Sepsis sur prothèse pariétale - Fédération française de chirurgie ...

edi 5 octobre 2011 

SOMMAIRE 

Modérateurs : 

J.-P. FAVRE (Poitiers) 

J.-L. CAILLOT (Lyon) 

Toutes les prothèses ont-elles le même risque infectieux 

J.-P. FAURE (Poitiers) 

Peut-on mettre une prothèse non résorbable en cas de hernie ou éventration 

étranglée ? 

J.-L. CAILLOT (Lyon) 

Quels gestes peut-on associer à une cure d'éventration prothétique sans 

augmenter le risque infectieux ? (Texte remis à part) 

J.-P. PALOT (Reims) 

Conduite à tenir face à un sepsis sur prothèse 

J.-L. BOUILLOT (Paris) 

Traitement conservateur en cas de sepsis sur prothèse 

C. SABBAGH, M. VERHAEGHE, 

M. REGIMBEAU (Amiens) 

Peut-on utiliser des prothèses en milieu infecté : quand, lesquelles ? 

N. BRIEZ, C. MARIETTE (Lille) 

FCC 14 - Sepsis sur prothèse pariétale

TOUTES LES PROTHESES ONT-ELLES LE MEME RISQUE INFECTIEUX ? 

JP Faure 

Service Chirurgie Viscérale Digestive 

Hôpital Jean Bernard 

2 rue de la Milétrie 

86025 Poitiers Cedex 

j.p.faure@chu-poitiers.fr 

Introduction : 

L’infection est un risque pour toute intervention chirurgicale, ainsi, on retrouve des bactéries pathogènes dans 

plus de 90 % des plaies opératoires lors de la fermeture. Ceci existe quelle que soit la technique chirurgicale et 

quel que soit l’environnement (le flux laminaire ne supprime pas complètement ce risque). Ces bactéries sont 

peu nombreuses mais peuvent proliférer. Elles trouvent dans la plaie opératoire un milieu favorable 

(hématome, ischémie, modification du potentiel d’oxydoréduction...) et l’intervention induit des anomalies des 

défenses immunitaires. La chirurgie pariétale ne saurait donc pas échapper à ce risque majeur redouté lors de 

l’insertion d’une prothèse. Ce risque est variable selon les séries, le site d’implantation et le type de prothèse 

mise en place (1). Le nombre de prothèses disponibles sur le marché est important, avec même pour certains 

matériaux « tolérants » une possibilité de pose en milieu septique. De fait devant cette offre pléthorique et le 

risque infectieux toujours présent quelle prothèse choisir et donc « toutes les prothèses ont-elles le même 

risque infectieux ? » 

Epidémiologie : 

Annuellement en France sont réalisés chaque année environ 300 000(dont environ 200 000 cures de hernie de 

l’aine) traitement de défects pariétaux par mise en place de matériel prothétique. L’incidence de l’infection du 

matériel prothétique doit être analysée en fonction du site opératoire. Pour les cures de hernies de l’aine la 

méta analyse de Sanchez-Manuel et al, estime le taux d’infection de prothèse à 1,4% en cas 

d’antibioprophylaxie et de 2,9% en l’absence d’antibioprophylaxie (2). Pour la chirurgie des éventrations, les 

infections de prothèse sont décrites aussi bien après chirurgie ouverte que lors d’un abord coelioscopique. Ce 

taux est de 6 à 10% pour la voie ouverte et de 0 à 3.6% pour la voie laparoscopique(3). 

Ces infections du matériel prothétique sont des pathologies graves pour les patients et couteuses pour le 

système de santé. En effet 4.5% des prothèses enlevées le sont pour infection (4) et dans ces cas les patients 

doivent subir en moyenne 2.1 procédures opératoires pour une prothèse enlevée (moyenne 1 à 5 procédures) 

(5). 

La voie d’abord en chirurgie pariétale est aussi prise en compte dans l’analyse du taux d’infection. Une étude 

de l’European Hernia Society en 2001 montrait que lors du traitement de ces infections de matériel 

prothétique, il était plus souvent nécessaire d’enlever le matériel lorsque celui-ci était mis en place lors d’un 


abord coelioscopique : 0 à 7% des cas alors qu’il était nécessaire d’enlever le matériel uniquement dans 0 à 4% 

lors des abords par voie ouverte (6). 

DIAGNOSTIC : Le diagnostic d’une infection prothétique peut prendre différentes formes depuis un simple 

érythème cicatriciel jusqu’au sepsis grave et peuvent être classées en infections précoces et infections 

« tardives » en raison de leur étiologie probable. Les infections précoces sont dues le plus souvent, à une 

infection cutanée superficielle ou une fistule digestive alors que les infections chroniques surviennent sans 

fistule digestive associée (3). 

Les infections prothétiques précoces doivent être distinguées des réelles infections cutanées superficielles qui 

elles peuvent parfois être traitées par une antibiothérapie lorsque l’unique manifestation clinique est un aspect 

de cellulite (3). Ainsi le diagnostic Clinique d’une infection prothétique précoce est difficile, un sérome peut 

être confondu avec une collection en avant de la prothèse. Les clefs du diagnostic d’infection semblent devoir 

associer des signes généraux communs à toutes les techniques chirurgicales : douleur, abcès péri cicatriciels ou 

péri prothétiques, fièvre, hyperleucocytose, augmentation des protéines de l’inflammation et de la vitesse de 

sédimentation à des signes locaux associés à la technique chirurgicale. La présence d’un écoulement purulent 

par un orifice de drainage après chirurgie ouverte ou par un ou plusieurs orifices de trocart après cœlioscopie 

doit faire suspecter une infection. Les examens radiologiques peuvent être d’une assistance importante, 

cependant la présence de liquide péri prothétique peut être normale, c’est la présence de gaz au sein de cette 

collection qui fera suspecter une infection. Bien évidement une image de fistule avec une structure digestive 

affirmera le diagnostic (Fig. 1). 

Figure 1 : TDM : liquide péri prothétique avec fistule 

Cependant certains patients présentent des infections prothétiques tardives avec suppuration persistante, cela 

semble survenir lorsqu’il existe formation d’un abcès sans signes de sepsis (7). 

Aussi le diagnostic certain d’une infection prothétique ne peut il parfois se faire qu’après culture du liquide 

abcédé péri prothétique ou après culture de la prothèse elle-même. 

Microbiologie : 

81% des infections de prothèse sont liées à Staph. Aureus dont 52% sont méthicilline-résistants (5). Dix sept % 

de germes gram négatifs sont impliqués. Les bacilles Gram négatif d’origine digestive sont plus souvent 


etrouvés lorsqu’associé au geste de chirurgie pariétale on retrouve un geste de chirurgie digestive et lorsqu’il 

existe une fistule entérocutanée tardive. 

Causes de l’infection des prothèses 

L’infection du matériel prothétique est associée à plusieurs causes associant le patient, le type de défect 

pariétal, la technique et la prothèse elle-même. 

o Le facteur patient : 

L’obésité, un traitement corticoïde au long court, le tabac… augmentent le risque infectieux. Le traitement 

d’une récidive herniaire et une durée opératoire prolongée accroissent ce risque. Le site de mise en place du 

matériel dans le traitement des éventrations n’influence pas le taux d’infection, cependant la couverture 

aponévrotique diminue ce risque (3). 

Le facteur prothèse: 

Afin de connaitre le « risque infectieux » d’un matériel, il est important de savoir ce qu’est une prothèse. La 

prothèse idéale serait composée d’un matériel inerte, qui induirait une réponse inflammatoire minime, qui 

favoriserait la colonisation vasculaire et fibroblastique en évitant l’encapsulation du matériel et son érosion. 

Elle devrait de plus s’intégrer dans les tissus voisins et limiter l’infection (8). 

Qu’est ce qu’une prothèse pariétale? (1) 

Les prothèses pariétales initialement fabriquées sous forme d’un filet («mesh» des anglo-saxons) ont 

actuellement la structure d’un treillis textile fait de fibres mono-ou multibrins tissées, tricotées ou collées. Les 

textiles prothétiques sont caractérisés par la taille des pores qu’ils présentent. Elles sont fabriquées à partir de 

fibres non résorbables de polypropylène, de polyesters saturés à bas poids moléculaire (Dacron), ou de PTFE 

expansé. Certaines autres prothèses sont fabriquées à partir de fibres à résorption lente type Vicryl®. 

