Indications et résultats des hépatectomies pour plaie biliaire

Indications et résultats des
résections hépatiques pour
plaies biliaires
S. TRUANT, Fr. PRUVOT.
Service de Chirurgie Digestive et
Transplantations, CHRU Lille
4° ACHBT jeune - 11 Septembre 2009

Hépatectomies / plaie VB: incidence
Rare…
• NEUHAUS 1 (Virshow Berlin)
2 pts /54 (5.5%)
• YÉO, CAMERON 2 (John Hopkins Hospital)
0 pts /200
• BLUMGART 3 (Memorial New-York)
0 pts /130 (3 voire 4 réfections d’AHJ)
• VAN GULIK 4 (Amsterdam)
0 pts / 151AHJ
…. succès AHJ 80-90%
1 Schmidt. Surgery 2004; 2 Sicklick. Ann Surg 2005; 3 Chapman Arch Surg 2005;
4 De Reuver. Ann Surg 2007)

Hépatectomies pour plaies biliaires PC
Revue Littérature 1990-2008 : 10 cas cliniques
…
Auteurs Année n pts Plaie artérielle
Ohtsuka 1999 1 0
Nishio
1999 1 1
Uenishi 1999 1 1
Nishiguchi 2000 1 0
Kayaalp 2001 2 2
Wong
2001 1 1
Heinrich 2003 1 0
Ota
2004 1 0
Felekouras 2007 1 1
Ragozzino 2007 2 2
= 12
Plaie portale
0
1
0
0
0
1
1
0
1
2
Hép. D
Hép. D
Hép. D
Hép. D
Hép. D
Hép. D
Hép. D
Hép. D
Hép. D
Hép. D

Auteurs Année n pts Plaie art.
Branum 1993 2/50 (4)
-
Madariaga 1994 2/15 (13.3) 2/2
Topal
1999 1/16 (6.3)
0
Lichtenstein 2000 2/16 (12.5) 0
Gazzaniga 2001 1/60 (1.7)
-
Buell
2002 3/49 (6.1)
3
Schmidt 2002-4 3/54 (5.5)
3
Frilling
Sekido
2004
2004
5/40 (12.5)
2/10 (20)
4
7.7%
2
Mercado 2006 3/285 (1.1) -
De Santibanes 2006 9/169 (5.3) -
Wu
2007 2/210 (1)
-
Bektas 2007 12/74 (16.2) 6
Thompson 2007 8/119 (6.7) 4
Alves, Laurent 2003-8 18/120 (15) 11
Truant 2009 3/45 (6.7)
1
….
= 99
Plaie portale
- Hép. D
1/2 Hép. D
0 Lob. G
0 Bi-segmt. 5-6
- Lob. G
0 Hép. D
0 Hép. D
0 Hép. D
0 Hép. D
- Hép. D
- Hép. D / G
- Hép. D
3 Hép. D / segm.
1 Hép. D / Lob. G
4 Hép. D/G +/- ext
0 Hép. D / G

Hépatectomies: indications
- Sténose biliaire avec angiocholite récidivante,
sepsis, abcès intra-hépatique
- Anastomose bilio-digestive impossible (lésions biliaires
hautes intra-parenchymateuses, canal droit aberrant)
- Atrophie hépatique, lithiase intra-hépatique
- Cirrhose biliaire secondaire
- Stents métalliques
- Klatskin méconnu

Hépatectomies: circonstances
• rarement en urgence (< 15 jrs) 1-4
nécrose hépatique
« Condition »: lésions biliaires
+ double atteinte artérielle et portale
C Partensky
1 Heinrich. Surg Endosc 2003; 2 Felekouras. South Med J 2007; 3 Wong. Am Surg
2001; 4 Kayaalp. Hepatogastroenterology 2001

Hépatectomies: circonstances
• différée le plus souvent (qq mois plusieurs années)
- « à la demande »
Le plus souvent après au moins une
tentative de réfection d’AHJ 90% de
bons résultats à long terme 2
- « préventive » (cholangite)?
à proposer systématiquement pour une sténose
haute + lésion artérielle associée 1
1 Ota. Acta Med Okayama 2004; 2 Chapman Arch Surg 2005

