Le secours en montagne Obstination déraisonnable ... - Sfar

n° 19 avril 2010
VIGILANCE
Le secours en montagne
Obstination déraisonnable,
accompagnement et
procédure collégiale
Anesthésie pédiatrique ORL
en centre de proximité
SOS-ALR

PHOTO L&C
Éric Delous. Montpellier. Printemps 2010. Pour son épouse. Le seul.
Pour sa famille, pour ses proches. Le plus. Pour ses Maîtres, pour ses
collègues, pour la communauté anesthésique. L’un des plus. Travailleur.
Sérieux. Brillant. Talentueux. Passionné. Prometteur. Engagé. Aimé. Et
nous tous, face à cette douloureuse réalité. Se mettre à la place de l’autre.
Est-ce possible ? Ne pas juger. Jamais. Personne. Puissions-nous y arriver.
Vigilance, le magazine de la SFAR, voulu « organe de communication »
de la Société. À l’heure d'Internet et de la messagerie électronique, les
nouveaux canaux de diffusion de l’information et des échanges pourraient
signifier le passage à la trappe de la communication papier, voire
même la disparition des échanges verbaux au profit de la virtualité.
Le courriel, la messagerie électronique, et les échanges sur les forums
d'Internet sont aujourd’hui les stars mondiales de la communication.
Comme au « foutbôl », ces stars passent tout à leurs clubs de supporters.
Qui devraient assurer l’animation. Malheureusement, sur le Net
comme ailleurs, on trouve les mêmes ultras, plantés dans le virage nord
ou sud, je ne sais plus. Au stade, ils ne chantent plus, ils hurlent. Ils n’encouragent plus, ils invectivent.
Ils ne mettent plus l’ambiance, ils la tuent. Ils n’animent plus, ils font peur. Ils ont tout loisir de
se fâcher. Par la violence de leur propos : ils fanfaronnent, ils transpirent, ils postillonnent, ils
s’époumonent, ils crachent, ils rotent, ils éructent, ils étrillent. Ils ont tout loisir de se lâcher. Ils
n’honorent plus, ils trahissent la confiance. Le forum de discussion est le lieu de tous les excès, comme
dans le virage nord ou sud, je ne sais plus. Ils ont tout loisir de s’y cacher. Foulard ou pseudo à l’abri
de leur clavier, cela revient au même. La fin de la politesse et des bonnes manières : l’anonymat en
guise de courage, l’impunité en guise de raison d’agir, la déclaration méprisante ou le commentaire
vengeur en guise d’acte de bravoure, le transfert de courriel confidentiel en guise de pouvoir.
Mais alors, que faire ? Ne pas se laisser abuser : le courriel, pas plus que son rédacteur, n’est
plénipotentiaire ; il n’est que le messager qui se doit de moderniser nos relations par la facilité
de l’échange d’informations qu’il nous permet. Rendre à l’écrit son rôle de socle de la réflexion.
Remettre la parole au centre de nos échanges afin de nourrir un dialogue qui puisse nous faire
progresser. Laisser au courrier électronique sa seule vertu qui est la diffusion de l’information à
une vitesse que nul ne pourra lui contester.
Et nous aurons alors gagné le temps de nous retrouver pour s’expliquer, discuter et débattre,
dialoguer et confronter nos idées. En courant le risque de ne pas nous tromper.
Les EGAR, ce n’est qu’un début… Une première réunion préparatoire le 18 juin à venir. Un
nombre restreint d’invités. Un fil rouge, la sécurité globale de l’opéré. Des groupes de travail qui
travaillent sur des thématiques relatives au sujet. Un premier retour par un compte rendu lors du
Congrès national 2010. Et, sur la ligne d’horizon, de véritables États généraux, qui se tiendront
dans les deux années à venir, auxquels sera convié l’ensemble de l’anesthésie française.
LAURENT JOUFFROY, PRÉSIDENT DE LA SOCIÉTÉ FRANÇAISE D’ANESTHÉSIE ET DE RÉANIMATION
president@sfar.org

PHOTO DR
Éditorial
LE MAGAZINE
DE LA SFAR
VIGILANCE
Le changement et la continuité
Vigilance est devenu, au cours des dernières années, un organe
d’information important pour notre spécialité. Au cours de sa vie encore
courte, le journal a subi plusieurs changements éditoriaux significatifs,
marqués par la personnalité de chacun des directeurs de la rédaction
successifs. C’est aujourd’hui un magazine très lu et (re)connu, au sein
duquel on retrouve à la fois des articles ludiques ou d’actualité mais aussi
des articles de fond, parfois s’approchant d’une recommandation ou d’une
prise de position de la spécialité. Un exemple récent me vient à l’esprit.
Le texte dirigé par Frédéric Mercier sur le tatouage et l’emploi de la péridurale
est très utilisé comme support dans les congrès ou pour les articles
mais a été aussi très utile lorsque le ministère de la Santé nous a fait
savoir qu’un député s’inquiétait de la non-réalisation de péridurales dans
sa région lorsqu’un tatouage était présent dans la région lombaire. Le texte
publié dans Vigilance sur le sujet a été transmis au ministère et a ainsi
servi d’avis de la SFAR sur la question.
L’équipe éditoriale est constituée de plusieurs médecins qui sont très actifs et impliqués, gage de dynamisme,
d’innovation et d’originalité dans les textes publiés. Cette équipe éditoriale, soudée auprès du
précédent directeur de la rédaction, qui n’est autre que notre nouveau Président de la SFAR, est un
garant de continuité et du maintien du dynamisme.
Bien que le magazine soit maintenant stable, et que son image se soit renforcée progressivement au
cours des années, il reste toujours des efforts à concrétiser et des évolutions à mettre en œuvre. Il faut
probablement un peu de temps pour qu’apparaissent plus nettement les propositions de changements
et que leur mise en œuvre soit effective. Certains changements seront des évolutions de fond, d’autres
probablement uniquement de forme. Nous sommes et serons encore plus qu’aujourd’hui à votre écoute
pour faire évoluer le magazine.
Dans le numéro que vous allez découvrir, la diversité des thèmes traités est évidente. À côté des textes
décrivant une expérience personnelle et un mode d’exercice peu commun tel que le secours en
montagne, vous y trouverez des articles de fond tel que la réflexion menée par Louis Puybasset et
Bernard Devalois sur l’évolution du texte de la loi « Léonetti ». Sujet à l’évidence évolutif (justifiant ce
texte de loi complémentaire), c’est surtout un sujet difficile et encore mal connu, expliquant
l’importance d’articles nous aidant à nous approprier la direction que le législateur souhaite donner à
notre pratique éthique. Citons également les deux textes sur l’anesthésie locorégionale qui montrent
bien la place majeure de ces techniques dans notre vie quotidienne.
Vigilance est le magazine d’information de la spécialité : il s’intègre dans un schéma de communication
complémentaire des modes proposés par les sites de la SFAR et du CFAR, mais Vigilance est avant
tout votre magazine. Nous le ferons vivre comme tel.
DAN BENHAMOU, DIRECTEUR DE LA RÉDACTION
AVRIL 2010 VIGILANCE N° 19 3

VIGILANCE
VIGILANCE
le Magazine de la SFAR
74, rue Raynouard, 75016 Paris
Directeur de la publication :
Dan Benhamou
Rédaction
Secrétaire de rédaction :
Jean-Marc Malinovsky
Comité éditorial :
Anissa Belbachir
Pierre Carli
Dominique Chassard
Marie-Laure Cittanova
Bertrand Debaene
Jean-Marc Dumeix
Marc Gentili
Catherine Huraux
Bruno Vare
Édition technique
Éditions Scientifiques L&C
122, avenue du Général Leclerc
75014 Paris
Directeur des publications :
Dr Pierric Couturier
Coordination, suivi technique :
Lorraine Chouty
Relecture :
Manuella Montanary
Production
Conception graphique,
mise en pages :
Jacques Michel
Image de couverture :
Le secours en montagne - Photo DR
Impression (UE) :
Sagrafic,
Plaza Urquinaona 14-7,3a
08010 Barcelone (Espagne)
Achevé d’imprimer
en avril 2010
Dépôt légal : avril 2010
ISSN : 1960-2324
www.editions-scientifiques.com
info@editions-scientifiques.com
LE MAGAZINE
DE LA SFAR
4 VIGILANCE N° 19 AVRIL 2010
Agenda
26 MAI 2010
Journée monothématique de la SFAR :
« Physiopathologie et traitement de la douleur
postopératoire » – Paris
18 JUIN 2010
EGAR 2010 : États Généraux de l’Anesthésie-
Réanimation – Paris
25-29 JUIN 2010
Congrès annuel : Société Canadienne des
Anesthésiologistes – Société Française d’Anesthésie
et de Réanimation – Montréal
22-25 SEPTEMBRE 2010
Congrès national de la SFAR
Palais des Congrès – Paris

Sommaire
N° 19 Avril 2010
Dossier
L’anesthésie : un métier de la com’ ? 6
FRANÇOIS CLERGUE
Analyse de la nouvelle rédaction de l’article 37 8
du Code de déontologie médicale
sur « l’obstination déraisonnable »
LOUIS PUYBASSET, BERNARD DEVALOIS
Pourquoi se préoccuper de l’hygiène 12
en ALR avec l’arrivée de l’échographie ?
XAVIER PAQUERON, DENIS JOCHUM
Quelles contraintes pour l’anesthésie en 14
chirurgie ORL de l’enfant en centre de proximité ?
CLAUDE ECOFFEY, MICHEL LÉVY
À la loupe
Le secours en montagne en France 15
PHILIPPE MAHIOU
Apport des blocs nerveux périphériques au centre 18
hospitalier national de Nouakchott, Mauritanie
RONY BERREBI, MAHFOUD OULD MOHAMED VALL,
MOHAMED OULD SID AHMED, ÉLISABETH GAERTNER,
MICHEL CARLES
SOS-ALR. Hotline. GROUPE SOS-ALR 22
Vie de la Société
L’ADARPEF : une Société savante au service 24
des enfants. PHILIPPE COURRÈGES
La SFAR et les Clubs 26
GÉRY BOULARD, ANDRÉ LIENHART
Note de lecture. GÉRY BOULARD 27
PHOTO DR PHOTO DR
LE MAGAZINE
DE LA SFAR
VIGILANCE
AVRIL 2010 VIGILANCE N° 19 5
PHOTO DR
Le secours
en montagne
en France
L’ADARPEF :
au service
des enfants
Centre hospitalier
national
de Nouakchott
PHOTO DR

DOSSIER
L’anesthésie :
un métier de la com’ ?
L’anesthésie :
un métier de la com’ ?
L Y A 30 ans, certains affirmaient avec méchanceté
que l’anesthésie était une discipline médicale idéale
pour ceux qui voulaient éviter de parler aux patients,
qu’ils se hâtaient d’endormir. Des travaux des années
1980 sur les traits de personnalité des anesthésistes
venaient partiellement conforter ces assertions : si, par
comparaison à des médecins généralistes, les anesthésistes
se caractérisaient comme étant plus curieux,
sérieux, autonomes et dominants, ils étaient effectivement
plus introvertis et moins socialement engagés (1) I
.
Mais cette tendance n’est-elle pas une donnée du passé ?
Le quotidien nous montre plutôt qu’en étant l’interface
obligée de toutes les disciplines interventionnelles
l’anesthésiste doit réaliser chaque jour des prouesses en
matière de communication, devant sans cesse discuter,
négocier, arranger, adapter et trouver des solutions pour
faciliter le bon fonctionnement du plateau technique. Tout
anesthésiste est amené à assumer régulièrement cette
tâche, dans laquelle certains excellent.
Avec la complexité croissante des soins, ces capacités relationnelles
des anesthésistes vont peut-être passer du statut
actuel, celui d’une qualité optionnelle, à celui d’une
exigence professionnelle. En effet, des données nouvelles
démontrent qu’une bonne communication améliore fortement
les deux déterminants clés de la qualité des soins : la
morbimortalité postopératoire d’une part, et la satisfaction
des patients d’autre part.
COMMUNICATION AU SEIN DES ÉQUIPES :
JE TE PARLE, TU ME PARLES,
NOUS NOUS PARLONS…
Il y a 10 ans, le rapport de l’Institut de Médecine américain
« To err is human » avait alerté sur la fréquence inacceptable
des erreurs médicales, induites par la complexité
croissante des soins médicaux (2) . Le monde médical
prenait alors conscience de la nécessité de sécuriser les
soins. En janvier 2009, l’Organisation Mondiale de la
Santé (OMS), dans le cadre d’une campagne intitulée
« Safe surgery saves lives », a souhaité placer la sécurisation
des soins chirurgicaux comme une priorité mondiale
en matière de santé publique. En effet, sur les 234 millions
d’opérés chaque année dans le monde, 7 millions d’entre
eux ont des complications graves et un million en décèdent
(3) . L’OMS estime que la moitié de ces décès et complications
pourrait être évitée par une optimisation des
6 VIGILANCE N° 19 AVRIL 2010
pratiques anesthésiques et chirurgicales, et notamment par
une meilleure communication entre les membres de
l’équipe opératoire. Elle recommande l’utilisation d’une
checklist de 19 critères simples qui impose aux acteurs
cette communication à trois moments-clés de l’acte opératoire
: avant l’anesthésie, avant la chirurgie et à la fin de la
chirurgie. En effet, une étude réalisée dans 8 hôpitaux de
différentes régions du globe montrait que l’utilisation de
cette checklist permettait d’obtenir des résultats impressionnants
: une chute de la mortalité des opérés de 47 %
(taux moyen diminuant de 1,5 % à 0,8 % ; p < 0,003) et
des complications postopératoires de 36 % (taux moyen
diminuant de 11,0 % à 7,0 % ; p < 0,001) (4) . Tous les
centres, notamment ceux des pays développés, voyaient
leurs résultats s’améliorer.
En réalité, cette étude confirmait d’autres travaux, ayant
déjà identifié que les résultats des soins chirurgicaux ne
dépendent pas uniquement de l’habileté technique des
chirurgiens mais de nombreux autres facteurs liés aux
conditions de travail et à la communication au sein des
équipes (5,6) . Il était notamment observé que la qualité du
travail en équipe, appréciée par des mesures des
échanges et des comportements au bloc opératoire,
influençait la mortalité postopératoire : de bons scores du
comportement et de la communication des équipes étaient
associés à une réduction du risque des décès postopératoires
par un facteur de 4,82 (odds ratio), après ajustement
du risque à la gravité des patients (7) . Les éléments
influençant la réduction des risques étaient : le partage de
l’information, en per- et postopératoire immédiat, et
l’existence d’un débriefing postopératoire immédiat. Les
marqueurs du comportement étaient 3 fois plus prédictifs
des complications et des décès postopératoires que la
classe ASA des patients.
Ainsi donc, se parler et échanger sur ce qu’on fait, entre
chirurgiens et anesthésistes, est plus efficace pour le
devenir des opérés que bien d’autres thérapeutiques…
Inversement, se faire opérer par des équipes qui communiquent
mal ensemble représente un risque périopératoire
plus important que celui lié à sa maladie ! En « imposant »
par la checklist cette communication, l’OMS vient rappeler
aux membres de l’équipe opératoire l’importance de
partager verbalement leurs préoccupations quant à l’acte
qu’ils accomplissent ensemble et de centrer leur communication
sur le patient.