Il existe plusieurs classifications des types de prothèse. Estour propose trois types basée sur la taille des pores 

(9). Amid les a classés en quatre groupes basés sur la taille des pores et le type de fibre constituant la prothèse, 

nous verrons que cela est important dans la prise en compte du risque infectieux (10). Autre élément souvent 

mis en avant par l’industrie pour différencier les prothèses et qui peut avoir un intérêt lors d’infection, le poids 

de la prothèse. Celui-ci varie de 30 à 200g/m², et dépend donc de l’épaisseur (donc du mode de tricotage) et de 

la quantité de matériel utilisé pour former la prothèse. 

• le type I correspond aux prothèses macroporeuses : elles contiennent des pores de diamètre supérieur à 75 

microns autorisant ainsi le passage des macrophages, des fibroblastes, des néovaisseaux et des fibres 

collagènes sans constitution d’une gaine fibre d’encapsulation et d’exclusion. Dans ce groupe se trouvent les 

différentes prothèses monofilamentaires à base de polypropylène (Marlex®,Prolène®, Surgipro®,Biomesh®); 

• le type II correspond à des prothèses microporeuses avec des pores < 10µ. Cette porosité semble insuffisante 

car elle ne permet pas la pénétration et l’adhésion cellulaire précédant la colonisation du matériau. Ces 

prothèses sont essentiellement fabriquées à base de ePTFE (Gore-tex®); 

• le type III correspond à des prothèses macroporeuses faites de multifilaments, type Mersilène® ; 

• le type IV correspond à des prothèses imperméables faites de silastic ou autre. 

Actuellement sont développées des prothèses dites « biomatériaux » 


Ces prothèses ont fait la preuve de leur utilité en chirurgie pariétale, cependant le concept de renfort pariétal 

mis en avant par l’utilisation de ce type de matériel est actuellement bousculé par la notion Anglo-Saxonne de 

« remodelling » pariétal. Les prothèses classiques dont le principe est d’intégrer la paroi se voit balayé par une 

incorporation biologique de la prothèse permettant de créer un nouveau tissu pariétal comparable en fonction 

et en histologie au tissus de l’hôte. Pour cela de nouvelles prothèses « biologiques » ont été développées. Elles 

sont constituées par une matrice acellulaire. Ces prothèses peuvent avoir deux origines : 

• Animale : 

• Humaine : 

o Sous muqueuse d’intestin grêle porcin (Surgisis Cook, Bloomington, Indiana), 

o Derme porcin (Permacol, Covidien ; Collamend, Bard/Davol ; Stratice, LifeCell ; XenMatrix, 

Brennan Medical) 

o Derme de fœtus bovin (Surgimend, TEL Bioscience) 

o Péricarde Bovin (Tutopatch, Tutogen Medical ; Véritas, Synovis) 

o Derme humain (Alloderm, Lifecell ; AlloMax, Bard/Davol ; FlexHD, MTV ; Tutomesh, Tutogen 

Medical) 

Concernant ces prothèses dites « biologiques », elles présentent des propriétés spécifiques (11) en particulier 

dans le domaine de l’infection. Elles ne serviraient pas de « foyer » d’infection, ne « favoriseraient » pas 

l’infection et permettraient d’éviter le retrait du matériel si l’antibiothérapie contrôle l’infection. 

Ainsi ce type de matériel prothétique permettrait de traiter un défect pariétal y compris en milieu septique 

(12). 

Comment s’infecte une prothèse? 

Nous avons vu en introduction qu’il existait des germes dans 90% des plaies lors de la fermeture (13) ainsi 

l’infection du matériel prothétique est une contamination opératoire dans la majorité des cas (1). 

Dès 1967 (14) il a été montré que les sutures pariétales en milieu septique étaient de meilleur qualité avec des 

sutures type monofilament que multifilaments, l’explication de cela vient dix ans plus tard avec la mise en 

évidence de la propagation cinq à huit fois plus importante des bactéries dans les sutures type multifilament 

(15). 

Enfin dans les années 80, il est montré que les bactéries infectant les prothèses sont protégées de la 

phagocytose macrophagique dans les fils de suture multifilamentaires : les micropores ne permettant pas le 

passage cellulaire (16). 

Cette porosité liée aux filaments constitutifs de la prothèse peut aussi être liée au mode de tricotage de la 

prothèse. Bien que formée de fibres monofilamentaires une prothèse tricotée à mailles serrées, sera résistante 

mécaniquement mais la colonisation cellulaire y sera plus difficile : cela diminue l’intégration de la prothèse et 

augmente en théorie le risque infectieux. 

Ainsi il existerait un risque infectieux plus important avec les prothèses formées de fibres multifilamentaires et 

dont la mise en forme serait un maillage serré. Les prothèses de type I selon Amid, avec une mise en forme à 

maillage large, supérieure à 1mm selon Estour (9) permettrait une colonisation harmonieuse par des micro- 


capillaires et les bourgeons fibroblastiques, sans constitution d’une gaine fibreuse d’exclusion et 

d’encapsulation. 

Revue de la littérature : 

L’analyse de la littérature permet de mettre en avant plusieurs points. 

• Dans le traitement des éventrations, l’utilisation de prothèses de grande taille (300cm² vs.200cm²) est 

un facteur de risque infectieux (5), 

• Les prothèses dites “light” seraient à risque infectieux moindre que les prothèses “heavy” (17). 

• Le traitement des prothèses infecté comprend l’ablation du matériel : dans 2 larges séries 

rétrospectives l’ablation du matériel prothétique a été réalisée 3 fois plus souvent lorsque la prothèse 

était en ePTFE plutôt qu’en polypropylène (18,19). 

• Une étude Française prenant en compte des éventrations avec des cicatrices potentiellement 

infectées et utilisant des prothèses de type III placées en position retro-musculaire ne montre pas de 

risque infectieux surajouté (20). 

• La durée opératoire serait un facteur de risque infectieux dans le travail de Stremitzer (17), en effet 

l’analyse statistique retrouve une durée augmentée de 42 min dans le groupe prothèses infectées. 

Cependant cela n’est pas retrouvé dans le travail de Cobb (5). 

• La présence d’un sérome en avant du matériel prothétique serait un facteur un facteur de risque 

infectieux (21) 

• Cependant le drainage du sérome est associé à un risqué accrue d’infection (3). 

• Les prothèses biologiques : ce type de matériel pourrait présenter l’avantage de ne pas nécessiter 

Conclusion: 

d’ablation en cas d’infection, cependant leur cout est important et leur efficacité à long terme dans 

ces cas complexes d’infection est encore inconnu(22). 

Cependant l’étude de Shah (23) portant sur 58 patients traités par “bioprothèse” pour éventration 

infectée entre 2002 et 2007, montre qu’à un an les résultats sont très hétérogènes : infections de 

bioprothèses nécessitant leur ablation, récidive à 1 an de 27.9%... 

Dans un travail publié en 2007 dans Hernia, l’équipe de Gerard Champault (24) titrait que dans le cadre de la 

réparation des hernies de l’aine le choix de la prothèse est plus important que le choix de la technique (24). Il 

est donc indispensable que chaque chirurgien « choisisse » en connaissance de cause le matériel prothétique 

qu’il utilisera pour ces patients. Dans le cadre plus spécifique du risque infectieux lors de la mise en place de 

matériel prothétique, un élément majeur reste une sélection rigoureuse des indications et une technique 

chirurgicale parfaite. 

1. Bouillot J. L. Ann chir 2004 

Références 

2. Sanchez-Manuel FJ, Seco-Gil JL. Antibiotic prophylaxis for hernia repair. Cochrane Database Syst Rev 2009 


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Repair: Incidence, Contributing Factors,and Treatment Surgical Infection Volume12, Number 3, 2011 

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9. E Estour Journal de coeliochir 2005, 53, 50-59 

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Hernia 1997; 1: 15–21 

11. Williams NS, Giodano P, Dvorkin LS, Hetzer FH, Scott S M External pelvic rectal suspension for full-thickness 

rectal prolapse : evolution of a new technique Brit J Surg 90 supp 1 june 2003. 

12. Geisler DJ, Reilly JC, Vaughan SG, Glennon EJ, Kondylis PD Safety and outcome of use of nonabsorbable 

mesh for repair of fascial defects in the presence of open bowel. Dis Colon Rectum. 2003 Aug; 46(8):1118- 

23. 

13. SFAR reco 2010 antibioprophylaxie Antibioprophylaxie en chirurgie et médecine interventionnelle (patients 

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14. Alexander JW, Kaplan JZ, Altemeier WA (1967) Role of suture materials in the development of wound 

infection. Ann Surg 165:192–9 

15. Blomstedt B, Osterberg B, Bergstrand A (1977) Suture material and bacterial transport. Acta Chir Scand 

143: 71–3 

16. Osterburg B (1983) Enclosure of bacteria within capillary multifilament sutures as protection against 

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17. Stremitzer S, Bachleitner-Hofmann T, Grad lB, et al. Meshgraft Infection following abdominal hernia repair: 

Risk factor evaluation and strategies of meshgraft preservation. A retrospective analysis of 476 operations. 

