisation et de passage du bloc en SSPI (en minutes) AVRIL 2010 VIGILANCE N° 19 19
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