UN PATIENT SATISFAIT EST UN PATIENT
QUI A PU BIEN COMMUNIQUER
Nous savons depuis longtemps que la satisfaction des
patients sur leurs soins est peu liée à la performance des
soins, telle que les professionnels l’évalueraient. Il a été
montré, par exemple, qu’une prise en charge antalgique
dans laquelle 45 % des opérés avaient des douleurs
sévères ou intolérables était pourtant jugée satisfaisante
ou très satisfaisante par 81 % des patients (8) .
Cependant, 45 % des opérés s’attendaient à ressentir de
violentes douleurs, et l’on sait que l’insatisfaction est
surtout liée à l’écart entre attente et réalité. Si l’on veut
que les patients soient satisfaits de leur anesthésie, il
nous faut donc connaître leurs attentes et communiquer
avec eux sur ce qui les préoccupe, et non sur ce que
nous en imaginons.
Interrogeant des groupes d’opérés, certains ont pu identifier
les attentes et les préoccupations que la plupart des
patients ont sur l’anesthésie (9-11) . Sur l’anesthésiste, ils
s’interrogent quant à ses qualifications, sa compétence,
son expérience. Ils attendent de lui qu’il crée une atmosphère
de calme, qu’il leur fournisse une information
précise et compréhensible, et qu’il réponde à leurs
besoins. Lors de la consultation préanesthésique, les
patients souhaitent que les risques encourus soient
abordés et mis en perspective dans un langage clair, de
même que leurs angoisses et leurs peurs, notamment
celles de ne pas se réveiller, d’avoir mal ou d’être paralysé
après une ALR. Le jour de l’anesthésie, ils craignent
moins d’attendre que de n’avoir aucune explication si
l’attente devait être prolongée. Pendant la chirurgie, ils
craignent que l’anesthésiste ne reste pas constamment
auprès d’eux ou, lors d’une ALR, qu’il ne s’intéresse pas
à leur bien-être. Au réveil, ils appréhendent que la soif et
la douleur soient excessives et qu’aucune information ne
leur soit donnée sur les résultats de la chirurgie. Enfin, ils
souhaitent être impliqués dans la prise en charge de
l’antalgie postopératoire.
Toutes les études montrent que c’est la qualité de la
communication de l’anesthésiste avec le patient,
l’information reçue, son lien avec ses attentes et son
implication dans les décisions de soins, qui constituent
les principaux facteurs déterminant la satisfaction liée à
l’anesthésie. La qualité de la communication est jugée
par les patients comme plus importante que le respect
de l’intimité, les délais des soins, la prise en charge de
la douleur ou la continuité des soins par le même anesthésiste
(9-11) .
DE LA COMMUNICATION INNÉE
À UN ENJEU DE LA QUALITÉ DES SOINS ?
Ce double constat ne doit-il pas nous inciter à nous interroger
sur notre professionnalisme en matière de communication
? Un travail récent rapportait les difficultés d’ordre
éthique et relationnel ressenties avec leurs patients par les
L’anesthésie :
un métier de la com’ ?
DOSSIER
internes de la Harvard Medical School (Boston) pour
l’obtention du consentement à l’anesthésie. En outre,
2/3 d’entre eux exprimaient n’avoir aucun mentor avec qui
aborder ces questions (12) . Devons-nous poursuivre comme
par le passé à estimer que notre talent de communication
vient avec la délivrance de nos diplômes et la pratique, ou
doit-on en faire une cible de la qualité des soins, analyser
nos pratiques et chercher à progresser dans le but
d’améliorer le fonctionnement de nos équipes, la performance
des soins et la satisfaction des patients ?
FRANÇOIS CLERGUE
SERVICE D’ANESTHÉSIOLOGIE
HÔPITAUX UNIVERSITAIRES DE GENÈVE
francois.clergue@hcuge.ch
RÉFÉRENCES
1. Reeve PE. Personality characteristics of a sample of anaesthetists.
Anaesthesia 1980 ; 35 : 559-568.
2. Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS. Committee on quality of health care in
America. Institute of medicine. To err is human. Building a safer health
system. Washington : National Academy Press, 2000.
3. Weiser TG, Regenbogen SE, Thompson KD et al. An estimation of the global
volume of surgery : a modelling strategy based on available data.
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4. Haynes AB, Weiser TG, Berry WR et al. for the Safe Surgery Saves Lives study
group. A surgical safety checklist to reduce morbidity and mortality in a global
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care : development, validation, and application of a questionnaire.
Br J Anaesth 2008 ; 100 : 637-644.
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12. Waisel DB, Lamiani G, Sandrock NJ et al. Anesthesiology trainees face ethical,
practical, and relational challenges in obtaining informed consent.
Anesthesiology 2009 ; 110 : 480-486.
AVRIL 2010 VIGILANCE N° 19 7

DOSSIER
Analyse de la nouvelle rédaction de l’article 37
du Code de déontologie médicale sur
« l’obstination déraisonnable »
Analyse de la nouvelle rédaction
de l’article 37 du Code
de déontologie médicale sur
« l’obstination déraisonnable »
AR DÉCRET n° 2010-107 du 29 janvier 2010
relatif aux conditions de mise en œuvre des
décisions de limitation ou d’arrêt de traitement,
deux modifications substantielles sont apportées
à la rédaction de l’article 37 du Code de déontologie
médicale, numéroté R. 4127-37 dans le Code de la
santé publique et ayant donc force de loi. Ces changements
font suite aux propositions de la mission d’éva -
luation de la loi « Léonetti » du 22 avril 2005 relative
aux droits des malades et à la fin de vie (1) P
publiées en
novembre 2008. La proposition n° 6 suggérait d’« élargir
le recours à la procédure collégiale aux patients, par
l’intermédiaire des directives anticipées, et à la personne
de confiance » alors que la proposition n° 12 demandait
de « préciser dans le Code de déontologie médicale les
modalités des traitements à visée sédative qui doivent
accompagner les arrêts de traitement de survie lorsque
la douleur du patient n’est pas évaluable ». Ce sont ces
deux propositions qui ont été prises en compte par le
Conseil national de l’Ordre des médecins puis par le
gouvernement.
L’ENTOURAGE PEUT DÉCLENCHER
LA PROCÉDURE DE QUESTIONNEMENT
SUR LE CARACTÈRE DÉRAISONNABLE OU NON
DES TRAITEMENTS ET DOIT ÊTRE INFORMÉ DE
LA MOTIVATION DE LA PROCÉDURE COLLÉGIALE
Les anciennes formulations des premier et cinquième
alinéas indiquaient :
– premier alinéa : « Dans les cas prévus aux articles
L. 1111-4 et L. 1111-13, lorsque le patient est hors
d’état d’exprimer sa volonté, le médecin ne peut décider
de limiter ou d’arrêter les traitements dispensés sans
qu’ait été préalablement mise en œuvre une procédure
collégiale. » ;
– cinquième alinéa : « La décision est motivée. Les avis
recueillis, la nature et le sens des concertations qui ont
eu lieu au sein de l’équipe de soins ainsi que les motifs
de la décision sont inscrits dans le dossier du patient. »
8 VIGILANCE N° 19 AVRIL 2010
Les nouvelles formulations précisent :
– premier alinéa : « Dans les cas prévus au cinquième
alinéa de l’article L. 1111-4 et au premier alinéa de
l’article L. 1111-13, la décision de limiter ou d’arrêter
les traitements dispensés ne peut être prise sans qu’ait
été préalablement mise en œuvre une procédure collégiale.
Le médecin peut engager la procédure collégiale
de sa propre initiative. Il est tenu de le faire au vu des
directives anticipées du patient présentées par l’un des
détenteurs de celles-ci mentionnés à l’article R. 1111-
19 ou à la demande de la personne de confiance, de la
famille ou, à défaut, de l’un des proches. Les détenteurs
des directives anticipées du patient, la personne de
confiance, la famille ou, le cas échéant, l’un des proches
sont informés, dès qu’elle a été prise, de la décision de
mettre en œuvre la procédure collégiale. » ;
– cinquième alinéa : « La décision est motivée. Les avis
recueillis, la nature et le sens des concertations qui ont
eu lieu au sein de l’équipe de soins ainsi que les motifs
de la décision sont inscrits dans le dossier du patient. La
personne de confiance, si elle a été désignée, la famille
ou, à défaut, l’un des proches du patient sont informés
de la nature et des motifs de la décision de limitation ou
d’arrêt de traitement. »
Cette nouvelle rédaction ouvre donc la possibilité à
d’autres que le médecin en charge du patient de déclencher
le processus d’examen du caractère déraisonnable
ou non des traitements entrepris. Dans la rédaction
précédente, seul le médecin pouvait (et devait) mettre en
œuvre le dispositif s’il souhaitait décider de limiter ou
d’arrêter un traitement potentiellement déraisonnable.
Mais la non-mise en œuvre de la procédure collégiale, du
fait du refus du médecin, revenait de fait pour celui-ci à
prendre seul la décision de poursuivre les traitements.
Désormais, l’ouverture de ce dispositif est de droit si le
patient l’a souhaité dans ses directives anticipées, ou si la
personne de confiance qu’il a désignée, un membre de la
famille ou même un proche, le réclament. Cette possibilité
nouvelle ne préjuge évidemment en rien la décision