World J Surg 2010; 34: 1702–1709 

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23. Shah BC, Tiwari MM, Goede MR, Eichler MJ, Hollins RR, McBride CL, Thompson JS, Oleynikov D. Not all 

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24. Champault G, Bernanrd C, Rizk N etal. Inguinal hernia repair : the choice of prosthesis outweighs that of 

technique. Hernia 2007 ; 11 :125-128. 


PEUT-ON TRAITER UNE HERNIE OU UNE EVENTRATION ETRANGLEE PAR UNE 

JL CAILLOT, EJ VOIGLIO 

Département de Chirurgie Générale 

Digestive, Oncologique,Endocrinienne et d’Urgence 

Centre Hospitalier Lyon-Sud 

69495 Pierre-Bénite, FRANCE 

jean-louis.caillot@chu-lyon.fr 

PROTHESE NON RESORBABLE ? 

Le traitement en urgence d’une hernie ou d’une éventration étranglée a évolué ces dernières années avec 

l’avènement de la coeliochirurgie. La chirurgie ouverte laissait- et laisse toujours - le choix à l’opérateur 

d’utiliser ou non un renfort prothétique. La chirurgie cœlioscopique l’oblige à la pose d’une prothèse, quelles 

que soient les circonstances, et seule la conversion lui permet à nouveau de choisir. 

La question peut-on mettre en place une prothèse ne se pose donc que dans le cadre d’une chirurgie ouverte 

ou d’une chirurgie cœlio-convertie. 

Devant une hernie ou une éventration étranglée, le chirurgien doit donc prendre en compte plusieurs éléments 

pour décider de la réparation qu’il va entreprendre et de la voie d’abord la plus adaptée. La pose d’une 

prothèse non résorbable (PNR) dépendra donc de critères non exhaustifs dont le principal est le risque 

d’infection de la PNR. Outre la gravité de l’étranglement et des constations opératoires déterminantes, 

l’expertise du chirurgien et l’état général du patient devront être intégrés dans cette réflexion. Compte tenu 

des conclusions de la conférence de consensus de 2009 de l’EHS qui laisse la place à une non utilisation de 

prothèse en cas de hernie de l’aine étranglée (Figure 1) [1], nous proposerons une hiérarchisation des 

situations pour aider à la prise de décision considérant à la fois le risque infectieux et les possibilités de 

réparation pariétale. 


Figure 1 : Recommandations sur la prise en charge des hernies inguinales [1] 

I. L’étranglement : 

Définition : La hernie ou éventration étranglée correspond à une irréductibilité du contenu hernié associé à une 

souffrance du contenu, ce qui la différencie de la simple incarcération où le contenu ne souffre pas [2,3]. 

Physiopathologie : La constriction des viscères herniés au niveau du collet engendre tout d’abord un œdème, 

puis une stase veineuse avant d’aboutir à des lésions ischémiques d’abord réversibles puis irréversibles. Une 

translocation microbienne est concomitante aux phénomènes ischémiques [4]. 

Clinique : Classiquement il s’agit d’une tuméfaction douloureuse irréductible, non impulsive à la toux. La 

douleur est constante. L’évolution se fait, lorsqu’un segment intestinal est hernié, vers une occlusion 

intestinale laquelle peut évoluer vers une perforation et une péritonite. 

Imagerie : Le scanner injecté permet d’apprécier le niveau d’occlusion (syndrome jonctionnel) et le niveau de 

souffrance intestinale (état pariétal, vascularisation de l’anse et épanchement associé). 

II. Les constatations peropératoires 

Elles aident le chirurgien à apprécier d’une part le niveau du risque septique et d’autre part les possibilités de 

réparation pariétale immédiate. 

IIA. Evaluation du risque septique. 

On propose de coter de 0 à 3, selon une gravité croissante, l’état viscéral, l’état péritonéal et la suture digestive 

éventuellement réalisée. 

1. L’état viscéral (V): Le contenu du sac herniaire peut être épiploique, intestinal ou colique. La vitalité 

du segment intestinal peut être parfaite (V0), correcte après réchauffement (V1), douteuse (V2) ou 

manifestement dépassée en cas de nécrose ou de perforation(V3).L’ouverture du sac est donc indispensable. 

2. L’état péritonéal (P) : Le péritoine peut apparaitre sain (P0), inflammatoire (P1). Dans les hernies d e 

l’aine, il pourra s’agir d’une péritonite le plus souvent localisée au sac herniaire (P2). Dans les grosses hernies 


ombilicales et les éventrations étranglées complexes communicant avec la grande cavité péritonéale, il pourra 

s’agir d’une péritonite généralisée après perforation digestive (P3). 

3. Suture digestive (S) : Dans les cas les plus favorables, le segment intestinal étranglé récupère et peut 

être conservé (S0) ; une épiplocèle peut être réséquée (S0). Parfois une résection anastomose du grêle isolée 

s’impose (S1), mais elle peut intéresser plusieurs segments du grêle imposant plusieurs sutures(S2), voire dans 

certaines éventrations mixtes complexes obliger à une colostomie du fait d’un colon non préparé(S2) voire à 

une résection anastomose colique (S3), aggravant les conditions septiques générales. 

L’addition de ces critères (V+S+P) permet au chirurgien d’apprécier globalement et rapidement l’état septique. 

Cette note varie de 0 à 9, en trois paliers de gravité croissante : [0-3] ; [3-6] ; [6-9]. 

IIB. Evaluation des possibilités de réparation pariétale immédiate : 

Nous proposons 3 cotations de perte de substance notées A, B, C. 

La réparation de la paroi peut être possible sans prothèse (et a fortiori avec prothèse) (A), vouée à l’échec sans 

un renfort prothétique (B), voire totalement impossible du fait d’une nécrose des parties molles(C). 

Dans les hernies de l’aine, la paroi est pratiquement toujours réparable sans prothèse (A), à quelques 

exceptions près : 

- récidive étranglée sur prothèse contraignant à l’ablation de l’ancienne prothèse et débouchant sur une 

perte de substance difficilement réparable sans nouvelle prothèse (B), 

- délabrement musculaire inguinal ou crural (B) 

Dans les éventrations, lorsque le plan musculo-aponévrotique est suffisamment mobilisable pour recouvrir la 

masse viscérale, une raphie pariétale avec ou sans plastie est possible, la pose d’une prothèse étant possible 

mais non obligatoire (A). A l’opposé, quand la perte de substance ne peut être compensée par des manœuvres 

de mobilisation bien conduites et poussées - dissection sous cutanée jusqu’aux crêtes iliaques, contre-incisions 

de refend sur la face antérieure de la gaine des muscles larges, procédé de Velti -, la réparation per primum du 

defect pariétal est impossible sans pose de prothèse (B). Les grandes éventrations médiane avec perte de droit 

de cité de la masse viscérale herniée peuvent conduire - outre à des résections intestinales majeures de 

nécessité- mais également à une impossibilité physique de rapprocher les berges musculo-aponévrotiques des 

grands droits (B). Un délabrement musculo-cutané d’origine septique (gangrène, fasciite nécrosante) peut 

conduire à de larges mises à plat pariétales musculo-cutanées avec impossibilité totale de recouvrement de la 

masse viscérale (C). 


III. Propositions de CAT 

Le tableau 1 ci-joint résume les indications théoriques de pose de PNR que nous proposons en cas de hernie ou 

d’éventration étranglée. 

