Papillomatose et tumeurs mucineuses des voies biliaires

Julie AGOSTINI
Centre Hépato-biliaire, Hopital Paul Brousse

Patiente de 65 ans, ictère
1974: douleur abdominale, dilatation des voies
biliaires intra-hépatiques et obstruction de la
convergence
Pas de prise en charge particulière devant
l’absence de retentissement…
1997: récidive de douleurs à type de colique
hépatique avec apparition d’une cholestase
ictérique

Bilan biologique:
Bilirubine T/C 122/99
Pal (UI/l) 573
gGT (UI/l) 231
Asat 94
Alat 66
ACE ng/ml 1,6
CA19/9 (U/ml) 2

Échographie:
Dilatation des voies biliaires intra- hépatiques
gauches et droites, principalement à gauche
Image échogène d’apparence tissulaire dans la
voie biliaire principale remontant à l’origine du
canal gauche

TDM:

Bili- IRM:

AU TOTAL:
Patiente de 65 ans, présentant une
obstruction de la convergence et de
l’origine du canal gauche d’allure
tissulaire, avec une évolution lente
depuis plus de 20 ans

Hypothèses étiologiques:
Inflammatoire
Congénitale
Tumorale
→ attitude proposée:
Chirurgie pour résection de la
convergence +/- résection gauche
fonction des constatations peropératoires

Chirurgie:
Constatations per- opératoires:
Cholangiographie par ponction du choledoque:
pas d’opacification des VBIH
Ponction des VB Droites: normales mais pas de
passage au-delà de la convergence
Ponction des VB Gauches: dilatées et aucun
passage au-delà de la convergence

Chirurgie:
Résection de la VBP et de la convergence avec
anastomose sur 7 canaux (2 gauches, 2 du I, 3
droits)
Découverte d’un polype totalement obstructif au
sein de la convergence
Extemporané sur le canal gauche: dysplasie
sans atteinte carcinomateuse
o Suites simples

Anatomopathologie:
Lésion polypoïde intra- luminale
Adénocarcinome bien différencié infiltrant la musculeuse
Faiblement mucosécrétant
Architecture papillaire avec des axes conjonctivovasculaires
peu inflammatoires
Du CIS en périphérie
Recoupes:
Saine à droite
Dysplasie sévère sur les canaux du I
Dysplasie modérée sur les canaux gauches

Proposition de radiothérapie ciblée complémentaire
Refusée par la patiente
Revient en 2004 avec une échographie qui retrouve:
un foie multinodulaire,
une lésion surrénalienne,
une masse de la tête du pancréas
et des nodules pulmonaires
○ Évolution rapide vers le décès

Conclusion:
Patiente de 65 ans présentant une tumeur
papillaire dégénérée
Avec des zones de dysplasie, de CIS et du
carcinome invasif
évoluant sans doute à bas bruit depuis plus de 20
ans
Résection en bloc R0 sur le carcinome
mais avec dysplasie sévère ou moyenne sur les
canaux restants
Récidive multifocale à 6 ans

Lésion dysplasique
Affection rare, exclusivement endoluminale
prolifération papillaire d’un épithélium
biliaire dysplasique autour d’un axe
fibrovasculaire

localisée
Diffuse
= papillomatose
+++

Enjeu de la prise en charge:
haut potentiel dégénératif
Lésion dysplasique
(adenome)
Cholangiocarcinome
Papillaire
(carcinome)

Cholangiocarcinome
PAPILLAIRE
≠
Cholangiocarcinome
non papillaire
≠ en présentation,
pronostic et traitement

cholangiocarcinome
Papillaire
Dysplasie
3 types d’épithélium possible
Pancréatobiliaire
Intestinal Gastrique
cholangiocarcinome
Non papillaire

Zen et al. Hepatology 2006

Classification des tumeurs
papillaires:
Type 1 Dysplasie de bas grade
Type 2 Dysplasie de haut grade
Type 3 Carcinome in situ
Type 4 Carcinome + invasion microscopique
Type 5 Carcinome invasif
Lee et al. Cancer 2004
Précancéreux
Cancéreux

50 à 83% des cas sont diagnostiqués au stade
« carcinome »
Lee et al. Cancer 2004
Chen et al. Hepatology 2001

Un peu d’épidémiologie…
Plus fréquente chez l’homme
Classe d’âge de 40 à 80 ans
(moyenne: 60 ans)
Majoritairement en Asie:
Japon, Taiwan, Corée
Associées à une maladie lithiasique dans
50% des cas ou à Clonorchiasis sinensis
dans 5% à 22% des cas

Un peu de physiopathologie…
Fréquence d’association avec
une lithiase ou une infection à Clonorchis sinensis
Inflammation chronique
Épaississement pariétal
Dysplasie

2 entités distinctes
Avec sécrétion de mucus
31 à 50% cas
Non sécrétante:
tubulaire