qui sera prise à l’issue du processus, mais permet d’ouvrir
une discussion claire sur le caractère déraisonnable ou
non des traitements.
Cette nouvelle rédaction devrait générer un nombre plus
important de mises en œuvre du processus collégial
d’analyse de la situation. Elle devrait aussi désamorcer un
certain nombre de conflits avec un entourage craignant
de ne pas être associé aux décisions de limitation ou
d’arrêts de traitements de maintien artificiel de la vie. Un
point important de la nouvelle rédaction est l’information
qui doit être donnée à l’entourage (la personne de
confiance, la famille ou à défaut un proche). La notion de
motivation de la décision, déjà présente dans la précédente
rédaction, est renforcée puisque non seulement la
décision, mais ses « motifs », au sens juridique du terme,
doivent être désormais explicités à l’entourage. Cela est,
bien sûr, beaucoup plus contraignant pour le médecin en
charge du patient, mais c’est le garant d’une meilleure
information.
UN DISPOSITIF SPÉCIFIQUE PERMETTANT
DE S’ASSURER D’UNE PRISE EN CHARGE
ADAPTÉE DE LA SOUFFRANCE ET DE LA
DOULEUR ÉVENTUELLES MÊME LORSQU’UNE
ÉVALUATION N’EST PAS POSSIBLE
La nouvelle rédaction de l’article R. 4127-37 introduit
également un troisième paragraphe qui porte spécifiquement
sur la situation des cérébrolésés, qu’ils s’agissent
d’adultes, d’enfants ou de nouveau-nés.
« III. Lorsqu’une limitation ou un arrêt de traitement a été
décidé en application de l’article L. 1110-5 et des articles
L. 1111-4 ou L. 1111-13, dans les conditions prévues
aux I et II du présent article, le médecin, même si la souffrance
du patient ne peut pas être évaluée du fait de son
état cérébral, met en œuvre les traitements, notamment
antalgiques et sédatifs, permettant d’accompagner la
personne selon les principes et dans les conditions
énoncés à l’article R. 4127-38. Il veille également à ce
que l’entourage du patient soit informé de la situation et
reçoive le soutien nécessaire. »
Cet article porte donc sur les situations dans lesquelles la
loi de 2005 a introduit le droit pour les patients à ne pas
subir d’obstination déraisonnable. Il s’agit des situations
potentielles de maintien artificiel en vie (paragraphe 4 de
l’article L. 1111-4) ou des phases avancées ou terminales
d’une affection grave et incurable (article L. 1111-13) alors
que le patient est incapable de choisir pour lui-même. Il
s’applique spécifiquement aux situations où une décision
de limitation ou d’arrêt de traitements de maintien artificiel
en vie est prise et pour lesquelles, du fait d’altérations cérébrales
majeures, l’évaluation de la souffrance du patient ne
peut être correctement effectuée. Sont ainsi concernés par
exemple la réduction du support catécholaminergique, de
la ventilation minute ou de la FiO 2 , l’extubation, la décanu-
Analyse de la nouvelle rédaction de l’article 37
du Code de déontologie médicale sur
« l’obstination déraisonnable »
DOSSIER
lation, ou l’arrêt d’une nutrition-hydratation artificielles chez
un patient cérébrolésé quel que soit son âge.
Il invite le médecin à recourir aux traitements antalgiques
et sédatifs appropriés (et à tous les autres permettant un
accompagnement de fin de vie de qualité). Il se réfère aux
préconisations très claires de l’article 38 du Code de déontologie
médicale (Soins aux mourants – euthanasie, numéroté
article R. 4127-38 du Code de la santé publique).
« Le médecin doit accompagner le mourant jusqu’à ses
derniers moments, assurer par des soins et mesures
appropriés la qualité d’une vie qui prend fin, sauvegarder
la dignité du malade et réconforter son entourage. Il n’a
pas le droit de provoquer délibérément la mort. »
De plus, cette nouvelle rédaction renforce l’obligation faite
aux médecins (déjà présente dans l’article 38),
d’accompagner et de soutenir les proches qui sont dans
l’attente d’une mort annoncée, en lien avec une limitation
ou un arrêt de traitement. Ce soutien, qui peut prendre de
multiples formes (élargissement des horaires de visite,
accompagnement psychologique, accompagnement spirituel,
etc.) est une part essentielle de la prise en charge de
ces situations, toujours vécues comme tragiques.
COMMENTAIRES SUR LE NOUVEAU
PARAGRAPHE III DE L’ARTICLE 37
La question des cérébrolésés
Il s’agit de patients dont le cerveau a subi des dommages
graves (traumatisme crânien, lésions hémorragiques,
ischémie cérébrale, conséquences d’une anoxie cérébrale,
prématurité). Le caractère irréversible ou non de ces lésions
ne peut pas être affirmé avec certitude lors des premiers
jours de la réanimation. Celle-ci a donc pour objectif
d’assurer la survie du patient et de lui éviter des lésions
secondaires en attendant de pouvoir évaluer le pronostic
cérébral. Grâce à la mise en œuvre de ces techniques
lourdes de substitution des fonctions vitales initialement
défaillantes, il est possible de sauver environ 70 à 80 % de
ces patients avec peu ou pas de séquelles (3) . Sans cette
réanimation initiale, ces malades ne survivraient pas.
Le recours systématique à un coma thérapeutique, par des
produits sédatifs et antalgiques, vise à obtenir une mise au
repos du cerveau. Mais cette mise au repos rend d’autant
plus impossible l’évaluation initiale de l’état clinique. Il
n’existe pas de critères initiaux fiables permettant de
prédire un retour à des conditions normales de vie (sauf
chez l’anoxique). Ce n’est que plus tard que l’on peut
évaluer correctement la situation neurologique et l’état des
fonctions relationnelles du patient. L’état végétatif se définit
par l’absence de toute relation avec l’environnement et un
retour aux cycles veille/sommeil. L’état pauci-relationnel
(« minimally conscious state » pour les anglophones) est
plus fréquent. Il fait souvent suite à l’état végétatif. Il se
caractérise par des réponses fluctuantes aux ordres
simples, la localisation de la douleur, la poursuite visuelle,
AVRIL 2010 VIGILANCE N° 19 9

DOSSIER
Analyse de la nouvelle rédaction de l’article 37
du Code de déontologie médicale sur
« l’obstination déraisonnable »
l’expression de pleurs et de sourires. Il y a une dépendance
totale vis-à-vis de l’entourage et la nutrition est nécessairement
artificielle.
Jusqu’à il y a peu, un consensus existait pour ne porter un
tel diagnostic qu’au bout de plusieurs mois d’évolution,
imposant donc le maintien artificiel en vie durant cette
longue période, dans l’espoir d’une amélioration significative.
Des techniques sont en cours d’évaluation pour tenter
de prédire précocement un risque majeur de non-retour à
une conscience normale. Elles pourraient permettre de
limiter ce délai afin de réduire la souffrance de l’entourage
durant cette période d’incertitude tragique.
Ces patients cérébrolésés posent des problèmes complexes
de décisions de limitation ou d’arrêt des traitements de
maintien artificiel en vie. Ils répondent très exactement aux
problématiques visées par le paragraphe 4 de l’article
L. 1111-4 (cf. plus haut). La question qui doit être posée,
mais dont la réponse dépend de chaque situation particulière
est bien : « Sommes-nous ou non dans une situation
d’obstination déraisonnable ? » Autrement dit : « Faut-il
poursuivre ou stopper les moyens permettant un maintien
artificiel en vie ? » Pour répondre à ce questionnement
complexe la loi d’avril 2005 fixe un cadre réflexif et décisionnel
clair.
Le 3 e alinéa de la nouvelle rédaction de l’article 37 permet,
lui, de préciser davantage encore les obligations qui incombent
à l’équipe soignante si la situation est jugée correspondre
à une obstination déraisonnable.
Un compromis entre le souhaitable et le possible
Dans ces situations rares mais particulièrement
complexes à gérer des limitations ou arrêts de traitements
chez un patient cérébrolésé, il s’agit bien d’envisager
l’arrêt de la ventilation artificielle, l’extubation, la décanulation
ou l’arrêt de la nutrition/hydratation artificielle par
exemple. L’absence de cadre législatif suffisamment clair
à propos de l’utilisation de sédatifs durant la phase d’arrêt
des traitements de maintien artificiel en vie, a conduit à
des situations discutables, tant pour le patient que pour
son entourage. On en veut pour exemple la situation
d’Hervé Pierra, qui avait souffert de convulsions pendant
plusieurs jours à la suite d’un arrêt de traitement et d’un
retrait de sa sonde gastrique, sans administration parallèle
de soins palliatifs adéquats.
En effet, le principe fondamental de l’utilisation des traitements
à visée sédative en fin de vie est la recherche du
niveau minimum nécessaire au soulagement du patient,
imposant ainsi une adaptation fine en fonction de la situation.
Or, dans le cas de ces patients cérébrolésés, il est très
difficile (voire impossible) d’apprécier le niveau d’inconfort.
Il n’est pas possible d’affirmer avec une certitude absolue
(qui dépend de chaque personne en fonction de son bilan
lésionnel réel) qu’étant donné la destruction des tissus cérébraux,
il n’existe plus de perception de la douleur, ni des
autres symptômes.
10 VIGILANCE N° 19 AVRIL 2010
Concernant l’utilisation des traitements à visée sédative,
deux hypothèses sont possibles :
– s’il persiste une forme de perception de la douleur ou
des autres symptômes liés à l’approche de la fin de vie
et qu’une antalgie et une sédation systématiques sont
pratiquées, cela évite l’inconfort y afférant. En revanche,
si on ne la pratique pas, cet inconfort peut, peut-être,
survenir ;
– s’il n’existe pas de forme de perception de la douleur ou
des autres symptômes, que l’on pratique ou non une
antalgie ou une sédation systématique, cela ne change
rien, étant bien posé qu’en aucun cas les doses utilisées
pour assurer l’antalgie ou la sédation ne sont des moyens
déguisés d’accélérer le décès.
Dans le doute entre les deux hypothèses, il apparaît donc
souhaitable – il y a tout à gagner et rien à perdre pour
reprendre la métaphore pascalienne (4) – de pratiquer une
antalgie et une sédation systématiques chez le patient
cérébrolésé, lors de la mise en œuvre d’une procédure de
limitation ou d’arrêt de traitement de maintien artificiel
en vie.
La contrepartie de l’engagement maximal
au bénéfice du doute
Toute la prise en charge actuelle est basée sur le principe
d’un engagement maximal des moyens disponibles, en
situation aiguë, au « bénéfice du doute » sur la possible
survie de qualité pour le patient. Il est donc logique que la
contrepartie de cette approche soit, lorsque le bénéfice du
doute se transforme en un « maléfice de l’action médicale »
pour le patient (la survenue d’une situation de maintien
artificiel en vie chez un patient en état végétatif par
exemple), d’assurer la meilleure qualité possible de fin de
vie s’il est décidé de « laisser mourir ».
C’est le prix à payer pour la mise en œuvre de ces techniques
à l’action ambivalente car elles permettent aussi
bien de sauver des patients que de maintenir en vie dans
des conditions particulièrement difficiles, des patients qui
seraient décédés sinon.
Lors d’une désescalade thérapeutique, le patient cérébrolésé
doit pouvoir bénéficier, au nom du principe éthique
d’équité, des mêmes droits au soulagement et à une fin
de vie digne, que tout autre patient (cf. article L. 1110-
10 du Code de santé publique). Ses proches doivent
pouvoir obtenir l’assurance de ce soulagement et de la
sauvegarde de sa dignité. C’est bien là le but de ce
nouveau paragraphe.
L’impératif de recourir à des traitements
antalgiques et sédatifs n’est ni un droit
à la sédation ni un droit à la mort
Cette disposition doit faire l’objet d’une grande attention.
Il ne s’agit évidemment pas, bien au contraire, d’instaurer
un « droit à la mort ». Il ne s’agit pas non plus d’un
devoir de « faire mourir dans des délais réglementaires »

après une décision de limitation ou d’arrêt des traitements.
Si, dans le cas d’un arrêt d’un procédé
d’assistance respiratoire, chez un patient ne respirant
pas suffisamment pour se maintenir en vie, la survenue
de la mort est parfois rapide, il en est différemment dans
le cas d’un arrêt d’une nutrition/hydratation artificielle
chez un patient incapable de boire et de manger suffisamment
pour se maintenir en vie. La période comprise
entre l’arrêt et la survenue de la mort peut alors atteindre
jusqu’à une dizaine de jours. Il est essentiel durant cette
période d’assurer un haut niveau de prise en charge du
patient lui-même (douleur, souffrance, et tous les autres
symptômes possibles d’inconfort) mais aussi de ses
proches confrontés à une agonie qu’ils jugent d’autant
plus insupportable qu’ils ne sont pas suffisamment
accompagnés et/ou que le patient présente des symptômes
pouvant être interprétés comme inconfortables.
Cette prise en charge peut être améliorée par le recours
à des structures spécialisées comme les unités de soins
palliatifs (USP) par exemple (5) .
Mais il ne s’agit pas non plus d’instaurer une sorte de
« droit à la sédation » créant, pour les professionnels de
santé, un « devoir de sédation ». Ce ne sont pas les
proches qui peuvent exiger une sédation « dans le doute ».
C’est bien au médecin en charge du patient et confronté à
une situation singulière qu’il appartient d’analyser, de
décider du recours aux traitements à visée sédative et
antalgique nécessaires, pour assurer à son patient une
qualité de fin de vie semblable à celle que la loi exige par
ailleurs pour ceux qui sont en capacité d’exprimer (ou pour
qui il est possible d’évaluer) douleurs et souffrances. C’est
la responsabilité du médecin qui est ainsi engagée, tant
vis-à-vis du patient et de ses proches, que vis-à-vis de
l’autorité ordinale ou judiciaire.
Un dispositif propre à la France
La France est ainsi le premier pays à s’être doté d’un tel
dispositif, permettant d’aller au bout de la logique d’un droit
à laisser mourir dans la dignité, sans franchir le Rubicon
d’un droit à la mort (autorisant alors soit un droit au suicide
décidé et appliqué par le patient comme en Suisse, soit un
droit à une injection létale décidée par les médecins
comme en Belgique ou aux Pays-Bas).
Ce dispositif audacieux n’est pas exempt de risques
potentiels. Ainsi, il serait dangereux d’avoir recours à des
traitements sédatifs systématiques, sans consacrer le
temps et l’attention nécessaires à un accompagnement de
qualité et sans une approche réellement pluridisciplinaire
du patient cérébrolésé, de sa famille et de ses proches.
Mais il serait aussi dangereux de laisser dans le doute ses
proches sur l’existence d’éventuelles douleurs ou souffrances
lors de la limitation ou l’arrêt d’un traitement de
maintien artificiel en vie.
La rédaction du nouveau paragraphe III de l’article 37 vise
à renforcer la nécessité posée par la loi de soulager les
Analyse de la nouvelle rédaction de l’article 37
du Code de déontologie médicale sur
« l’obstination déraisonnable »
DOSSIER
patients en respectant les bonnes pratiques consistant à
assurer à chaque patient un soulagement adapté et personnalisé
de sa douleur et de sa souffrance. Elle ne saurait
servir à en justifier de mauvaises, telle que pratiquer des
sédations profondes systématiques pour un patient ne
répondant pas à la définition d’un cérébrolésé comme une
alternative à une euthanasie active (8) .
En conclusion, cette nouvelle rédaction de l’article 37
impose d’impliquer davantage l’entourage dans le déclenchement
de la procédure collégiale, et de mieux l’informer
des motifs des décisions prises à l’issue de celle-ci. De
plus, le recours à des traitements sédatifs et antalgiques
doit permettre d’assurer, aux cérébrolésés comme à tous les
autres patients, un soulagement adapté à leur état si une
décision de limitation ou d’arrêt des traitements venait à
être prise à l’issue de la procédure collégiale.
LOUIS PUYBASSET
UNITÉ DE NEUROANESTHÉSIE-RÉANIMATION, DÉPARTEMENT
D’ANESTHÉSIE-RÉANIMATION
HÔPITAL PITIÉ-SALPÊTRIÈRE, PARIS
louis.puybasset@psl.aphp.fr
BERNARD DEVALOIS
UNITÉ DE SOINS PALLIATIFS
HÔPITAL DE PUTEAUX
Les auteurs précisent que ce texte n’engage qu’eux-mêmes et
ne représente en aucun cas la position officielle de la SFAR.
RÉFÉRENCES
1. Léonetti J. Rapport d’information fait au nom de la mission d’évaluation de la loi
n° 2005-370 du 22 avril 2005 relative aux droits des malades et à la fin de vie.
N° 1287. Novembre 2008.
2. Décret n° 2010-107 du 29 janvier 2010 relatif aux conditions de mise en œuvre
des décisions de limitation ou d’arrêt de traitement. JORF n° 0025 (30 janvier
2010) : 1869.
3. Puybasset L. Droits des malades en fin de vie et neuroéthique. Espace
Éthique/AP-HP. Octobre 2008.
4. Pascal B. Pensées. Section III : 184-241.
5. Devalois B. Les USP ont-elles un rôle à jouer dans les arrêts et limitations de
traitement pour les personnes maintenues artificiellement en vie. XV e Congrès
de la SFAP. Paris, 18-20 Juin 2009.
6. SFAP. La sédation pour détresse en phase terminale et dans des situations
spécifiques et complexes. Recommandations de la Société française
d’accompagnement et de soins palliatifs. Juin 2009.
7. SRLF. Limitation et arrêt des traitements en réanimation adulte. Actualisation
des recommandations de la Société de réanimation de langue française. 2009.
8. Seale C. Continuous deep sedation in medical practice : a descriptive study.
J Pain Symptom Manage 2010 ; 39 : 44-53.
AVRIL 2010 VIGILANCE N° 19 11