Tableau 1 : Indication proposées des PNR dans les hernies et les éventrations étranglées 

Hernie de l’aine étranglée Hernie ombilicale et éventration étranglées 

STADES 

A [0-3] PNR possible PNR possible 

B [0-3] PNR conseillée PNR conseillée 

A [3-6] PNR déconseillée PNR déconseillée / PNR différée si récidive 

B [3-6] Abord direct : PNR interdite / PNR fortement déconseillée : Assistance pariétale temporaire 

Voie mixte : PNR possible ou recouvrement cutané simple / PNR à distance 

A [6-9] PNR interdite PNR interdite : Réparation simple / PNR si récidive 

B [6-9] & C[x]PNR interdite : réparation de fortune ou VAC / PNR interdite : VAC / 

PNR différée PNR différée 

Le résumé du tableau en l’adaptant aux voies d’abord utilisées pourrait être le suivant : 

1. Hernies inguinales et crurales étranglées 

a. Cœlioscopie : cette technique impose la pose d’une prothèse [5,6]. La voie trans-péritonéale est 

recommandée pour faire le bilan lésionnel intrapéritonéal [7]. Le stade septique doit rester inférieur à 3 de 

préférence, sinon il est préférable de convertir. L’état pariétal importe peu. 

b. Kélotomie : les choix sont simples [3,8,9] en fonction des stades A et B et de l’évaluation du risque 

septique, selon les modalités du tableau 1. 

c. Voie mixte : TAPP puis TEP [10,11] / cœlioconversion puis kélotomie / laparotomie puis kélotomie : 

Nous proposons l’attitude suivante : quand une résection anastomose est nécessaire du fait d’une occlusion 

franche avec souffrance digestive irrécupérable, dans une ambiance de péritonite localisée bien contrôlée 

(score [3-6]), celle-ci est réalisée par voie abdominale à ciel ouvert, cœlioguidée, ou cœlioconvertie, pour 

traiter une hernie étranglée occlusive ; elle sera suivie du traitement de la hernie par kélotomie ou par TEP, 

sans ouverture péritonéale inguinale : ceci autorisera la pose de PNR prépéritonéale, quel que soit l’état 

pariétal (A ou B). 

2. Hernies ombilicales et éventrations étranglées 

1. Cœlioscopie : Le traitement d’une hernie ombilicale étranglée ou d’une petite éventration abdominale 

étranglée reste possible en cœlioscopie si l’évaluation du risque septique reste inférieur à 3. On terminera 

obligatoirement l’intervention par la pose d’une PNR. 

2. Cœlioconversion ou laparotomie d’emblée : 

La pose d’une PNR reste possible dans les stades A [0-3], mais n’est pas conseillée dans les stades A [3-6] même 

si la prothèse peut être recouverte par un plan musculo-aponévrotique. Par contre, la pose de PNR est 

conseillée dans les stades B [0-3]. 

Dans les stades A [6-9], la PNR est déconseillée puisque la paroi est réparable par plastie et que l’état septique 

est sévère. Il sera toujours possible de mettre en place une prothèse en cas de récidive. 

Dans le stade B [3-6], la pose de PNR est fortement déconseillée ; une assistance pariétale temporaire type 

Ventrofils®, voire plaque de Vicryl®, ou un simple recouvrement cutanée peuvent sauver la situation. 


Enfin dans les stades extrêmes B [6-9] ou C, la PNR est interdite et un pansement aspiratif de type VAC® est 

recommandé. Après guérison du problème septique, le problème pariétal sera réévalué. 

Conclusion 

En matière d’étranglement sur hernie ou éventration, la bonne question n’est sans doute pas peut-on poser 

une PNR, mais quand est-il raisonnable de ne pas la poser… Notre expérience de la chirurgie d’urgence nous a 

conduit à cette réflexion et à ces propositions de bon sens dans la prise en charge de cette pathologie, sans 

céder aux phénomènes de mode ni dénigrer les avantages procurés par la cœliochirurgie. Les prothèses non 

résorbables ont leur place dans l’arsenal thérapeutique, mais savoir raisonnablement de pas les utiliser reste 

une option que tout chirurgien d’urgence doit avoir à l’esprit. 

Références 

1. Simons MP, Aufenacker T, Bay-Nielsen M, Bouillot JL et al. (2009) European Hernia Society guidelines 

on the treatment of inguinal hernia in adult patients. Hernia, 3(4): 343–403. 

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strangulated inguino-crural hernias: a report of nine cases. Hernia 12:185-188. 

8. Magdy M.A. (2008) Tension-free repair versus Bassini technique for strangulated inguinal hernia: a 

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9. Wysocki A. (2006) Lichtenstein repair for incarcerated groin hernias. Eur J Surg. 2002;168:452-4 

10. Hoffman A. (2010) The combined laparoscopic approach for the treatment of incarcerated inguinal 

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11. Ferzli G. (2004) Laparoscopic extraperitoneal approach to acutely incarcerated inguinal hernia. Surg 

Endosc 18: 228-231 


SEPSIS SUR PROTHESE PARIETALE. CONDUITE A TENIR 

Jean Luc Bouillot, T Pogoshian, N Veyrie, N Corigliano, G Canard. 

Chirurgie Générale 

Digestive et Métabolique 

Hôpital Ambroise Paré, 

Boulogne 92100 

Email : jl.bouillot@apr.aphp.fr 

L’usage d’une prothèse de renforcement pariétal est devenu le traitement de référence pour le traitement des 

hernies et éventrations abdominales. Les études scientifiques ont montré que le risque de récidive était 

significativement moins élevé après réparation prothétique (taux variant entre 2 et 10% selon les séries et les 

techniques utilisées) vs 25 à 50% après simple raphie (1,-3). Cette technique en contrepartie de son efficacité 

peut engendre des complications spécifiques à l’usage de matériau synthétique : Douleurs pariétales, 

désinsertion prothétique, migration, fistulisation dans un organe creux, infection (4). 

Données du problème : 

Les prothèses non résorbables utilisées en chirurgie pariétale se comportent initialement comme des corps 

étrangers, entraînant une réaction inflammatoire à corps étranger. elles s’incorporent ensuite à la paroi 

abdominale sous l’action des fibroblastes produisant des fibres collagène. Cette incorporation est variable 

selon les matériaux utilisés : les prothèses en treillis macroporeuses (polypropylène ou polyester) s’incorporent 

facilement à la différence des prothèses en ePTFE microporeuses qui ont tendance à s’encapsuler sans 

véritable intégration tissulaire. Le risque infectieux est fonction du type de la prothèse, notamment de ses 

capacités d’intégration tissulaire et de la possibilité pour les macrophages d’aller au plus près d’éventuelles 

bactéries (cf chapitre précédent). 

L’incidence des sepsis sur prothèse est très variable d’une série à l’autre, variant de 0,2 à 8% (5-8). La 

contamination de la prothèse semble survenir au moment de l’intervention comme en atteste l’origine cutanée 

des germes les plus souvent retrouvés lors des prélèvements bactériologiques : Staphylococcus Aureus et S 

Epidermidis (7). Le délai d’apparition de ces infections est très variable, parfois précoce dans les jours suivant 

l’intervention, parfois à distance voire très à distance, plusieurs années plus tard, sans qu’on ne comprenne 

bien les raisons de telles différences (5). Dans l’étude de Leber, analysant les complications à distance chez 200 

patients opérés d’éventration, il a été observé 5,9% d’infection prothétique, infection dont le délai de 

manifestation médian est de 6 mois (4). 

Les facteurs de risque de surinfection d’une prothèse sont multiples : Intervention pour éventration récidivée, 

plaie per-opératoire du grêle, réalisation d’un autre geste chirurgical en même temps que la cure 

d’éventration, utilisation d’une prothèse de PTFE (9,10). Dans l’étude de Stremitzer et coll, seuls deux facteurs 

ont été retrouvés prédictifs de la survenue d’une infection : un IMC élevé et une durée opératoire allongée 


(11). Concernant la technique opératoire, on note une tendance à une moindre infection après abord 

laparoscopique (0% d’infection) vs abord conventionnel (7%), mais ceci n’est pas statistiquement significatif 

(11). 

Le risque infectieux paraît cependant faible en cas de cure laparoscopique des hernies inguinales. On ne 

retrouve que 0,6% d’infection après 500 cures laparoscopiques selon TAPP dans l’expérience de Hofbauer (12) 

Clinique : 

Lorsque l’infection apparaît précocement dans les jours qui suivent l’intervention, elle se manifeste sous forme 

d’un abcès (rougeur, chaleur, douleur, tumeur) qui va s’ouvrir spontanément à la peau s’il n’est pas débridé 

chirurgicalement. Il est difficile à ce stade de savoir s’il s’agit d’un simple abcès de paroi, superficiel qui va 

pouvoir guérir par des soins locaux appropriés ou s’il existe déjà une surinfection de la prothèse. Certes la 

visualisation de la prothèse au sein de cet abcès (notamment si elle a été placée en position pré- 

aponévrotique) ne laisse pas beaucoup de place au doute, mais bien souvent ce n’est que l’évolution à moyen 

terme qui permettra de trancher entre sepsis superficiel et/ou sepsis sur prothèse. 

Parfois l‘infection est plus tardive, quelques semaines après l’intervention. Elle se manifeste sous forme d’une 

cicatrisation torpide avec infiltration des berges de la cicatrice et secondairement un abcès va survenir. 