Facteurs pronostiques péjoratifs
de réfection des ABD
• Délai de prise en charge spécialisée
• Conditions locales (péritonite) 1,2
• Imagerie pré- ou per-opératoire (canaux exclus)
96% échec en absence vs 84% succès en présence 4
• Expertise de l’opérateur en chirurgie hépatobiliaire
Succès: 17-27% 1° chirurgien vs. 79-94% chirurgien biliaire
• Nombre de tentatives (convergence biliaire préservée) 3,4
1 Schmidt. BJS 2005; 2 Stewart. Arch Surg 1995; 3 Mercado. hepatogastroenterology
2005; 4 Heise. Zentralbl Chir 2003; 5 Carroll. Surg Endosc 1998
2, 5

Facteurs pronostiques péjoratifs
de réfection des ABD
• Topographie haut située des lésions biliaires
Meilleur pronostic quand convergence préservée 1
1- Séparation des canaux Dt et G:
FDR d’échec de la reconstruction biliaire 2
1 Mercado. Hepatogastroenterology 2003; 2 Chapman Arch Surg 2005;

Facteurs pronostiques péjoratifs
de réfection des ABD
• Topographie haut située des lésions biliaires
2- Nécessité d’hépatectomie en cas
de canaux biliaires:
-non retrouvé
(cholangiographie pré ou perop +++) 1
-non suturable 2
1 Ohtsuka. JSLS 1999; 2 Mercado. J Gastrointest Surg 2006; 3 De Santibanes. Surg
Endosc 2006 4 Frattaroli JACS 1996

Facteurs pronostiques péjoratifs
de réfection des ABD
• Lésion artérielle associée ?
- plus fréquente / lésions biliaires hautes 1
- 12-39%
1, 2
Madariaga 94
Gupta 98
Bachellier 01
Buell 02
Schmidt 02
Alves 03
MORBIDITÉ
PA +
20%
75%
0%
38%
55%
21%
PA -
11%
0%
0%
3%
11%
21%
1 Stewart. J Gastrointest Surg 2004; 2 Alves. Ann Surg 2003

Hépatectomies: place des lésions artérielles ?
• OUI 1,2 = FDR de
nécrose et/ou abcès hépatique
sténose des voies biliaires intra-hépatiques
sténose de l’AHJ, CBS
• NON 3 = développement d’un
réseau de suppléance
/ branche controlatérale
plexus de la plaque hilaire
*Alves
Lésions artérielles ≠ isolément FDR de sténose des VB
1 Gupta. Arch Surg 1998; 2 Koffron Surgery 2001; 3 Alves. Ann Surg 2003

Facteurs pronostiques péjoratifs
de réfection des ABD
• Lésion artérielle associée ? NON si
- Anastomose sur VB non
ischémique (+/- rés. IV-V)
- Absence d’atrophie hépatique
« Gold standard »: HEPP - COUINAUD

Facteurs pronostiques péjoratifs
de réfection des ABD
• Atrophie hépatique
-Alves 1 : 12 hépatectomies /55 pts lors de la réfection ABD
- Uenishi 2 : 1 hépatectomie pour atrophie + cholangite
* Wang 3
thérapeutique ?
1 Alves. Ann Surg 2003; 2 Uenishi. Hepatogastroenterology 1999 3 Surg Endoc 2005

Facteurs pronostiques péjoratifs
de réfection des ABD
• Atrophie hépatique
- Alves : 12 hépatectomies /55 pts lors de la réfection ABD
- Uenishi : 1 hépatectomie pour atrophie + cholangite
* Wang thérapeutique ?
• CBS +/- HTP
réfection ABD succès 25% 1
26% de décès 2
1 Pellegrini. Am J Surg; 2 Chapman Arch Surg 2005

Hépatectomies pour plaies biliaires PC
Revue Littérature – Patients et Méthode
FACTEURS D’HÉPATECTOMIE?
• Période d’inclusion; laparoscopie / laparotomie
• Niveau lésionnel (Bisthmuth / Strasberg),
• Plaie artérielle et/ou portale,
• Atcds de laparotomie, de réparation biliaire,
• Atrophie hépatique
31 études HEP /
31 études contrôles
Analyse par études (HEP vs cô.)
Analyse par patients (AHJ vs HEP)

Hépatectomies pour plaies biliaires PC
Revue Littérature – Résultats: Dates de
publication
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
4% 4%
91%
2000-2008
1990-1999 1995-1999 2000-2008