DOSSIER
Pourquoi se préoccuper
de l’hygiène en ALR avec
l’arrivée de l’échographie ?
Pourquoi se préoccuper
de l’hygiène en ALR
avec l’arrivée de l’échographie ?
INCIDENCE des complications infectieuses
consécutives à une anesthésie locorégionale
(ALR) en injection unique demeure extrêmement
faible, même s’il est impossible d’en connaître
l’incidence exacte. Il existe cependant des cas
d’infection sévère, voire fatale, tel ce cas de fasciite nécrosante
consécutive à un bloc axillaire chez une patiente
âgée, diabétique cependant (1) . Concernant le cathétérisme
périnerveux continu, le risque infectieux est un peu
mieux précisé (2,3) . Les études récentes montrent une
colonisation entre 23 et 57 % des cathéters périnerveux
résultant en une infection localisée (entre 0 et 3 %) et en
une infection systémique prouvée (entre 0 et 0,9 %) (4) L’
.
Des complications infectieuses sévères sont rapportées à
type d’abcès axillaire, cervical et médiastinal, du psoas et
de la cuisse.
Mais ce ne sont pas précisément ces problèmes infectieux
que soulève l’utilisation des ultrasons en ALR. En effet, le
risque de complication infectieuse induite par la ponction
demeure probable ment similaire qu’en neuro stimulation.
La différence est liée à l’introduction dans la procédure
d’un dispositif médical (DM) réutilisable
dont l’utilisation est régie par
toute une série de circulaires et de
recommandations officielles. Cette utilisation
d’un DM introduit la notion
supplémentaire de risque d’infection
croisée, générée directement par la
réalisation des soins, et favorisée par le
caractère invasif des procédures. Le
contact direct avec le sang ou d’autres
liquides biologiques par le biais de la
sonde, des câbles, ou de l’appareil
12 VIGILANCE N° 19 AVRIL 2010
d’échographie expose à ce risque de transmission d’un
patient à un autre. Il n’existe pour l’instant pas de recommandations
spécifiques concernant la façon de décontaminer
ce matériel dans le cadre de l’ALR échoguidée.
Néanmoins les recommandations officielles sur la désinfection
des DM permettent de définir une procédure de
nettoyage (5) . L’utilisation de DM réutilisables impose des
impératifs en terme de contrôle du risque infectieux, en
privilégiant toujours la stérilisation à la désinfection. Mais
les sondes d’échographie étant des dispositifs thermosensibles,
cela ne laisse la place qu’à la désinfection. De
plus, il est impératif d’assurer une traçabilité pour pouvoir
retrouver le matériel utilisé pour chaque patient…
Selon la destination du DM et le risque infectieux vis-à-vis des
agents transmissibles (classification de Spaulding) les DM
sont classés comme « non critiques », « semi-critiques » ou
«critiques » (6) . Et c’est de l’analyse de cette classification
que dépendra le type de décontamination du DM à réaliser
entre deux patients. En ALR, la sonde d’échographie est
positionnée sur une peau saine préparée, désinfectée, et ne
pénètre pas les tissus. Cela n’en fait pas pour autant un DM
Mise en place d’un cathéter fémoral
échoguidé où la sonde et son support
sont correctement recouverts
par une gaine stérile. Noter également
que le patient est recouvert
par un très large champ stérile. PHOTO DR

non critique, d’autres facteurs
intervenant dans l’analyse du
risque infectieux, tels l’envi -
ronnement stérile où se situe
la sonde, l’éventualité d’une
contamination du DM par
les liquides biologiques, et les
possibilités de stérilisation ou
de désinfection liées à la
nature des matériaux constituant
le dispositif (7) . La sonde
d’échographie est-elle alors
un DM semi-critique, voire
critique ? Un parallèle peut
être établi avec les caméras
de vidéochirurgie où la désinfection
se fait par essuyage avec un produit détergent-désinfectant
afin de réduire au maximum le nombre de micro-organismes
présents. La caméra est recouverte avec une housse
stérile lors de son utilisation sur le champ opératoire.
Concernant la réalisation d’une ALR échoguidée en injection
unique ou continue, la procédure d’hygiène actuellement
envisageable est d’utiliser un gel stérile et une gaine stérile
dédiée avec un marquage CE, adaptée à la taille de la sonde,
et de longueur suffisante pour le maintien d’un environnement
stérile (8,9) . La désinfection de la sonde entre chaque
patient doit au minimum correspondre aux recommandations
pour les DM non critiques. Les sondes et les câbles doivent
être essuyés avec un chiffon sec, pour enlever toute trace de
gel, et nettoyés avec le produit recommandé par le constructeur
entre chaque patient (ex. : lingette imprégnée d’un détergent-désinfectant).
Les traces sur le clavier et les porte-sondes
doivent être nettoyées régulièrement. Lors de la constatation
d’une déchirure de la gaine, il faudrait recourir à une désinfection
de niveau intermédiaire (7). La plupart des fabricants ne
proposent pas de sonde complètement immergeable avec le
câble. Et si les matériaux constituant la sonde supportent la
prédésinfection avec un ammonium quaternaire, il n’en est
pas souvent de même avec l’acide peracétique pour la désinfection.
Par ailleurs, même en l’absence de rupture de la
protection, il est recommandé à la fin du programme opératoire
de nettoyer la sonde avec un détergent, de la rincer, de
la sécher et de la ranger dans un endroit propre.
En guise de conclusion, il faut souligner que localement,
dans chaque institution, il est indispensable de réaliser
une évaluation des pratiques concernant l’hygiène en
échographie afin de faire valider par le Comité de lutte
contre les infections nosocomiales (CLIN) et l’hygiéniste
les différentes procédures de nettoyage et de désinfection
(10) . Finalement, devant l’absence actuelle de recommandations
officielles adaptées à la pratique de l’ALR
échoguidée, il est urgent de développer rapidement des
recommandations cliniques adaptées tant aux impératifs
d’hygiène et de microbiologie, qu’au contexte particulier
de l’ALR au bloc opératoire. Il peut exister différentes
Pourquoi se préoccuper
de l’hygiène en ALR avec
l’arrivée de l’échographie ?
DOSSIER
interprétations des moyens
à mettre en œuvre. Le
Comité Douleur et ALR de
la SFAR a mis en ligne une
enquête sur la pratique de
l’hygiène en ALR échoguidée
(www.alrf.asso.fr, rubrique Protocoles : pratique de
l’ALR échoguidée et asepsie) à laquelle il est essentiel de
participer nombreux pour réaliser un état des lieux. Le but
du Comité Douleur et ALR de la SFAR est de proposer des
recommandations afin d’apporter des solutions pour une
asepsie adéquate de ces dispositifs.
XAVIER PAQUERON
CENTRE CLINICAL, SOYAUX
xavier.paqueron@orange.fr
DENIS JOCHUM
HÔPITAL ALBERT SCHWEITZER, GHCA, COLMAR
RÉFÉRENCES
Exemple de protection stérile
à usage unique isolant
la sonde et son câble
pour la mise en place
d’un cathéter périnerveux
sous échographie.
1. Nseir S, Pronnier P, Soubrier S et al. Fatal streptococcal necrotizing fasciitis as a
complication of axillary brachial plexus block. Br J Anaesth 2004 ; 92 : 427-429.
2. Cuvillon P, Ripart J, Lalourcey L et al. The continuous femoral nerve block
catheter for postoperative analgesia : bacterial colonization infectious rate
and adverse effects. Anesth Analg 2001 ; 93 : 1045-1049.
3. Capdevila X, Pirat P, Bringuier S et al. for the French study group on continuous
peripheral nerve blocks. Continuous peripheral nerve blocks in hospital wards
after orthopedic surgery : a multicenter prospective analysis of the quality of
postoperative analgesia and complications in 1,416 patients. Anesthesiology
2005 ; 103 : 1035-1045.
4. Capdevila X, Bringuier S, Borgeat A. Infectious risk of continuous peripheral
nerve blocks. Anesthesiology 2009 ; 110 : 182-188.
5. Ministère de la Santé de la Famille et des Personnes handicapées.
DGS/DHOS/CTIN. Désinfection des dispositifs médicaux en Anesthésie et en
Réanimation. Septembre 2003.
6. Spaulding EH. Chemical disinfection and antisepsis in the hospital. J Hosp Res
1972 ; 9 : 5-31.
7. Hajjar J, Mounier M. Échographie en anesthésie et mesures de prévention du
risque infectieux. Ann Fr Anesth Reanim 2009 ; 28 : 397-398.
8. Haut Conseil de la santé publique. Gaines de protection à usage unique pour
dispositifs médicaux réutilisables : recommandations d’utilisation. Décembre 2007.
9. Haut Conseil de la santé publique. Avis relatif à la désinfection des sondes à
échographie endocavitaire. Octobre 2008.
10.Delaunay L, Plantet F, Jochum D. Échographie et anesthésie locorégionale. Ann
Fr Anesth Reanim 2009 ; 28 : 140-160.
AVRIL 2010 VIGILANCE N° 19 13
PHOTO DR