A l’inverse, en cas de sepsis de révélation tardive, il n’y a guère de doute diagnostique, lorsqu’apparaît un abcès 

ou une fistule dans la zone d’implantation de la prothèse. Dans ces cas, l’infection est à bas bruit, sans signes 

inflammatoires ni généraux et c’est bien souvent un pertuis qui s’ouvre sur la cicatrice laissant s’écouler un peu 

de pus, avant un passage à la chronicité, sans espoir de fermeture. Cette fistule semble parfois se tarir 

spontanément ou après des soins locaux, mais elle va réapparaître quelque temps plus tard au même endroit 

ou un peu à distance. Certains patients gardent ainsi une suppuration chronique, sans signe inflammatoire ou 

infectieux local ou général pendant des années. Le diagnostic peut être confirmé par des moyens d’imagerie : 

fistulographie et/ou TDM qui peut montrer un abcès, la présence d’une bulle gazeuse au contact de la 

prothèse. Cet orifice parfois laisse s’extérioriser des fragments de prothèse qui s’éliminent spontanément. A ce 

stade, il n’y a aucune chance de guérison spontanée définitive, sans geste chirurgical. 

En cas de sepsis après cure laparoscopique, c’est parfois l’aspect du drainage laissé en place au contact de la 

prothèse qui laisse augurer d’une infection. Ailleurs, notamment en l’absence de drainage ou lorsque 

l’infection est plus tardive, c’est l’apparition de douleur ou d’un syndrome infectieux, voire d’une bactériémie 

qui font suspecter cette infection qui sera confirmée par des moyens d’imagerie puis par une ponction à visée 

bactériologique pour confirmation, isolement du germe et antibiogramme. 

Traitement 

1 : La prise en charge classique des infections prothétiques après chirurgie d’une éventration est 

l’ablation totale de tout matériau étranger (5,13). Ceci permet une guérison de l’infection, mais souvent au prix 

d’une récidive de l’éventration. En effet, si la prothèse a été posée superficiellement en pré-aponévrotique, son 

ablation peut se faire facilement sans trop de risque. A l’inverse, si la prothèse est en situation intrapéritonéale 

ou rétromusculaire, son ablation nécessité l’ouverture de la cavité abdominale avec des risques de lésion du 


tube digestif sous jacent durant l’intervention. De plus, selon que la prothèse a été placée comme renfort après 

fermeture complète du défect pariétal ou au contraire comme pièce de comblement d’une perte de substance 

sans fermeture du défect pariétal, les possibilités de refermeture de la paroi après ablation de la prothèse 

infectée seront différentes. Si une fermeture pariétale est possible sans trop de tension, il nous semble utile de 

laisser en site intrapéritonéal une prothèse résorbable qui évitera la survenue d’une éviscération précoce post- 

opératoire. Si à l’inverse, la fermeture sans tension est impossible, il faut alors se résoudre à laisser le ventre 

ouvert avec ou sans système de drainage aspiratif, ou tenter de refermer la paroi au prix d’incisions latérales de 

glissement (technique de Ramirez) (14). Szczerba et Dumanian ont rapporté leur expérience de 11 patients 

traités de la sorte (prothèse infectée, prothèse exposée, prothèse avec fistule digestive…), avec un intervalle de 

1 à 24 mois entre la pose de la prothèse et son ablation. Seul 1 patient a récidivé son éventration et a du être 

réopéré secondairement (13). Des techniques plus compliquées de fermeture du défect pariétal avec 

transposition musculaire ont été décrites, notamment avec le tenseur du fascia lata (15). Il nous est arrivé une 

fois d’avoir eu recours à une greffe libre (technique micro-chirurgicale) pour combler une perte de substance 

gigantesque secondaire à une énième réparation qui s’est compliquée de sepsis sévère. Une autre solution de 

comblement de ce défect est de remettre en place une nouvelle prothèse. Il ne saurait cependant être 

question dans cette situation de replacer une prothèse classique, et quelques équipes ont rapporté leurs 

expériences de mise en place de prothèses biologiques dans le même temps que l’ablation de prothèses 

infectées. Cf chapitre traitant des prothèses en milieu infecté. 

L’ablation d’une prothèse inguinale infectée pose de difficiles problèmes techniques, du fait de la proximité de 

la prothèse avec les vaisseaux fémoraux et les éléments du cordon. En présence d’un abcès, il est sans doute 

prudent de drainer cet abcès dans un premier temps et d’envisager l’ablation des tissus prothétiques infectés 

dans un temps ultérieur avec une inflammation réduite (5) 

2 : En cas d’infection de paroi apparaissant rapidement au décours d’une réparation pariétale 

prothétique, il importe de débrider la plaie pour évacuation de l’abcès. Bien souvent, il s’agit d’une infection du 

tissu sous cutané et sous réserve que la prothèse soit placée profondément, il n’y aura pas d’infection 

prothétique ; 1,65% parmi les 423 prothèses placées dans l’expérience de Jezupors (5). Des soins locaux 

adaptés suffiront pour obtenir une cicatrisation définitive en quelques jours, semaines. Parfois cependant, 

d’emblée, la prothèse est exposée au sein de cet abcès. Se pose alors la question de la conduite à tenir. 

Quelques publications font état de traitement local par drainage de l’abcès, mise en place d’un système 

d’irrigation lavage et antibiothérapie permettant ainsi de garder en place le filet prothétique. Ahmad et al ont 

rapporté ainsi 13 cas de patients avec infection sur réparation de hernie ventrale. Traités de la sorte, avec des 

soins locaux répétés (débridements), tous les patients ont cicatrisé et à 3 mois, il n’existait aucune récidive. 

D’autres auteurs ont rapporté des expériences similaires, mais insistent sur la durée que requièrent ces 

hsopitalisations (16-17 ) 

L’utilisation d’un système de drainage aspiration est préconisée par certains (système VAC). En effet, cette 

pression négative permet l’aspiration des exsudats en excès, favorise la néovascularisation et l’apparition d’un 

tissu de granulation tout en rapprochant les berges de la plaie. Tamhankar et coll ont rapporté leur expérience 


de 4 patients traités de la sorte avec succès, sans nécessité de retirer la prothèse de prolène (18). Dans 

l’expérience de Stremitzer, la prothèse a pu être laissée en place chez 17 des 31 patients ayant un sepsis sur 

prothèse traités de la sorte (11). La probabilité de succès d’une telle approche dépend pour partie du type de 

prothèse insérée. Dans l’étude rapportée par Cobb et al de 95 réparations d’éventration avec prothèse de 

PTFE, toutes les prothèses infectées ont du être retirées (7). Dans la série rapportée par l’équipe de Stremitzer, 

100% des prothèses de Vypro ont pu être sauvées contre 0% des prothèses de prolène pur et 23% des 

prothèses en PTFE. Même si les écrits publiés divergent à ce sujet, il semble qu’une infection sur prothèse en 

ePTFE n’ait aucune probabilité de cicatriser du fait du caractère hydrophobe de la prothèse Il faut alors la 

retirer en totalité même si quelques cas ont été rapportés de succès avec un traitement conservateur (10). 

Peut être que l’adjonction d’une partie de prothèse résorbable améliore la migration de leucocytes au sein de 

la prothèse macroporeuse, favorisant de fait le traitement de l’infection. Quelle doit être la durée du 

traitement conservateur et quand doit-on considérer qu’il s’agit d’un échec ? Il s’agit d’une question encore 

non tranchée, sachant les difficultés et le coût de la mise en place d’un traitement conservateur (9). 

3 : Ailleurs enfin, l’infection va se manifester très tardivement, jusqu’à plusieurs mois ou années après 

la mise en place. Dans cette situation, la majorité des auteurs s’accorde pour penser qu’il n’y a pas nécessité 

de retirer l’ensemble de la prothèse, mais seulement la zone infectée. Il faut dans un premier temps, 

notamment s’il existe des signes inflammatoires traiter par antibiothérapie. 

Du point de vue technique, l’ablation d’une prothèse infectée est relativement simple après cure d’une 

éventration médiane. Le premier temps consiste à injecter du bleu dans les orifices fistuleux puis à retirer 

l’ensemble des tissus infectés repérés par le colorant. Habituellement une prothèse infectée n’est pas 

incorporée dans la paroi et son ablation est simple. Les zones de prothèse incorporées ne doivent pas être 

retirées, mais laissées en place, car susceptibles de se défendre correctement contre l’infection. Cette attitude 

minimaliste est susceptible de laisser en place des fragments de prothèse infectée et conduire à des 

interventions itératives. Il est à noter que dans cette situation de sepsis chronique à distance de l’intervention 

initiale, la suppuration a souvent entraîné une grosse réaction fibroblastique et l’ablation de tout ou partie de 

la prothèse n’entraîne pas inéluctablement de récidive herniaire. 