De présentation différente
Symptomatologie
plus associés à
la forme
sécrétant du
mucus:
obstruction
Lee et al. Cancer 2004

Diagnostic radiologique:
Image tissulaire au sein de
voies biliaires dilatées
Échographie: sensibilité de 41,2%
Matériel hyper- ou hypoéchogène
Scanner: sensibilité de 50%
Hypo- ou isodensité tissulaire endoluminale
IRM: sensibilité de 68%
Les formes avec sécrétion
de mucus ont TOUS une dilatation
des voies biliaires++

Examen de choix: la cholangiographie
Multiples lacunes à
implantation pariétale
disséminées
Issue de mucus par
l’ampoule de Vater dans
les formes sécrétantes
Dilatation d’amont et
d’aval++
Diagnostic histologique
par biopsie ou brossage

Choledochoscopie:
bilan lésionnel: étendue des lésions
biopsies

2 entités distinctes
Avec sécrétion de mucus
31 à 50% cas
Non sécrétante:
tubulaire
Épithélium intestinal++ Épithélium pancreatobiliaire++
Zen et al. Hepatology 2006

Tumeur papillaire et atteinte
ganglionnaire:
Zen et al. Hepatology 2006

De pronostic différent:
Phenotype intestinal
Phénotype pancreatobiliaire Cholangiocarcinome nodulaire
Zen et al. Hepatology 2006

Tumeur mucineuse
voies biliaires/ pancréas
⇒ même entité?

Tumeur mucineuse des voies biliaires
et tumeur mucineuse du pancréas?
Zen et al. Hepatology 2006

La TIPMP des voies biliaires ou
TIPMB?
Sécrétion de mucine
Axe fibrovasculaire
Zen et al. Hepatology 2006
Dilatation d’amont et d’aval
Transformation
Carcinomateuse
tubulaire ou
mucineuse
3 types
d’épithélium

Traitement?
Forme mucineuse de meilleur pronostic
Pronostic lié à la
récidive
Enjeu d’une résection R0/ dysplasie
Cholangioscopie
peropératoire
Rare adénopathie
surtout dans les CIS
Résection étendue
+/- DPC

Traitement curatif
=
chirurgie
Résécable R0?
Place de la TH?
Drainage palliatif

Résultats de la chirurgie?

124 tumeur papillaire
intrahépatique
121 réséqués
« de façon curative »
Yeh et al. Ann Surg 2006
De 1997 à 2005
108 cholangioK intrahépatique
réséqués « de façon curative »
Class 1 33
Class 2 17
Class 3 (3+4 de
Lee)
15
Class 4 (5 de Lee) 59

Yeh et al. Ann Surg 2006
100%
30%
20%
3%

Jarnagin et al. Ann Surg 2005

Jarnagin et al. Ann Surg 2005

Jarnagin et al. Ann Surg 2005
>certain degré d’invasion: rejoint le pronostic
que le cholangiocarcinome non papillaire
25% à 5 ans

Yeh et al. Ann Surg 2006
30%
20%
Pas d’ADP TH?

Résultats de la transplantation
hépatique?

TH et littérature:
Authors Year Sexe, Age Diagnosis Localization Mucin
ous
Gigot 1989 Female,
60y
Bil.
Papillom.
Bottger 1989 Male, 49y Bil.
Papillom.
Dumortier 2001 Male, 61y Bil.
Papillom.
Ciardullo 2003 Male, 60y Bil.
Papillom.
Charre 2006 Male, 64y Bil.
Papillom.
Imvriois 2007 Male, 43y Bil.
Papillom.
Marion-
Audibert
2008 Female,
48y
Bil.
Papillom.
Malign
ancy
Diffuse ? Carcino
ma
Procedur
e
Last
Status
OLT Death of
recurrence
Diffuse ? No OLT Death of
rejection
Diffuse Yes CIS OLT +
Whipple
Alive
without
recurrence
Diffuse Yes No OLT Alive
without
Intra-hepatic
(left)
recurrence
? CIS OLT Alive
without
recurrence
Intra-hepatic No No OTL Alive
without
Biliary
confluence
Extra-hepatic
Yes No OLT+
Whipple
Bil. Papillom. : Biliary papillomatosis; CIS : Carcinoma in situ; OLT : Orthotopic Liver Transplantation
recurrence
Alive
without
recurrence
Followup
1 year
Unkno
wn
22
months
9
months
16
years
15
months
3
months

dysplasie
R0
surveillance?
Résection
CIS
TH?
>CIS
Pronostic
du nodulaire

Conclusion:
Tumeur papillaire de meilleur pronostic
• Si mucineuse
• Avant le stade invasif
Diagnostiquée « tôt »
• symptomatique
Place de la transplantation hépatique?
• Pour être R0 sur la dysplasie
• Améliorer la survie en diminuant la récidive