DOSSIER
Quelles contraintes pour
l’anesthésie en chirurgie ORL de
l’enfant en centre de proximité ?
Quelles contraintes
pour l’anesthésie en
chirurgie ORL de l’enfant
en centre de proximité ?
A CHIRURGIE ORL de l’enfant a une large place
dans l’activité de l’anesthésiste-réanimateur dans
tous les établissements de proximité, c’est-à-dire les
établissements ayant une activité pédiatrique non
exclusive. Les établissements de proximité doivent
cependant justifier d’un certain volume d’activité dans la
prise en charge des enfants, ce qui est souvent le cas pour
l’ORL qui représente 2/3 de l’activité chirurgicale de
l’enfant de 1 à 4 ans (1) L
.
Les recommandations du Schéma régional d’organisation
sanitaire (SROS) de l’enfant et de l’adolescent d’octobre
2005 ont bien distingué les centres spécialisés qui
couvrent toute la chirurgie pédiatrique et ORL de l’enfant,
des centres de proximité qui prennent en charge les activités
courantes de chirurgie et d’ORL pédiatrique à partir de
1 an (2) . En effet, la morbidité, en particulier respiratoire,
liée à l’anesthésie de l’enfant a clairement été démontrée
chez le petit enfant de moins de 1 an (3, 4) . Néanmoins,
pour les enfants de moins de 1 an devant avoir une paracentèse,
la sédation sous mélange équimoléculaire
d’oxygène et de protoxyde d’azote (MEOPA), en présence
d’un anesthésiste-réanimateur, pourrait s’envisager dans
des centres de proximité.
Ces activités de l’enfant sont conditionnées par la nécessité
d’avoir du personnel paramédical formé à la prise en
charge de l’enfant dans les unités d’hospitalisation, ainsi
qu’un travail en réseau avec les centres spécialisés. La
connaissance par le personnel de la prise en charge d’un
enfant est impérative pour éviter par exemple les erreurs
médicamenteuses par mauvaise dilution et/ou les conséquences
de l’hyponatrémie par apports hydroélectrolytiques
trop importants du fait de la méconnaissance des
spécificités pédiatriques (5) .
Il n’y a donc pas, au vu des textes existants, hormis la
structure d’hospitalisation adaptée à l’enfant, de contraintes
particulières pour les équipes qui pratiquent régulièrement
de l’ORL pour des enfants de plus de 1 an. Néanmoins, le
bon sens veut que cette activité pédiatrique soit regroupée
14 VIGILANCE N° 19 AVRIL 2010
sur certaines vacations opératoires, et que les anesthésistes-réanimateurs
s’organisent pour que certains
membres d’une équipe s’occupent plus particulièrement de
ces enfants (5) . Dans le même sens, l’ADARPEF avec le
CFAR et la SFAR ont proposé des recommandations afin
d’aider à un maintien large des compétences pour la
pratique de l’anesthésie en ORL (6) .
Cette proposition de maintien d’une prise en charge
dans les établissements de proximité de la chirurgie
ORL de l’enfant correspond aux préconisations des
futurs décrets relatifs aux conditions d’autorisation des
activités de soins de médecine et de chirurgie des
établissements de santé.
CLAUDE ECOFFEY
RENNES
claude.ecoffey@chu-rennes.fr
MICHEL LÉVY
LA ROCHE-SUR-YON
RÉFÉRENCES
1. Clergue F, Auroy Y, Péquignot F et al. French survey of anesthesia in 1996.
Anesthesiology 1999 ; 91 : 1509-1520.
2. Circulaire n° 517/DHOS/01/DGS/DGAS du 28 octobre 2004 relative à
l’élaboration des SROS de l’enfant et de l’adolescent.
3. Tiret L, Nivoche Y, Hatton F et al. Complications related to anaesthesia in
infants and children. A prospective survey of 40240 anaesthetics. Br J Anaesth
1988 ; 61 : 263-269.
4. Murat I, Constant I, Maud’huy H. Perioperative anaesthetic morbidity in
children : a database of 24,165 anaesthetics over a 30-month period. Paediatr
Anaesth 2004 ; 14 : 158-166.
5. Auroy Y, Benhamou D, Péquignot F et al. Hyponatraemia-related death after
paediatric surgery still exists in France. Br J Anaesth 2008 ; 101 : 741.
6. Courrèges P, Ecoffey C. SROS enfants-adolescents et nécessité du maintien de
la compétence en anesthésie-réanimation pédiatrique. Ann Fr Anesth Reanim
2006 ; 25 : 445-450.
7. Courrèges P, Ecoffey C, Galloux Y et al. Maintien des compétences en
anesthésie pédiatrique. Ann Fr Anesth Reanim 2006 ; 25 : 353-355.

L’
ÉPOQUE du secours en montagne réalisé par des
montagnards aidés de leur saint-bernard pour
aller au secours des alpinistes en difficulté date du
début du siècle dernier. Ces hommes de volonté
sont les premiers à être intervenu en milieu périlleux.
Basé sur la solidarité entre pratiquants, le secours en
montagne a atteint ses limites à la fin des années 1950. À
Noël 1957, deux alpinistes, Vincendon et Henry, sont
bloqués lors de leur descente du Mont-Blanc. Les équipes
de secours mettent huit jours pour les atteindre.
Malheureusement, entre-temps, les deux alpinistes décèdent
d’épuisement et d’hypothermie par des températures allant
de – 20° C à – 30° C, non sans que l’on ait essayé de les
extraire grâce à un hélicoptère Sikorski (qui sera victime
d’un crash lors de la tentative). La pression de l’opinion
publique, émue par l’agonie de ces deux alpinistes, et les
lacunes dans le déroulement du secours conduisent l’État
à reconsidérer l’organisation du secours en montagne.
Celui-ci passe du bénévolat au professionnalisme que l’on
connaît maintenant. Aujourd’hui, les acteurs du secours en
montagne sont nombreux : secouristes professionnels,
infirmiers, médecins, équipages d’hélicoptère. Ce sont,
dans la majorité des cas, des amoureux de la montagne,
animés d’un esprit humanitaire qu’ils mettent au service
des blessés malgré les risques sévères encourus.
Le secours en montagne
en France
À LA LOUPE
Le secours en montagne en France
LES ÉQUIPAGES DES HÉLICOPTÈRES
Ils viennent de la Gendarmerie et de la Sécurité Civile.
Ces pilotes d’élite, spécialisés en vol de montagne,
sont responsables de ces missions. Les mécaniciens
de bord, complémentaires des pilotes, entretiennent les
machines et les assistent au cours des vols ; ils sécurisent
les embarquements et les débarquements, et sont
responsables des treuillages qui deviennent de plus en
plus techniques.
LES SECOURISTES PROFESSIONNELS
Ce sont les acteurs historiques du secours en montagne. Le
rôle de ces hommes est devenu essentiel par leur compétence
sur le terrain et leur parfaite connaissance du milieu.
Les notions classiques de secourisme que sont la protection,
l’alerte et le secours, prennent une valeur toute particulière
lorsqu’elles sont appliquées en montagne et dans
ces situations hostiles.
La protection
Le premier rôle du secouriste est l’évaluation des risques
et des dangers objectifs pour l’ensemble des acteurs de
la mission sur le terrain. L’analyse rigoureuse de la situation,
l’expérience, et la connaissance du milieu sont des
AVRIL 2010 VIGILANCE N° 19 15
PHOTO DR

À LA LOUPE
Le secours en montagne
en France
outils permettant aux secouristes d’avoir un comportement
immédiat et adapté. En montagne, où les chutes de
pierres, de séracs, et les avalanches sont des risques
fréquents, ils vont sécuriser la victime et ses compagnons
de façon à éviter un suraccident. Après une
protection de la victime contre le froid et l’humidité,
omniprésents dans ce milieu, l’étape suivante consistera
à organiser l’accueil d’autres intervenants (médecins,
infirmiers et autres secouristes de renfort). Le choix de la
drop zone (DZ) pour l’hélicoptère, la mise en place de
mains courantes, le dégagement des espaces de travail
sont des préalables à une meilleure efficacité de la médicalisation
sur place.
L’alerte
Le bilan initial dépasse largement celui que l’on enseigne
dans les cours de secourisme de base. En plus de
l’évaluation des fonctions vitales classiques (conscience,
ventilation, circulation), il faut rapidement décider de la
présence ou non sur site du médecin et, si oui, évaluer
l’exposition aux dangers. Cette décision doit être
partagée avec le médecin du secours lui-même, contacté
souvent par radio.
Le secours
Au minimum tout secouriste du milieu périlleux sait
utiliser un défibrillateur semi-automatique (DSA), un
pansement compressif, mettre un collier cervical, une
attelle de membre, et placer un KED ® (dispositif de
blocage du rachis). Ils doivent savoir aussi évaluer la
douleur par l’échelle verbale simple (EVS) pour coter la
douleur de 0 à 10. Certaines interventions ne nécessitent
pas toujours la présence médicale. En revanche,
lorsque le médecin est présent, il est responsable des
soins. Dans ce cas, les secouristes aident le médecin à
la préparation du matériel, et ce d’autant qu’il n’est pas
accompagné d’un infirmier. Ces fonctions sont fondamentales
en terme de gain de temps dans des conditions
difficiles. Cela ne s’improvise pas sur le terrain mais
nécessite un apprentissage hors du terrain et un entraînement
par répétition des gestes.
L’organisation de l’évacuation
Elle tient compte des demandes du médecin (treuillage
horizontal strict, patient intubé et ventilé, surélévation des
jambes sur un blessé instable…). Sur un patient techniqué
lourdement sur le terrain, le treuillage est une
opération minutieuse, d’autant que maintenant, grâce au
nouvel hélicoptère, le médecin est treuillé en même
temps que la victime placée sur brancard rigide particulier
(perche Piguillem) avec l’ensemble du matériel (ventilateur,
obus d’oxygène, scope, tensiomètre automatique
et oxymètre de pouls, voire même PSE) et sur des
distances de treuillage pouvant atteindre un maximum de
90 mètres.
16 VIGILANCE N° 19 AVRIL 2010
LES ÉQUIPES MÉDICALES
Autonomie et compétence des médecins sont les maîtres
mots. En effet, ces interventions réalisées en milieu périlleux
obligent à des prérequis : une compétence de base en
alpinisme, en ski de randonnée, en canyoning, en via
Ferrata, voire en spéléologie. Tout médecin du secours en
montagne doit se prendre en charge lors de secours techniques
avec un maximum de sécurité pour lui-même : c’est
l’autonomie. Il ne doit en rien être une charge supplémentaire
pour les secouristes et ainsi retarder les manœuvres
d’évacuation du blessé. Ces compétences s’acquièrent par
une validation dans des centres de formation à Chamonix
de la Gendarmerie, comme le CNISAG (Centre national
d’instruction au ski et à l’alpinisme de la gendarmerie), et
de la CRS Alpes, comme le CNEAS (Centre national
d’entraînement à l’alpinisme et au ski), ou par le DIU de
médecine et de secours en montagne (DIUMSM). Une
PHOTO DR

pratique des activités inhérentes au milieu et une parfaite
condition physique s’avèrent nécessaires afin d’éviter tout
accident par la suite lors d’un secours difficile. Un équipement
individuel, personnel et adapté, est indispensable
pour chaque médecin.
Ces médecins qui interviennent en secours en montagne
sont le plus souvent des médecins urgentistes ou des anesthésistes-réanimateurs.
Leur expérience en réanimation
préhospitalière est essentielle et une pratique régulière de
l’urgence et/ou de l’anesthésie-réanimation est un prérequis
obligatoire. Ces interventions exigent une marge médicale
technique et théorique suffisante pour travailler vite et
bien sans retarder le temps de prise en charge sur le
terrain. De nombreux facteurs augmentent la difficulté du
geste technique : les conditions climatiques défavorables,
le vide en paroi, le bruit de l’eau dans un canyon, la position
de la victime sur les lieux, etc.
En fait, l’expérience est souvent le meilleur garant de
l’efficacité. Un recul suffisant permet au médecin de
raisonner « la tête froide » pour évaluer et prendre la meilleure
décision en terme de bénéfice/risque pour le traumatisé.
C’est le « scoop and run raisonné » à la française.
RÔLE DE L’ÉQUIPE SUR LE TERRAIN
L’équipe médicale choisit le matériel minimum adapté à la
situation médicale et environnementale. Une fois sur le site
de l’intervention, après sécurisation des intervenants et du
matériel, le médecin du secours évalue la situation et traite
immédiatement une détresse de la victime si
elle existe. L’analyse de l’environnement est
aussi importante que le diagnostic. Le
médecin doit savoir rapidement ce qu’il est
possible de faire comme soins sans mettre
en danger l’équipe de secours. Parfois, il
vaut mieux commencer la médicalisation
loin du site initial où demeure le danger pour
optimiser la prise en charge sans risque,
quitte à extraire le traumatisé à « cru ».
S’il est important de ne pas trop s’attarder
sur les lieux du secours, la prise en charge
des victimes doit être la plus adaptée
possible, afin de sauvegarder les fonctions
vitales. Il faut tenir compte des difficultés
probables à venir, comme un brancardage
prolongé avec un stock d’oxygène limité,
l’éloignement et l’impossibilité d’une
évacuation héliportée, la gestion difficile
d’une victime agitée lors du brancardage
sur le site, etc.
Les techniques de réanimation sont plus
difficiles à mettre en œuvre sur un terrain
hostile, mais elles sont réalisables.
L’urgence et le milieu difficile de la haute
montagne ne doivent pas être un prétexte
PHOTO DR
Le secours en montagne
en France
À LA LOUPE
pour ne pas appliquer les bonnes pratiques cliniques.
La traumatologie constitue la majeure partie des activités
des secours en montagne. Une analgésie et/ou une sédation
doivent souvent être appliquées. Dans ce cadre,
l’anesthésie locorégionale constitue le meilleur compromis
lorsqu’elle est réalisable. L’utilisation de la FAST (focused
abdominal sonography for trauma) échographie, dans le
diagnostic précoce d’un épanchement intra-abdominal,
semble être une alternative très intéressante qui permet
une orientation optimisée vers un centre hospitalier ayant
un déchocage.
CONCLUSION
Plus que tout autre secours, le secours en montagne ne
s’improvise pas. Il représente parfois un exercice difficile du
fait de l’environnement hostile. La réussite de ces missions
passe par une collaboration exemplaire de tous les acteurs
du secours. Chacun doit tenir sa place avec humilité et
respecter les compétentes des autres. C’est l’esprit du
secours en montagne. Aucun secours n’est identique et il
constitue un challenge pour lequel ces équipes mettent en
permanence leur vie au service de ces patients traumatisés.
De toute façon, dans ce milieu, c’est la passion qui
nous guide tous !
PHILIPPE MAHIOU
CLINIQUE DES CÈDRES, 38140 ÉCHIROLLES
mahiou.philippe@wanadoo.fr
AVRIL 2010 VIGILANCE N° 19 17