4 : Bien évidemment, le meilleur traitement de ces sepsis sur prothèse est préventif : 

Antibioprophylaxie ou non fonction des antécédents chirurgicaux (19), règles d’asepsie minutieuse comme 

pour un geste orthopédique, éviter la pose de prothèse non résorbable en cas de chirurgie contaminée, éviter 

toute plaie d’un segment du tube digestif au cours de la viscérolyse souvent requise lors d’une cure 

d’éventration, choix adéquat du site d’implantation de la prothèse (éviter les sites superficiels), choix 

argumenté du type de prothèse (favoriser les prothèses incorporables), technique opératoire rigoureuse pour 

éviter les hématomes, source d’abcès ultérieurs. 


Conclusion : 

L’usage d’une prothèse pariétale pour traitement des hernies et éventrations autorise un taux de réparation 

solide à distance élevé. La contrepartie de ce succès est le risque de survenue d’une infection pariétale 

superficielle ou profonde. Lorsque l’infection est précoce, il convient de la traiter par voie générale et par des 

soins locaux adaptés. A distance, l’infection se manifeste habituellement par une suppuration chronique 

torpide. La décision lourde de conséquences d’ablation de l’ensemble de la prothèse infectée 

(recommandation classique) ne doit être prise que lorsqu’il n’y a plus d’espoir de guérison de la suppuration 

par des moyens conservateurs. La conduite à tenir doit être fonction du type de prothèse, de sa position dans 

la paroi et du délai de survenue de la suppuration. Des exérèses partielles de prothèse sont souvent suffisants 

pour obtenir une cicatrisation définitive (mais prévenir le patient du risque d’insuccès). 

Références 

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13. Szcerba SR et Dumanian GA. Definitive surgical treatment of infected or exposed ventral hernia mesh. 

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18. Tamhankar AP et al. Vacuum assisted closure therapy in the treatment of mesh infection after hernia 

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19. Autenacker TJ et al. Systematic review and meta-analysis of the effectiveness of antibiotic prophylaxis 

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SEPSIS SUR PROTHESE PARIETALE : CHIRURGIE CONSERVATRICE: QUAND ? 

MODALITES DE PRISE EN CHARGE ? 

C. Sabbagh, P. Verhaeghe, J.M. Regimbeau 

Service de chirurgie digestive et métabolique 

CHU Nord 

80054 Amiens cedex. 

Introduction 

Ces dernières années, la mise en place d’un matériel prothétique lors des cures de hernie ou d’éventration à 

froid est devenue la règle. Cette technique s’est imposée en faisant chuter le taux de récidives herniaires (1). 

Ce matériel étranger provoque une réaction inflammatoire remplacée progressivement par de la fibrose (2). La 

réaction inflammatoire initiale peut provoquer la fixation de bactéries et être ainsi le nid d’infections de 

prothèses. 

L’infection profonde de prothèse est ainsi la complication majeure de ce matériel prothétique. Une infection 

profonde est définie comme une infection affectant les tissus ou les espaces situés au niveau ou en dessous de 

l’aponévrose. Selon une méta analyse de Sanchez-Manuel et al, le taux d’infection de prothèse est 

actuellement estimé à 1,4% en cas d’antibioprophylaxie et de 2,9% en l’absence d’antibioprophylaxie (3). 

Lors d’une infection de prothèse, la plupart des auteurs proposent une ablation complète de la prothèse (4, 5). 

Cette attitude thérapeutique n’est soutenue que par un faible niveau de preuve scientifique. Une alternative à 

l’ablation totale de la prothèse est l’ablation partielle de prothèse. 

Comment faire le diagnostic d’infection de prothèse pariétale ? 

Les infections de prothèses pariétales peuvent survenir dans la période post opératoire précoce ou plus à 

distance. Dans la série de Jezupovs et al ; le délai moyen de survenue d’une infection de prothèse était de 11,3 

mois (extrêmes : 2,5-18 mois) (6). Dans la série amiénoise, le délai moyen de survenue d’une infection de 

prothèse était de 19 mois (extrêmes : 2-72). Une infection de prothèse est définie par une infection du site 

opératoire au contact de la prothèse avec une culture bactériologique positive (7). 

Les signes cliniques classiquement associés à une infection de prothèse sont la fièvre, la douleur, un aspect 

inflammatoire en regard de la zone opératoire, un écoulement purulent par la cicatrice et un syndrome 

inflammatoire biologique. Les diagnostics différentiels sont l’infection superficielle du site opératoire. Il s’agit 

d’une infection sous cutané à distance de la prothèse et le sérome qui est une collection stérile en regard de la 

zone opératoire. 

Quels sont les facteurs de risque d’infection de prothèse après cure de hernie ou d’éventration ? 

Un certain nombre de facteurs ont été identifié comme étant significativement associé à une infection de 

prothèse. 


Il s’agit : 

- de facteurs liés au patient : le diabète, l’obésité, le tabagisme, la broncho-pneumopathie chronique 

obstructive (BPCO), les traitements immunosuppresseurs (8). 

- de facteurs liés aux conditions d’intervention : hernie étranglée 

- de facteurs liés à la prothèse utilisée : les prothèses en polyester, les prothèses en 

polytetrafluoroethylene et les prothèses microporeuses seraient plus associées à une infection de prothèse (9- 

11). 

L’ablation partielle de prothèse pariétale permet elle de traiter les infections de prothèses ? Résultats de 

l’étude amiénoise . 

Patients et méthodes 

De janvier 2000 à avril 2010, à partir d’une base de données prospective, nous avons sélectionné 

rétrospectivement les patients opérés pour infection profonde de prothèse. L’ensemble des patients ayant des 

signes locaux ou généraux d’infection profonde de prothèse après une cure de hernie ou d’éventration et 

nécessitant une réintervention sous anesthésie générale était inclus dans cette étude. Les signes locaux 

d’infections de prothèse étaient un placard inflammatoire en regard de la cicatrice avec un écoulement dans 

lequel il était retrouvé des germes à l’examen bactériologique. Nous avons étudié les données 

épidémiologiques, la durée opératoire de l’intervention initiale, la présence d’une plaie digestive lors de la 

première intervention, l’intervalle moyen entre l’intervention initiale et l’infection de prothèse, la localisation 

de la hernie ou de l’éventration, la taille moyenne de la hernie ou de l’éventration, le type de prothèse utilisé, 

la position de la prothèse, le type d’intervention réalisée, le nombre moyen d’interventions nécessaires pour 

obtenir une guérison, la durée cumulée d’hospitalisation, le taux de récidive herniaire. 

Lorsqu’une excision partielle de prothèse était réalisée, elle était réalisée sous anesthésie générale. Lorsque le 

mode de diagnostic était un abcès, l’incision de l’abcès était réalisée puis si un trajet fistuleux se constituait, il 

était réalisé une exérèse de ce trajet. Lorsque le mode de diagnostic était une fistule cutanée, l’excision de 

cette fistule était réalisée d’emblée. Le trajet fistuleux était repéré par du bleu de méthylène puis le trajet était 

excisé jusqu’à la prothèse. La portion de prothèse en regard de l’orifice fistuleux et non incorporée était elle 

aussi excisée. En cas d’infection de prothèse, une antibiothérapie par voie intraveineuse était systématique 

(12). 

Résultats 

De janvier 2000 à avril 2010, 25 patients ont été pris en charge pour une infection profonde de prothèse au 

CHU d’Amiens. Parmi ces patients, 9 avaient été pris en charge initialement dans notre établissement alors que 

16 avaient eu leur cure de hernie ou d’éventration dans d’autres hôpitaux. Il y avait 36% de femmes (n=9) et 

64% d’hommes (n=16). L’âge moyen était de 59 ans (extrêmes : 37-78). La durée opératoire moyenne lors de la 

première intervention était de 185 minutes (extrêmes : 35-220). Les interventions étaient des hernies 

inguinales dans 16% des cas (n=4), des éventrations dans 60% des cas (n=15), des éventrations multi récidivées 

dans 24% des cas (n=6), il n’y avait pas de hernies ombilicales. La taille moyenne des éventrations était de 75 

mm (extrêmes: 8-150). Le type de prothèse mis en place était précisé dans 18 cas. Il s’agissait d’une prothèse 


en polyester dans 88,8% des cas, et d’une prothèse en polypropylène dans 11,2% des cas. La position de la 

prothèse était précisée dans 18 cas. Dans 61,1% des cas elle était en position rétro musculaire, dans 16,6% des 

cas elle était en position intra péritonéale, il s’agissait d’une intervention de Lichtenstein dans 16,6% des cas et 

d’un plug dans 5.5% des cas. Il était indiqué, dans le compte rendu opératoire, une perforation digestive lors de 

la première intervention dans 4% des cas. 