Hépatectomies pour plaies biliaires PC
Revue Littérature – Résultats: Périodes
d’inclusion
année
2010
2005
2000
1995
1990
1985
1980
1975
HEP et AHJ (N=21)
année
2010
2005
2000
1995
1990
1985
1980
1975
AHJ seule (N=31)

Hépatectomies pour plaies biliaires PC
Revue Littérature – Résultats: Populations
Approche coelio.
Lésions artérielles
Lésions portales
Lésions complexes §
Reconst. Préalable(s)
HEP + AHJ
(21 séries)
82.9%
26.8%
1.2%
40.8%
50.7%
AHJ seule
(31 séries)
81.4%
20.3%
0.2%
34.3%
36.6%
§ Plaie biliaire proximale (Bismuth 4 ou 5) ou plaie biliaire (tout niveau) associée
à une plaie artérielle
p
ns
ns
ns
ns
ns

Hépatectomies pour plaies biliaires PC
Revue Littérature – Résultats: Populations
Approche coelio.
Lésions artérielles
Lésions portales
Lésions complexes §
Reconst. Préalable(s)
HEP + AHJ
(21 séries)
82.9%
26.8%
1.2%
40.8%
50.7%
AHJ seule
(31 séries)
81.4%
20.3%
0.2%
34.3%
36.6%
HEP
(99 pts)
91.6%
66.3% *
18.8% *
92.6% *
71.2% *
§ Plaie biliaire proximale (Bismuth 4 ou 5) ou plaie biliaire (tout niveau) associée
à une plaie artérielle; * p < 0.05

Hépatectomies pour plaies biliaires PC
Revue Littérature – Résultats: 232 pts - 26
HEP vs 206 AHJ - Analyse univariée
100%
80%
60%
40%
20%
0%
3,7
36,4
None Hepatic artery injury Strasberg E4-E5 injury Hepatic artery injury +
Strasberg E4-E5 injury
31,3
62,5
Hepatectomy
No hepatectomy

Hépatectomies pour plaies biliaires PC
Revue Littérature – Résultats: 232 pts - 26
HEP vs 206 AHJ - Analyse multivariée
Factors
HEP
OR 95% CI for OR
Hepatic artery injury 7.7 2.6 – 22.4 0.0002
Portal vein injury 6.9 0.6 – 75.7 0.1
Strasberg E4-E5 injury 5.7 1.8 – 17.9 0.003
Complex injury
Neither hepatic artery nor Strasberg E4-E5 injury 1.0 –
Isolated Artery injury 14.9 4.3 – 51.6 0.00002
Isolated Strasberg E4-E5 injury 11.8 2.9 – 47.2 0.0005
Artery + Strasberg E4-E5 injury 43.3 8 – 234.2 0.00001
P

Hépatectomies pour plaies biliaires PC
Revue Littérature – Résultats: morbimortalité
Auteurs Année Patients
No.
Lésions Cx
(No.)
Morbidité
(%)
Mortalité
(%)
Buell 2002 3 3 NS 66.7
Schmidt 2002-4 3 3 NS 33.3
Frilling 2004 5 4 NS 20
De Santibanes 2006 9 9 33.3 0
Li 2007 3 3 NS 33.3
Thomson 2007 8 7 62.5 0
Alves, Laurent 2008 18 18 61.1 0
Truant 2009 3 3 66.7 0
99pts: mortalité moy 3.8% 45% pour HEP urgente (≤ 15j)

Hépatectomies pour plaies biliaires PC
Revue Littérature – Résultats à long terme
Auteurs Année Patients
No.
Lésions Cx
(No.)
Succés
(%)
Tps suivi
(mois)
Buell 2002 3 3 - -
Schmidt 2002-4 3 3 33.3 39
Frilling 2004 5 4 - -
De Santibanes 2006 9 9 - -
Li 2007 3 3 66.6 12
Thomson 2007 8 7 100 -
Alves, Laurent 2008 18 18 72 96 (moy)
Truant 2009 3 3 100 15-19-65

Conclusions (Plaie VB-ABD-Résection hépatique)
• Réfection AHJ le plus souvent possible en 1° intention – si
nécessaire 2,3 ou 4 fois – avec bons résultats à long terme
dans 90% des cas
hépatectomie rare
• Principale indication: lésion artérielle +/- Strasberg E4-E5
+/- atrophie.
• Selon les équipes ?
• Morbidité élevée, mortalité < 5% (sauf urgence)
• Bons résultats à long terme > 2/3 des malades