À LA LOUPE
Apport des BNP au centre
hospitalier national
de Nouakchott, Mauritanie
N FRANCE, le taux de mortalité lié à l’anesthésie
est évalué à 1 décès sur 200 000 anesthésies. Au
cours des dix dernières années, plusieurs études
provenant d’Afrique subsaharienne faisaient état
d’une situation alarmante avec, par exemple,
1 décès pour 504 anesthésies au Malawi (1) et 1 décès
pour 482 anesthésies au Zimbabwe (2) . Au Togo, en 2002,
une étude réalisée au CHU de Lomé faisait état de 1 décès
pour 133 anesthésies (3) , alors qu’à Yaoundé (Cameroun) la
mortalité périopératoire était de 2,57 % en 1999 et de
0,89 % en 2002 (4) E
. Ainsi la mortalité liée à l’anesthésie en
Afrique serait augmentée d’un facteur 400-1 500 par
rapport à ce qu’elle est en France.
La Mauritanie est un pays francophone d’Afrique du
Sahel situé entre le Maroc et le Sénégal. La majorité des
hôpitaux ont été construits après l’indépendance grâce
aux aides financières internationales. Par le passé, par
l’intermédiaire de la coopération française, les médecins
y exerçant étaient en majorité Français. Cette coopération
ayant pris définitivement fin dans les années 1990, il a
fallu faire face à une forte pénurie de médecins et organiser
une formation médicale des Mauritaniens, qui sont
partis dans les pays francophones d’Afrique et, pour
certains, en Europe. Ce fut le cas pour deux médecins
anesthésistes-réanimateurs, les docteurs Mahfoud ould
18 VIGILANCE N° 19 AVRIL 2010
PHOTO DR
Apport des
blocs nerveux
périphériques
au centre
hospitalier
national
de Nouakchott,
Mauritanie
Mohamed Vall et Mohamed ould Sid Ahmed, qui ont été
formés et diplômés en anesthésie-réanimation au CHU de
Nice en 1997 après 3 années de formation. Dans le
cadre d’une collaboration entre le Centre hospitalier
national de Nouakchott (CHN) et le CHU de Nice, un
interne DES d’anesthésie-réanimation de Nice a pu organiser
un stage de 6 mois en Mauritanie, et proposer un
travail clinique concernant l’anesthésie locorégionale. En
effet, pour la chirurgie du membre supérieur, la seule
anesthésie proposée au CHN était l’anesthésie générale,
les techniques de blocs nerveux périphériques n’étant pas
connues de l’équipe d’anesthésie. Cette anesthésie générale
était réalisée dans des conditions de sécurité défaillantes
(sondes d’intubation réutilisées sans stérilisation,
absence de salle de soins postinterventionnelle, d’oxygène
en postopératoire, de surveillance tensionnelle, électrocardiographique
ou oxymétrique, absence de morphine et
d’évaluation de la douleur postopératoire).
Le but de notre étude était d’évaluer l’introduction – dans un
hôpital d’Afrique sahélienne dépourvu jusqu’alors de cette
technique – des blocs nerveux périphériques (BNP) pour
la chirurgie du membre supérieur (du tiers inférieur de
l’humérus à la main) par rapport à l’anesthésie générale pratiquée
usuellement, en termes d’apprentissage et de bénéfices
pour la sécurité, de qualité de l’analgésie et de coût.

MÉTHODE
Notre étude a été réalisée sur une période de 6 mois, de
novembre 2008 à avril 2009, dans le département
d’anesthésie-réanimation du CHN de Nouakchott.
Le matériel nécessaire à la réalisation de BNP a été mis à
disposition par le CHU de Nice : 2 neurostimulateurs
(Stimuplex ® HNS 12 de B Braun et Plexygon ® de Vygon)
et 400 aiguilles isolées de neurostimulation (Stimuplex ®
50 mm 22 G et Locoplex ® 55 mm 22 G).
Après une période de formation de 15 blocs nerveux huméraux
ou axillaires par chaque médecin (permettant de vérifier
l’apprentissage), les patients devant bénéficier d’une
chirurgie du membre supérieur (du tiers inférieur de
l’humérus à la main) ont été inclus. Tous les blocs ont été
réalisés par un médecin anesthésiste mauritanien.
Les blocs huméraux ou axillaires ont été réalisés en multi -
stimulation, en suivant les recommandations de sécurité de
la SFAR (recommandations pour la pratique clinique
publiées par la SFAR en mars 2003 : « Les blocs périphériques
des membres chez l’adulte »), sur table au bloc
opératoire avec monitorage ECG, de la pression artérielle et
de la SpO2 en continu :
– le bloc huméral était pratiqué en multistimulation avec
un mélange de bupivacaïne 40 mg, xylocaïne 400 mg,
clonidine 1 µg/kg et 12 ml de sérum physiologique
(10 ml du mélange sur le nerf médian, 10 ml sur le nerf
ulnaire, 10 ml sur le nerf radial, 6 ml sur le nerf musculocutané
et 4 ml en infiltration sous-cutanée pour les
nerfs cutanés médiaux du bras et de l’avant-bras) ;
– le bloc axillaire était pratiqué avec le même mélange (20 ml
sur le nerf médian ou ulnaire, 10 ml sur le nerf radial, 6 ml
sur le nerf musculocutané et 4 ml en sous-cutané pour les
nerfs cutanés médiaux du bras et de l’avant-bras).
Un test des territoires sensitifs cutanés de l’avant-bras et de
la main était réalisé avant de commencer la chirurgie (test
au froid) : et un bloc nerveux de complément était réalisé
au niveau du coude si nécessaire. En cas d’anxiété du
patient, une prémédication par midazolam (maximum
2 mg) était délivrée, parfois accompagnée d’une sédation
peropératoire par midazolam (0,03-0,05 mg/kg). Une
oxygénothérapie était systématiquement administrée par
voie nasale.
Nous avons réalisé une étude prospective comparant deux
groupes : exposés et non exposés. Le consentement éclairé
des patients a été recueilli pour la participation à cette
étude :
– les patients exposés étaient ceux qui acceptaient d’avoir
un BNP ;
– les patients non exposés étaient ceux qui refusaient l’ALR et
qui avaient, par conséquent, une anesthésie générale (AG) :
induction par penthotal, fentanyl, pancuronium, puis intubation
orotrachéale et entretien par halothane et décurarisation
par néostigmine/atropine au réveil (protocole utilisé
pour toutes les AG au CHN pour tout type de chirurgie).
Apport des BNP au centre
hospitalier national
de Nouakchott, Mauritanie
À LA LOUPE
Les critères d’inclusion étaient la chirurgie du membre
supérieur, de l’extrémité inférieure de l’humérus à la main,
et un âge supérieur à 16 ans. Les critères d’exclusion
étaient l’âge inférieur à 16 ans et la grossesse.
Le critère de jugement principal était l’analgésie postopératoire,
évaluée par échelle verbale simple à 10, 30, 60 et
120 minutes postopératoires, et par le délai de prise du
premier antalgique postopératoire.
Les critères secondaires étaient la survenue de complications
per- et postopératoires, la durée du séjour hospitalier,
la satisfaction des patients et des chirurgiens (évaluée par
échelle verbale simple de 0 à 10), le délai de réalisation de
l’anesthésie, le délai de passage de la salle d’opération en
secteur postopératoire, le coût de l’anesthésie, de
l’analgésie et du séjour.
L’analyse statistique a utilisé un test t de Student pour
comparer les deux groupes exposés (BNP) et non exposés
(AG) et un test exact de Fisher pour l’analyse de la table de
contingence. Une valeur de p < 0,05 est considérée significative.
RÉSULTATS
Nous avons inclus 55 patients sur une période de 3 mois,
32 BNP avec 20 blocs axillaires et 12 blocs au canal
huméral, et 23 AG. Les types de chirurgie étaient : ostéosynthèses,
ablations de matériel d’ostéosynthèse, amputations de
doigt (séquelle de lèpre, gangrène), plaies profondes du
poignet, cal vicieux du poignet, luxations du coude, lipome du
poignet, hygroma du coude, angiomatose de la main, brides
séquellaires de brûlure du coude et de la main, greffe de peau
de l’avant-bras, kyste du poignet, biopsie de la main, névrome
d’un moignon après amputation et tumeur de l’avant-bras.
Nous n’avons constaté aucun échec de BNP, avec
5 recours à un bloc de complément au coude. Les délais
de réalisation étaient significativement plus longs dans le
groupe BNP que dans le groupe AG (11,9 min versus
7,1 min, p < 0,05), mais le délai entre la sortie du bloc
opératoire et le retour en chambre était plus court dans le
groupe BNP (6 min versus 26 min, p < 0,05) (figure 1).
30
25
20
15
10
5
0
Réalisation SSPI
■ AG
■ BNP
Figure 1. Délai de réalisation et de passage du bloc en SSPI
(en minutes)
AVRIL 2010 VIGILANCE N° 19 19

À LA LOUPE
Apport des BNP au centre
hospitalier national
de Nouakchott, Mauritanie
L’analgésie postopératoire était améliorée dans le groupe
BNP avec des EVS quasi nulles à 2 heures postopératoires
(0,3), alors qu’elles sont égales à 2,5 à 10 min, à 6,7 à
30 min, à 7,9 à 1 heure et à 7,8 à 2 heures dans le groupe
AG. Le premier antalgique était administré à 252 min en
postopératoire dans le groupe BNP et à 12 min en cas d’AG
(p < 0,05) (figure 2).
60
50
40
30
20
10
0
Figure 2. EVS à 2 heures en postopératoire
La satisfaction des patients et des chirurgiens est également
supérieure dans le groupe BNP : 8,3 versus 7,3 pour
le groupe AG (p < 0,05).
Il y a eu 8 complications dans le groupe AG : 2 intubations
difficiles, 3 désaturations peropératoires dont
1 sévère et prolongée (fuites de la sonde d’intubation
sans ballonnet), 1 vomissement postopératoire, 1 dent
cassée, 1 globe vésical, et 3 complications dans le groupe
BNP : 1 vertige, 1 vomissement postopératoire, 1 douleur
au garrot (figure 3).
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
Figure 3. Complications
■ EVS > 5 2 h postopératoires
AG BNP
AG BNP
■ Complications
La durée de séjour hospitalier a été plus longue pour les
patients ayant eu une AG (3,5 jours versus 1 jour pour les
BNP, p < 0,05).
Enfin, nous avons pu montrer qu’une anesthésie par BNP
(comprenant l’anesthésie, l’analgésie et la durée de séjour)
est plus économique qu’une AG : 8,83 € versus 38,33 €
pour l’AG (p < 0,05) (figure 4).
6 000
5 000
4 000
3 000
2 000
1 000
20 VIGILANCE N° 19 AVRIL 2010
0
Anesthésie
■ AG
■ BNP
Analgésie Hospitalisation
Figure 4. Coût de l’anesthésie, analgésie et de l’hospitalisation
(en ouguiyas)
AG BNP
(n = 23) (n = 32)
Réalisation (min) 7,1 ± 2,7 11,9 ± 5,6*
Délai retour chambre (min)
EVS
26 ± 8 6 ± 4*
– 10 min postopératoires 2,5 ± 3,4 0*
– 30 min postopératoires 6,7 ± 2,5 0*
– 1 heure postopératoire 7,9 ± 1,3 0,2 ± 1,2*
– 1 heure postopératoire
Satisfaction
7,8 ± 1 0,3 ± 0,9*
– patients 7,3 ± 0,9 8,3 ± 0,7*
– chirurgiens 7,7 ± 0,8 8,3 ± 0,7*
Administration 1er antalgique (min) 12 ± 1 252 ± 69*
Nombre de complications 8 3
Durée du séjour (jours)
Coût moyen
3,5 ± 4,2 1 ± 1,3*
– d’un acte 5 326 UM 1 737 UM
– de l’analgésie 4 500 UM 450 UM
– du séjour
*p < 0,05
320 UM (ouguiyas) = 1 €.
Tableau 1. Résultats
2 440 UM 640 UM
DISCUSSION
Compte tenu des conditions de réalisation de l’AG en
Mauritanie et de la morbidité associée (5-7) , l’opportunité
d’introduire l’ALR pour la chirurgie du membre supérieur,
dans l’hôpital principal de la capitale de la Mauritanie, était
largement justifiée. En effet, une étude préliminaire de morbimortalité
de l’AG en chirurgie programmée au CHN avait
montré (sur la période de novembre 2008 à avril 2009) une
mortalité liée à l’AG de 4 pour 1 000. Néanmoins cette ALR,
sûre et efficace (après un apprentissage adapté et en respectant
les règles de sécurité), devait démontrer, dans des conditions
locales très différentes de celles des pays européens, son
bénéfice par rapport à la prise en charge usuelle.