L’intervalle moyen entre la première intervention et le diagnostic d’infection de prothèse était de 10 mois 

(extrêmes : 2- 72). Il était réalisé une exérèse partielle de la prothèse dans 92% des cas (n=23), une exérèse 

totale de la prothèse dans 4% des cas (n=1) et une absence d’exérèse de prothèse dans 4% des cas (n=1). Pour 

les patients qui ont eu une exérèse partielle de prothèse, le nombre moyen de réinterventions avant guérison 

était de 1,5 (extrêmes : 1-5). Le taux de récidive herniaire était de 20% avec une durée de suivi de 40 mois 

(extrêmes : 1-120) (12). 

Discussion 

L’infection chronique de prothèse pariétale pose de véritables problèmes de prise en charge (13). Son 

incidence est influencée par un certain nombre de facteurs liés aux patients que sont le diabète, l’obésité, le 

tabagisme, la broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO), les traitements immunosuppresseurs. Ces 

patients sont aussi ceux qui sont le plus à risque de développer une récidive herniaire si une prothèse pariétale 

n’est pas mise en place (8). Les facteurs de risque liés à l’intervention sont moins clairement identifiés. Leber et 

al ont identifiés l’utilisation de prothèses en polyester comme étant significativement plus associée à une 

infection pariétale (11). Petersen et al ont identifiés la durée opératoire comme un facteur de risque 

indépendant d’infection (14). L’influence de l’antibioprophylaxie peropératoire sur le taux d’infection de 

prothèses semble moins claire comme en témoigne les résultats de la Cochrane Database. Les auteurs de cette 

méta-analyse concluent que l’on ne peut pas recommander l’antibioprophylaxie à titre systématique pour 

réduire le taux d’infection dans les cures de hernie (3). 

Le traitement curatif des infections de prothèses pose de nombreux problèmes. La plupart des auteurs 

recommandent une exérèse totale de la prothèse associée à une antibiothérapie initialement par voie 

intraveineuse (15). Cette chirurgie d’exérèse de l’ensemble de la prothèse peut entrainer des défects pariétaux 

majeurs aboutissant à des récidives herniaires. De ce fait il s’est développé des techniques de conservation 

prothétique afin de limiter le défect pariétal. Trunzo et al et Aguilar et al ont ainsi proposés un drainage de 

l’abcès par voie percutanée associé à une antibiothérapie intraveineuse de 15 jours puis l’instillation par le 

drain percutané de Gentamycine 80mg trois fois par jour pendant 4 semaines (8,16). Stremitzer et al ont 

proposés l’utilisation du système Vaccum-assisted closure (VAC, KCl Inc. ; San Antonio, TX) lorsqu’il y avait une 

cavité de plus de deux centimètres (17). 

Pour certains auteurs, la possibilité de réaliser un traitement conservateur était liée au type de prothèse utilisé. 

Petersen et al montraient dans leur étude que les infections de prothèse sur des prothèses en polyester ou en 

polypropylène pouvaient être traitées de façon conservatrice alors que les infections sur prothèses en PTFE 

nécessitaient une exérèse totale de la prothèse (14). Dans notre série, nous avons montré qu’une attitude 

conservatrice était réalisable avec une guérison obtenue après 1,5 interventions. Nous n’avons pas mis en 


évidence de différences entre les différents types de prothèses utilisés ou entre les différentes positions de la 

prothèse pour le succès d’un traitement conservateur. L’exérèse du trajet fistuleux comme elle est réalisée 

dans notre série nécessite de faibles durés d’hospitalisations, les soins de pansements pouvant par la suite être 

menés à domicile ou en consultation. 

Conclusion 

Les infections profondes de prothèse sont des situations rares dont la prise en charge est difficile. Il apparaît 

que le traitement classique associant une antibiothérapie à une exérèse complète de la prothèse est délabrant 

et ampute le capital pariétal des patients. Dans notre étude nous montrons qu’une attitude plus conservatrice 

est réalisable dans la plupart des cas permettant ainsi d’une part d’épargner le capital pariétal des patients et 

d’autre part d’éviter une intervention chirurgicale lourde. 

Références 

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SEPSIS SUR PROTHESE PARIETALE 

PEUT-ON UTILISER DES PROTHESES EN MILIEU INFECTE : QUAND, 

LESQUELLES ? 

N. BRIEZ 

Service de chirurgie digestive et générale, 

Pr TRIBOULET, CHRU Lille 

Généralités 

Les éventrations sont définies par des hernies acquises, incisionnelles, survenant donc après une intervention 

chirurgicale. Elles sont une complication fréquente après chirurgie abdominale, survenant dans 10 à 20% des 

cas après laparotomie (1), mais pouvant également survenir après laparoscopie (2). La gravité potentielle de 

leurs complications, en particulier l’étranglement, justifie une prise en charge chirurgicale en situation élective. 

Les deux techniques de réparation pariétale validées sont la suture aponévrotique simple (pariétorraphie) ou la 

suture aponévrotique associée à l’interposition de matériel prothétique. 

Plusieurs essais randomisés ont en effet permis de démontrer que l’interposition d’une prothèse synthétique 

non résorbable permettait de diminuer significativement le taux de récidive d’éventration, d’environ 50% par 

rapport à la suture aponévrotique simple. Dans l’essai pivotal publié en 2000 dans le New England Journal of 

Medicine, le taux de récidive d’éventration à 3 ans était significativement diminué en cas de pose de matériel 

prothétique synthétique comparativement à la suture simple (24% vs 43%, p=0,02) (3), et le risque cumulé à 10 

ans était également moindre dans ce groupe (32% vs 63%, p

prothèse, même si elle expose en elle-même en un risque infectieux lié à la présence de matériel 

étranger non résorbable ; 

• en cas de chirurgie contaminée (grade 3, c’est à dire présence d’une stomie digestive, d’une ouverture 

digestive per-opératoire ou d’antécédents d’infection pariétale), les prothèses synthétiques non 

résorbables ne peuvent être recommandées de façon systématique en raison d’un risque infectieux 

élevée, mais elles ne sont cependant pas contre-indiquées ; 

• l’interposition de matériel prothétique synthétique non résorbable est contre-indiquée chez les 

patients porteurs d’une infection pariétale active avec ou sans prothèse déjà en place (grade 4), du fait 

d’un risque majeur d’infection chronique en postopératoire. 

Cure d’éventration en situation infectée 

En cas d’infection pariétale active de grade 4, l’enjeu, en soi paradoxal, est de traiter simultanément l’infection 

active et l’éventration sous-jacente. L’éradication première de l’infection par réalisation de soins de paroi 

itératifs avec explantation du matériel infecté si présent doit souvent être envisagée (6,8), mais elle expose à 

un risque majeur de récidive d’éventration. Après éradication de l’infection, souvent longue, le traitement de 

l’éventration est réalisé de façon très différée (6 à 18 mois) avec idéalement pose de matériel prothétique non 

résorbable, exposant cependant à une récidive de l’infection pariétale (7). 

Le traitement premier de l’éventration, en situation infectée, fait fréquemment appel à l’interposition de 

prothèses synthétiques résorbables, composées d’acide polyglycolique (type Vicryl ® ou Dexon ® ), les prothèses 

non résorbables étant contre-indiquées. Cette technique peut permettre de restaurer la continuité pariétale, 

traitant donc temporairement l’éventration, mais la résorption rapide de ces prothèses, à partir de la 6 ème 

semaine, avant la formation d’un tissu cicatriciel de qualité, est à l’origine d’une récidive très fréquente. Par 

ailleurs, l’éradication de l’infection liée au corps étranger, peut être obtenue grâce à la résorption de la 

prothèse, mais les bénéfices de ces prothèses résorbables dans le traitement de l’infection active sont discutés 

(9). Dans tous les cas, en cas d’éventration infectée, en particulier sur prothèse, les procédures décrites ci- 

dessus sont à l’origine de soins répétés, longs et coûteux, d’un recours fréquent à des interventions 

chirurgicales multiples de parage, débridement, d’explantation du matériel prothétique non résorbable, de 

soins visant à favoriser la cicatrisation dirigée et enfin d’une nouvelle chirurgie très à distance pour traiter 

l’éventration résiduelle. L’ensemble de cette séquence de soins, correspondant aux pratiques habituelles et 

standard des centres chirurgicaux souvent sollicités en recours, est à l’origine d’une morbidité propre 

(infection, éventration, douleur), de périodes de traitements longues, de coûts élevés et d’une altération de la 

qualité de vie des patients (10). 