PHOTO DR
Nos résultats démontrent que les blocs nerveux périphériques
améliorent la sécurité, la satisfaction des patients et
des chirurgiens, l’analgésie postopératoire (en l’absence de
morphine postopératoire), et raccourcissent le délai de
sortie du bloc opératoire et la durée d’hospitalisation.
Par ailleurs, ce travail a mis en évidence deux avantages
supplémentaires de l’ALR :
– un bénéfice en terme de coût, avec une réduction du
coût unitaire de l’anesthésie (8,83 € contre 38,33 €),
permettant un transfert de moyen pour l’achat de matériel
anesthésique. En effet, chaque ALR, par l’économie
réalisée par rapport à l’AG, permet l’achat de 60 sondes
d’intubation par l’hôpital. Cette acquisition de matériel
stérile à usage unique couvre les besoins pour 3 jours et
permet d’éviter la réutilisation de sondes d’intubation non
stérilisées entre deux patients ;
– l’impact, en termes d’hygiène et de prévention des maladies
transmissibles (hépatites, tuberculose), est vraisemblablement
significatif.
Ce travail souligne la faisabilité en terme d’apprentissage,
de l’introduction de techniques d’ALR dans les pays en
développement, facilitées par la neurostimulation qui
permet, à moindre coût, la réalisation d’une anesthésie efficace
et sûre.
Le bénéfice en terme de prévention des complications postopératoires
de l’ALR par rapport à l’AG est probablement
minoré dans ce travail par une sous-estimation inhérente
aux conditions locales. L’absence de SSPI, d’oxygène postopératoire,
de surveillance et d’infirmiers dédiés, de document
de surveillance ne permet pas une comptabilisation
précise des apnées, désaturations et syndromes
d’inhalation après AG, ce qui explique probablement
l’allongement de plus de 3 fois de la durée d’hospitalisation
en cas d’AG. Enfin, l’effectif des patients inclus est insuffisant
pour montrer un impact en terme de mortalité.
En conclusion, cette étude a permis de mettre en évidence
l’intérêt de la formation des médecins anesthésistes-réanimateurs
de Mauritanie aux techniques d’anesthésie locorégio-
Apport des BNP au centre
hospitalier national
de Nouakchott, Mauritanie
À LA LOUPE
nale par la réalisation de blocs nerveux périphériques (8) , et
donc la faisabilité d’une telle formation dans les pays en voie
de développement. Si, pour la chirurgie du membre inférieur,
la rachianesthésie est une alternative aisée et peu coûteuse
à l’AG, les blocs nerveux périphériques sont l’alternative de
choix pour la chirurgie du membre supérieur. Nos résultats
démontrent le gain du recours aux blocs nerveux, à tous les
niveaux de la prise en charge anesthésique de ces patients,
dans des conditions de moyens médicaux limités : sécurité,
hygiène, qualité de l’analgésie et coût.
RONY BERREBI
DÉPARTEMENT D’ANESTHÉSIE-RÉANIMATION
HÔPITAL DE L’ARCHET II, NICE
rony_berrebi@hotmail.com
MAHFOUD OULD MOHAMED VALL
DÉPARTEMENT D’ANESTHÉSIE-RÉANIMATION
CENTRE HOSPITALIER NATIONAL DE NOUAKCHOTT,
MAURITANIE
mahfoudhmv@yahoo.fr
MOHAMED OULD SID AHMED
DÉPARTEMENT D’ANESTHÉSIE-RÉANIMATION
CENTRE HOSPITALIER NATIONAL DE NOUAKCHOTT,
MAURITANIE
ÉLISABETH GAERTNER
DÉPARTEMENT D’ANESTHÉSIE-RÉANIMATION
HÔPITAL DE L’ARCHET II, NICE
gaertnee@yahoo.fr
MICHEL CARLES
DÉPARTEMENT D’ANESTHÉSIE-RÉANIMATION
HÔPITAL DE L’ARCHET II, NICE
carles.m@chu-nice.fr
RÉFÉRENCES
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deaths. Trop Doct 2000 ; 30 (3) : 146-149.
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AVRIL 2010 VIGILANCE N° 19 21

À LA LOUPE
SOS-ALR
Hotline
SOS-ALR
Hotline
CONCEPT INITIAL DE SOS-ALR
Le service SOS-ALR a été créé le 01/06/1998. Un numéro
de téléphone a été alloué spécifiquement à ce service. À
l’origine, pour bénéficier du service SOS-ALR, les anesthésistes-réanimateurs
devaient renvoyer un formulaire
d’inscription signé. Aucun droit d’inscription ou de participation
à ce service n’était demandé. Initialement, trois
experts en ALR (les professeurs D. Benhamou, C. Ecoffey
et K. Samii) ont assuré à tour de rôle la permanence téléphonique.
L’expert de garde pouvait être contacté 24 h/24,
7 jours sur 7. Ce service a été voulu et reste aujourd’hui
indépendant et ne bénéficie d’aucun sponsoring industriel.
Son seul soutien est l’association MAPAR (Mises au point
en anesthésie-réanimation) qui héberge la ligne téléphonique.
L’anesthésiste-réanimateur inscrit s’engageait à déclarer
au téléphone les complications graves qu’il pouvait
rencontrer au cours ou au décours d’une anesthésie locorégionale
qu’il avait pratiquée ; il bénéficiait alors naturellement
de conseils sur la prise en charge de cette complication.
Chaque appel faisait l’objet d’un rapport écrit
établi par l’expert concerné, détaillant les caractéristiques
de la complication. Ce rapport, une fois anonymisé, était
incorporé dans une base de données informatique. Le
suivi de chaque complication était assuré par l’expert
ayant reçu le premier appel. Parallèlement l’anesthésisteréanimateur
s’engageait aussi à enregistrer sur un carnet
chaque anesthésie locorégionale qu’il effectuait.
487 anesthésistes-réanimateurs ont participé à l’étude
initiale et ont renvoyé leur carnet. Ils ont réalisé un total
d’environ 160 000 ALR pendant cette période initiale de
10 mois. Cela a permis de préciser l’incidence des
complications des techniques d’anesthésie locorégionale
utilisées à cette époque (1) .
L’anesthésiste-réanimateur pouvait aussi téléphoner pour
prendre un avis sur la prise en charge d’un patient, en
dehors de la survenue d’une des complications.
ÉVOLUTION DE LA HOTLINE
Le numéro de téléphone a été rendu disponible à toute
personne le souhaitant, sans obligation. SOS-ALR souhaite
maintenir la hotline gratuite pour tous les anesthésistesréanimateurs.
L’équipe de permanence téléphonique s’est
modifiée pour inclure les professeurs H. Bouaziz et
F. Mercier et le docteur P. Narchi (D. Benhamou et
C. Ecoffey restant dans l’équipe). Aujourd’hui, aucune limi-
22 VIGILANCE N° 19 AVRIL 2010
tation dans la nature des appels n’est fixée. Toute complication
même mineure, toute demande de conseil, ou toute
question ne pouvant attendre une réponse sur le forum de
discussion organisé par l’Anesthésie Loco-Régionale francophone
(ALRf) sont traitées sur la hotline. En complément,
un formulaire de déclaration électronique a été mis
en ligne sur le site ALRf (www.alrf.asso.fr).
COMMENTAIRES
Depuis 12 ans, l’activité de SOS-ALR se traduit par
environ 1 appel par jour pour déclaration d’incident ou
demande de conseil. Cela n’est possible que grâce au
dévouement des experts qui acceptent de consacrer une
partie de leur temps à aider leurs collègues (permanence
hebdomadaire toutes les 5 semaines). Cette relation
directe avec les anesthésistes-réanimateurs français
apporte beaucoup de plaisir aux experts et est généralement
l’objet d’une grande satisfaction de la part des
demandeurs. Pour les experts, en parallèle de la charge de
travail supplémentaire indéniable que ce service impose,
le contact direct avec les collègues et la discussion de
leurs problèmes quotidiens est une source inépuisable de
connaissances et de questionnements, qui crée parfois
des liens humains forts et qui renforce la discipline. La
résolution de problèmes (ou parfois la difficulté à trouver
une solution) et l’aide à la prise en charge des complications
sont aussi une grande source d’intérêt. Pour les
appelants, obtenir une réponse instantanée est salvateur,
ou au moins d’une grande aide. Parfois, lorsque la réponse
n’est pas immédiate car elle nécessite une recherche
spécifique de la part de l’expert, les collègues qui appellent
sont très reconnaissants du travail fourni et nous le
disent. Cela fait chaud au cœur ! Qu’il est loin le temps où
certains affichaient leur réprobation, évoquant le risque
judiciaire engendré par un conseil téléphonique ! Douze
ans et quelques milliers d’appels plus tard, jamais le
service SOS-ALR n’a été mêlé de façon négative ou
douteuse à de tels problèmes. C’est bien l’inverse puisque
de nombreux collègues inquiets de la survenue d’une
procédure médicolégale appellent pour être aidés et guidés
dans des situations cliniques ou relationnelles difficiles.
À côté de ces aspects humains et relationnels extrêmement
positifs (expliquant aussi pourquoi le service
perdure malgré le surcroît de travail qu’il engendre), il
faut néanmoins dire notre insatisfaction sur un point.

Le retour d’information après l’appel initial est souvent
négligé par l’appelant, une fois celui-ci rassuré, et ayant
trouvé dans la conversation l’information et la conduite à
tenir dont il avait besoin. Pour l’expert, cet état de fait
conduit à une grande frustration pour au moins deux
raisons : d’abord le sentiment que cette absence de retour
traduit un certain égoïsme (la réponse donnée et le praticien
rassuré, on oublie qu’on a appelé SOS-ALR et qu’un
expert vous a consacré du temps…) mais aussi, et peut-être
surtout, le fait que ne pas connaître les conséquences du
conseil ne permet pas à l’expert de progresser. Comment
améliorer ses futurs conseils si l’on ne sait pas que les
réponses données ont été inadéquates ? Si l’expert ne
progresse pas, c’est toute la spécialité qui stagne. Bien
sûr, SOS-ALR n’est pas la seule source de progrès en
anesthésie locorégionale, mais elle en est une qui est
originale, à réponse rapide et d’un haut niveau de qualité.
L’entretien d’une telle source de connaissances ne peut se
faire que par un échange permanent entre les appelants
et les experts.
Au travers de ce service, l’incidence des complications associées
à l’ALR a pu être suivie. Ce véritable registre en ligne,
qui ne demande qu’à perdurer, permet aussi ponctuellement
de faire de nouvelles études comme celle en cours sur
les « Complications des blocs axillaires échoguidés ».
Certaines observations cliniques rapportées et analysées
par les experts de SOS-ALR ont également été publiées afin
d’améliorer la connaissance de tous.
Pour finir, le principe de la Hotline a été étendu par nos
collègues anesthésistes-réanimateurs étrangers en
Espagne, en Argentine et en Belgique, preuve de l’intérêt
de ce concept.
GROUPE SOS-ALR
YVES AUROY, DAN BENHAMOU, HERVÉ BOUAZIZ,
CLAUDE ECOFFEY, FRÉDÉRIC MERCIER, PATRICK
NARCHI, KAMRAN SAMII
dan.benhamou@bct.aphp.fr
HOTLINE 01 45 21 13 47
RÉFÉRENCE
SOS-ALR
Hotline
À LA LOUPE
1. Auroy Y, Benhamou D, Bargues L et al. Major complications of regional
anesthesia in France : The SOS Regional Anesthesia hotline service.
Anesthesiology 2002 ; 97 : 1274-1280.
PUBLICATIONS SOS-ALR
Auroy Y, Bargue L, Benhamou D et al. Recommandations du groupe SOS ALR
pour la pratique de l’anesthésie locorégionale. Ann Fr Anesth Reanim 2000 ;
19 : 621-623.
Berdai S, Benhamou D et l’équipe SOS-ALR. Anesthésie locorégionale chez une
femme enceinte atteinte de neuropathie tomaculaire asymptomatique. Ann Fr
Anesth Reanim 2004 ; 23 : 1011-1014.
Auroy Y, Benhamou D, Bouaziz H et al. pour le Groupe SOS ALR. Les blocs
nerveux périphériques : vérités d’hier et défis de demain. Ann Fr Anesth
Reanim 2006 ; 25 : 82-83.
Raynaud L, Mercier FJ, Auroy Y, Benhamou D et l’équipe SOS-ALR. Analgésie par
voie péridurale et tatouage lombaire : que faire ? Ann Fr Anesth Reanim 2006 ;
25 : 71-73.
Batjom E, Ball A, Mercier F, Benhamou D. Syndrome de Claude-Bernard-Horner
consécutif à la pose d’un cathéter veineux jugulaire interne. Ann Fr Anesth
Reanim 2006 ; 25 : 662-663.
Deruddre S, Vidal D, Benhamou D. A case of persistent hemidiaphragmatic
paralysis following interscalene brachial plexus block. J Clin Anesth 2006 ; 18 :
238-239.
Batjom E, Coron, T, Mercier F, Benhamou D. La paralysie du nerf grand
hypoglosse, une complication rare de l’intubation. Ann Fr Anesth Reanim 2006 ;
25 : 541-542.
Deruddre S, Marie M, Benhamou D. Subarachnoid anesthesia for cesarean
delivery in a parturient with Strümpell-Lorrain disease. Anesth Analg 2006 ;
102 : 1910-1911.
AVRIL 2010 VIGILANCE N° 19 23

VIE DE LA SOCIÉTÉ
PHOTO DR
L’ADARPEF :
une Société savante
au service des enfants
L’ADARPEF :
une Société savante
au service des enfants
L’
ASSOCIATION des anesthésistes-réanimateurs
pédiatriques d’expression française (ADARPEF)
est née à Paris de l’union des anesthésistes des
hôpitaux Saint-Vincent-de-Paul, Armand-Trousseau
et Necker-Enfants malades. Des années auparavant,
la nomination de Bourgeois-Gavardin comme
assistant d’anesthésie à la Clinique chirurgicale des
enfants malades avait été l’acte fondateur de l’anesthésie
pédiatrique française. D’abord secondé par deux infirmières
et quatre à cinq stagiaires du CES, Bourgeois-
Gavardin obtient en 1950 quelques vacations d’attaché.
Il les attribue aussitôt à trois nouvelles diplômées. En
1953, il émigre aux États-Unis, laissant vacataires, infirmières
et stagiaires assurer l’activité clinique, prendre
sur leurs vacances pour parfaire leur formation au
Royaume-Uni ou à Boston, et tenter de se faire connaître
par leurs publications. En 1964, les chirurgiens acceptent
de les laisser organiser une journée d’anesthésie
pédiatrique.
24 VIGILANCE N° 19 AVRIL 2010
En 1967, l’une des trois vacataires est nommée à Rouen.
Soutenue par un chirurgien pédiatrique issu de Saint-
Vincent-de-Paul et, combattant un scepticisme quasi
général, elle organise avec l’aide de débutants très motivés
un secteur d’anesthésie pédiatrique qui devient rapidement
performant. Inspirée par ce succès, l’AP-HP crée en 1971 le
département d’anesthésie de l’hôpital des Enfants malades.
Sous l’impulsion notamment des docteurs Delegue,
Ghnassia et Rosemberg-Reiner, l’ADARPEF voit le jour en
1979. Elle passe son enfance d’abord à l’hôpital Necker,
puis à l’hôpital Trousseau en organisant des réunions
annuelles à l’intention de visiteurs qui sont souvent des
anesthésistes d’adultes inquiets de devoir endormir des
enfants. Adolescente, elle choisit chaque année une ville
différente pour y tenir deux journées de printemps, et laisse
sa première trace officielle en 1998 auprès de la Préfecture
du Puy-de-Dôme en signalant le transfert de son siège
social vers l’Hôtel-Dieu de Clermont-Ferrand. En 2006,
c’est une association adulte pourvue d’un congrès annuel

qui s’installe à l’hôpital Jeanne-de-Flandre à Lille. Elle
s’honore alors d’avoir été successivement présidée par les
docteurs Delegue, Saint Maurice, Meigner, Camboulives,
Murat, Dalens, Ecoffey et Orliaguet.
L’ADARPEF est ouverte aux médecins pratiquant un exercice
de l’anesthésie-réanimation pédiatrique reconnu.
Aujourd’hui, ses 5 membres d’honneur et ses plus de
250 membres titulaires français et étrangers en font la
plus importante association d’anesthésistes d’enfants
après la société nord-américaine. Elle a pour objectifs
d’effectuer et de favoriser tous travaux, études, expérimentations
et recherches scientifiques dans les domaines
de l’anesthésie-réanimation pédiatrique en France et dans
les pays d’expression française, d’en assurer la diffusion
auprès des anesthésistes-réanimateurs pédiatriques
d’expression française, et d’organiser un enseignement de
l’anesthésie-réanimation pédiatrique en langue française
sous forme de cours, stages pratiques, colloques et
congrès.
Pour ce faire, l’ADARPEF organise chaque année un
congrès spécialisé où sont présentées et débattues des
questions d’actualité « pointues ». Depuis 1 an, le comité
de rédaction des Annales Françaises d'Anesthésie et de
Réanimation a décidé d’ouvrir la revue aux actes du
congrès. L’ADARPEF participe également à la Journée des
clubs du congrès annuel de la SFAR en organisant une
demi-journée « grand public » de mises au point dans le
domaine de l’anesthésie-réanimation pédiatrique. Tous
les quatre ans, avec la Société française de pédiatrie
(SFP), la Société française de chirurgie pédiatrique
(SFCP) et la Société française d’orthopédie pédiatrique
(SOFOP), ainsi qu’avec l’Association française de pédiatrie
ambulatoire (AFPA) et la Société française de lutte
contre les cancers et leucémies de l’enfant et de
l’adolescent (SFCE), elle co-organise, sur le principe de la
transversalité, un grand congrès destiné aux professionnels
de santé qui s’occupent d’enfants. Enfin, l’ADARPEF
sera le maître d'œuvre du Congrès européen d’anesthésie
pédiatrique en 2014.
L’ADARPEF s’implique aussi dans l’élaboration de règles de
bonnes pratiques. Elle a notamment proposé avec la SFAR
des recommandations sur les structures et le matériel de
l’anesthésie pédiatrique et un modèle de fiche
d’information remis aux parents avant l’anesthésie de leur
enfant. Elle a signé des recommandations avec la SFAR et
le CFAR sur le maintien des compétences en anesthésie
pédiatrique, avec la SFAR et le CARORL sur l’anesthésie
pour amygdalectomie chez l’enfant, et avec le CNCE sur la
chirurgie ambulatoire de l’enfant. Elle a également collaboré
à des conférences de consensus ou d’experts organisées
par la SFAR sur la prise en charge initiale des états
septiques graves, l’intubation difficile, la sédation et
l’analgésie en réanimation, la prise en charge hémodynamique
du sepsis sévère et la salle d’accueil des urgences
L’ADARPEF :
une Société savante
au service des enfants
VIE DE LA SOCIÉTÉ
vitales pédiatriques. Des experts désignés conjointement
par la SFAR et l’ADARPEF viennent de terminer la rédaction
de RFE sur l’ALR en pédiatrie qui actualise la conférence
d’experts de 1997.
Pour l’essentiel, l’ADARPEF communique aujourd’hui par
l’intermédiaire d’un site Internet (www.adarpef.fr) entièrement
professionnalisé. Son comité scientifique, créé il y a
deux ans, décerne chaque année une Bourse de
recherche et un Prix du Poster remis lors du congrès
annuel de la SFAR. Sur le plan institutionnel, l’ADARPEF
a participé au travail ministériel sur les réanimations
pédiatriques et sur les schémas régionaux d'organisation
sanitaire (SROS) de 3 e génération. Elle est partie prenante
dans leur suivi et leur évolution et a publié avec la SFAR
une mise au point sur le SROS de l’enfant et de
l’adolescent et la pratique de l’anesthésie pédiatrique.
Deux de ses représentants sont les invités permanents du
groupe T2A-CCAM de la SFAR.
Dans les années futures, l’ADARPEF entend conserver sa
vitalité et son originalité. Elle continuera à accompagner les
nécessaires adaptations de l’anesthésie-réanimation pédiatrique
en mettant le travail et le talent de ses membres au
service du progrès technique et scientifique. Elle s’attachera
aussi à rester fidèle aux valeurs d’ouverture et de convivialité
qui sont sa marque de fabrique.
PHILIPPE COURRÈGES
PRÉSIDENT DE L’ADARPEF
PÔLE D’ANESTHÉSIE-RÉANIMATION
HÔPITAL JEANNE-DE-FLANDRE, LILLE
www.adarpef.org
AVRIL 2010 VIGILANCE N° 19 25

VIE DE LA SOCIÉTÉ
La SFAR
et les Clubs
La SFAR et les Clubs
ES premiers « clubs » sont apparus dans les années
1970, à l’initiative de praticiens exerçant leur activité
d’anesthésie-réanimation en chirurgie spécialisée,
à une époque où les sociétés savantes, non
encore réunies dans la SFAR, peinaient à animer la
vie scientifique de la discipline. C’est ainsi, par exemple,
que quelques-uns d’entre nous, présentant un travail à une
réunion hivernale de neurochirurgie, ont décidé de tenter
l’aventure : Roger Chacornac et Raymond Deleuze organisant
alors ce qui sera la première réunion de neuro-anesthésie-réanimation
à Lyon en 1979 sur le thème de
l’œdème cérébral. Rapidement, ce groupe se structurera en
association loi 1901 (l’Association de neuro-anesthésieréanimation
de langue française, ANARLF) et les XXIe L
journées
se sont tenues en novembre 2009 à Nancy. On peut
également citer à titre d’exemple le Club d’anesthésie-réanimation
en obstétrique (CARO), longtemps animé par Jeanne
Seebacher, puis par Maryse Palot, avant Dan Benhamou.
Au début des années 1980, alors que la toute nouvelle
SFAR cherchait à marquer dignement son cinquantième
anniversaire sans toutefois disposer de l’assise scientifique
qu’on lui connaît aujourd’hui, le président de son comité
scientifique, Pierre Viars, a proposé une réunion des
« Clubs et associations en anesthésie et réanimation chirurgicale
», dont il avait précédemment favorisé le développement.
La préparation eut lieu lors d’une séance du congrès
national de 1983 à Lille, à laquelle les responsables de ces
groupes avaient été conviés. C’est ainsi que le cinquantième
anniversaire de la SFAR fut célébré sous la forme d’un
« Forum des clubs et associations françaises d’anesthésie et
réanimation chirurgicale », du 13 au 16 septembre 1984,
à la Pitié-Salpêtrière. Il réunissait les Clubs urgences,
cardio logie, chirurgie digestive, endocrinologie, urologie,
ALR, chirurgie cardiaque, traumatologie, fonction respiratoire,
micro-informatique, obstétrique, ainsi que l’Association
des anesthésistes réanimateurs pédiatriques d’expression
française (ADARPEF) et l’ANARLF.
Durant cette même décennie, l’organisation du congrès
national s’est vue modifiée. Alors qu’elle était confiée
chaque année à une ville universitaire différente, le congrès
se tiendrait dorénavant à Paris, permettant ainsi de structurer
une équipe organisatrice pérenne et de simplifier le
déplacement des participants. Aux locaux de la faculté de
médecine de la rue des Saints-Pères, initialement utilisés,
ont succédé ceux du Palais des congrès de la porte Maillot,
pour répondre à la demande croissante.
26 VIGILANCE N° 19 AVRIL 2010
C’est dans ce contexte de rénovation du congrès national
que la « Journée des clubs » a été créée, sur une proposition
des « mousquetaires » du comité d’organisation du
congrès, notamment Jean-Claude Jorrot. Le but était
double : d’une part, faciliter tous les types d’échanges scientifiques
dans la discipline et, d’autre part, gérer au mieux les
locaux loués à l’occasion du congrès. La règle est que les
clubs et associations sont souverains dans la préparation de
leur programme ; la seule contrainte étant de transmettre ce
programme au comité d’organisation du congrès pour éviter
d’éventuels doublons. Le contenu de la Journée des clubs
figure au sein du programme du congrès. La SFAR met à
disposition les locaux, les moyens de projection, les équipes
de sécurité, le secrétariat du congrès, etc. Lors de cette
journée, l’accès aux salles est gratuit.
Avec les années, la liste des clubs et associations s’est
progressivement allongée avec notamment, depuis 2000,
le Club des anesthésistes-réanimateurs d’Afrique francophone
(CARAF). Ce club a été créé, lors du congrès de la
Société Marocaine à Casablanca en 2000, par les présidents
des sociétés concernées et le président de la SFAR.
L’objectif était de donner une tribune aux sociétés savantes
francophones d’anesthésie-réanimation de Tunisie, du
Maroc, d’Algérie et d’Afrique noire (ces dernières étant
réunies au sein de la Société d’anesthésie-réanimation
d’Afrique noire francophone, SARANF), plus récemment
élargie à l’Asie.
Lors du congrès de septembre 2009, vingt clubs et associations
étaient présents. Cette manifestation est tellement
bien entrée dans les mœurs de notre communauté professionnelle
qu’elle est souvent dénommée « Journée des
clubs de la SFAR ». En fait, il n’existe ni lien organique
entre la SFAR (elle-même association loi 1901 reconnue
d’utilité publique) et les différents clubs et associations, ni
ingérence de la SFAR dans la vie de ces derniers, qui ont
leur organisation propre, leurs journées annuelles, etc. Il
s’agit donc d’une synergie « gagnant/gagnant ».
GÉRY BOULARD
PÔLE D’ANESTHÉSIE-RÉANIMATION
CHU DE BORDEAUX
gery.boulard@chu-bordeaux.fr
ANDRÉ LIENHART
DÉPARTEMENT D’ANESTHÉSIE-RÉANIMATION
HÔPITAL SAINT-ANTOINE, PARIS
a.lienhart@sat.ap-hp-paris.fr

Note de lecture
DANS le numéro 15 du magazine Vigilance, daté
de mai 2009, le CARO (Club d’Anesthésie-
Réanimation en Obstétrique) a fait paraître une
mise au point concernant « Tatouage et péridurale
lombaire ». Afin d’illustrer cette problématique,
vous trouverez ci-après la très courte note de lecture
que nous fait parvenir Géry Boulard.
John Irving, romancier américain contemporain important,
auteur notamment du Monde selon Garp, en 1978.
Dans son roman Je te retrouverai (2005), Alice, mère de
Jack, personnage principal, est tatoueuse professionnelle.
Dans l’extrait ci-dessous, Emma, amie de Jack veut se faire
tatouer.
Pages 331-332 :
« Naturellement, Emma avait depuis longtemps dépassé
le stade de vouloir un tatouage sur la cheville ; quant à
Note
de lecture
VIE DE LA SOCIÉTÉ
Alice, elle ne tatouait plus le coccyx des femmes. Elle
avait en effet lu dans un magazine spécialisé que les
anesthésistes refusaient de faire une péridurale dans ces
cas-là. (Il y aurait eu un risque que l’encre pénètre dans
la colonne vertébrale, quoique la chose parût hautement
improbable.)
– Et si tu accouches sous péridurale, Emma ? avait
demandé Alice.
– J’aurai jamais d’enfants. »
John Irving. Titre original : Until I Find You. Traduction française
: Je te retrouverai. Éditions du Seuil, 2006.
GÉRY BOULARD
PÔLE D’ANESTHÉSIE-RÉANIMATION
CHU DE BORDEAUX
gery.boulard@chu-bordeaux.fr
AVRIL 2010 VIGILANCE N° 19 27