Les prothèses biologiques ont été développées pour répondre à ce double objectif, dans ces situations 

cliniques rares mais difficiles, dans le but de traiter simultanément l’infection active et l’éventration. Ces 

prothèses biologiques sont issues de tissus humains, bovins ou porcins, riches en collagène, décellularisés, 

offrant ainsi une matrice de collagène, d’élastine et de laminine permettant une invasion fibroblastique rapide 

et durable ainsi qu’une néovascularisation. Les prothèses biologiques ont également pour objectif d’induire 


une réaction inflammatoire minime voire nulle, et moins de réaction à corps étranger que les prothèses 

synthétiques. Leur capacité à favoriser rapidement une revascularisation et une recolonisation cellulaire bien 

organisée (processus de cicatrisation) permettrait d’obtenir une très bonne résistance du couple implant / tissu 

hôte et engendrerait de ce fait, une diminution des récidives d’éventrations tout en limitant le risque infectieux 

(11). Le VHWG propose leur utilisation pour le traitement des éventrations en milieu infecté voire à haut risque 

infectieux. Cependant, cette préconisation repose sur (i) un nombre de patients à travers le monde 

relativement faible, la plus grande étude publiée, non randomisée, regroupant 80 patients (12), (ii) un petit 

nombre d’études portant sur de petits effectifs, le plus souvent observationnelles non comparatives, sans 

aucun essai randomisé publié (13), avec quasi-systématiquement pour ces études une promotion ou un soutien 

industriel, (iii) du peu de recul disponible, ces bioprothèses ayant été mises sur le marché dès 1999 aux USA et 

1998 en France. Par ailleurs aucune analyse médico-économique solide n’a été réalisée. Enfin la variété de 

l’offre, selon l’industriel ou le caractère réticulé ou non de la prothèse, rend difficile une analyse fiable des 

résultats des bioprothèses posées à ce jour. Au total la préconisation du VHWG est d’un niveau de preuve très 

faible, ce d’autant que la publication a été sponsorisée par un industriel (7). Cependant l’importance du 

bénéfice escompté a fait que le recours à la pose de ces bioprothèses est devenu de plus en plus fréquent en 

France, encore limité par le coût important de ces matériaux (1200 à plus de 9200 euros selon la taille de la 

bioprothèse et le fournisseur) et l’absence de preuve clinique en termes d’efficacité. 

La réalisation d’essais randomisés portant sur la mise en place de bioprothèses chez les patients de grade 4, 

c’est à dire les plus à mêmes de tirer un bénéfice de ces matériaux, comparativement aux soins usuels est donc 

indispensable. 

Bioprothèses 

Les bioprothèses sont constituées de fibres de collagène issues de péricarde bovin, de sous-muqueuse 

intestinale porcine, ou de derme décellularisé d’origine humaine, porcine ou bovine. Une fois implantée, ces 

matrices collagéniques subissent un remodelage similaire aux tissus endogènes. Ainsi, leur structure 

microporeuse favorise la colonisation par les cellules fibroblastiques, à l’origine d’une néoformation de 

collagène endogène (fibroplastie) et d’une néo-angiogenèse, pendant que le collagène exogène subit une 

dégradation par les collagénases. 

Bien que la structure basale, collagénique, soit identique, les bioprothèses disponibles sur le marché se 

distinguent par leurs propriétés de maintien de la résistance pariétale, d’incorporation et de résistance à 

l’infection. Ces propriétés sont liées à leur caractéristiques de fabrication, tels que la fenestration et la 

réticulation (« cross-linking »)(14). 

La réticulation est obtenue par un processus chimique (HMDI (hexamethylene diisocyanate), ADC (éthyl 

carbodiimide)) permettant des liaisons ioniques fortes entres entre les fibres de collagène, rendant la prothèse 

plus résistante à la dégradation enzymatique par les collagénases, avec pour conséquence un soutien 

mécanique de tension pariétale plus durable. Cependant, la réticulation est à l’origine d’une moindre invasion 


fibroblastique, diminuant la fabrication de collagène endogène et la néo-angiogenèse. De ce fait, la résistance à 

l’infection serait moindre (14). 

La fenestration, quant à elle, favorise la néo-angiogenèse et la colonisation cellulaire pour une meilleure 

incorporation et probablement une meilleure résistance à l’infection. 

En pratique, le choix de la bioprothèse « idéale » est guidé par ses différentes propriétés, parfois antagonistes, 

dont l’objectif est de traiter l’éventration en maintenant une résistance pariétale satisfaisante, et de résister à 

l’infection. 

Une étude comparative non randomisée récente, ayant comparé 3 types de bioprothèses dans la prise en 

charge des éventrations, a notamment montré des taux plus élevés d’infection et d’explantation avec les 

prothèses réticulées qu’avec l’Alloderm (prothèse issue de derme humain, non commercialisée en France), 

mais des taux de récidives inférieurs. Les prothèses non réticulées étaient associées à un moindre taux 

d’explantation mais un taux significativement plus élevé de récidives que les prothèses réticulées, et des taux 

d’infections plus élevés qu’avec l’Alloderm (14). 

Ces résultats, issus d’une étude rétrospective non randomisée, avec comparaison avec une prothèse non 

disponible en France, doivent être confirmés. 

En France, plusieurs bioprothèses sont disponibles : 

• Surgisis BioDesign® (Société Cook) : prothèse non réticulée et issue de sous-muqueuse intestinale 

porcine ; 

• Permacol® (Société Covidien) : prothèse réticulée et issue de derme porcin ; 

• Strattice® (Société LifeCell) : prothèse non réticulée et issue de derme porcin ; 

• Collamend FM® (Bard) : prothèse réticulée fenêtrée et issue de derme porcin ; 

• Tutomesh® (Société Tutogen): prothèse non réticulée fenêtrée (Tutomesh®) et issue de péricarde 

bovin. 

L’implantation de bioprothèses est devenue une pratique fréquente en France, bien que limitée par le coût du 

dispositif, la méconnaissance des spécificités chirurgicales de leur implantation et l’actuelle faiblesse des 

preuves cliniques. 

Leur implantation nécessite des précautions particulières sur le plan chirurgical, afin d’optimiser les résultats à 

long terme (7). Il est nécessaire de poser ces bioprothèses sous une relative tension afin que celles-ci soient 

appliquées contre la paroi abdominale sur toute leur surface, permettant ainsi la colonisation fibroblastique. Le 

rapprochement des berges aponévrotiques doit être obtenu autant que faire se peut, en pratiquant le cas 

échéant des aponévrotomies de décharge larges. Concernant le placement de la bioprothèse, les sites 

rétromusculaires et intra-abdominaux sont recommandés. Sur le plan théorique, ils permettraient lors de la 

mise en tension de l’abdomen, un contact de la bioprothèse vers le défect, sans l’en éloigner, permettant ainsi 

une meilleure intégration. La fixation de la bioprothèse aux berges de l’aponévrose sans fermeture en avant de 

la prothèse (« bridging repair ») est quant à elle associée à des taux de récidives allant jusqu’à 80% (15). 


Peu de données relatives à la tolérance et à l’efficacité à long terme des bioprothèses sont disponibles. Des 

rejets ont été décrits (14,16), ainsi que des infections de prothèses notamment liées au phénomène 

d’encapsulation (11,17), correspondant à la formation d’une coque fibreuse du fait d’une réaction 

inflammatoire importante, elle-même source d’infection. 

Les études pré-cliniques chez l’animal montrent des résultats histologiques en faveur d’une bonne tolérance et 

d’une réaction inflammatoire modérée. Burger et al. (18) ont montré chez le rat que Tutomesh® induisait une 

faible réaction immunologique. Connor J et al. (19) ont montré que le remodelage tissulaire après 

l’implantation d’une prothèse Strattice® chez le primate était obtenu en 6 mois avec une faible réaction 

immunologique. 

Les études cliniques sont le plus souvent rétrospectives et non comparatives et portent sur un faible nombre 

de patients (20-23). Les cas cliniques publiés sont nombreux et les résultats apparaissent prometteurs. Une 

étude prospective publiée en 2004, chez 7 patients traités par Permacol® en milieu infecté, retrouvait 6 

guérisons sans complication ni infection (suivi moyen 11,1 mois) (24). Une autre étude, rétrospective, portant 

sur 28 patients, publiée en 2006, retrouvait un taux de récidive à 16 mois de 10,7 %, avec 14,3 % de collections 

liquidiennes non infectées et aucune explantation de prothèse nécessaire (25). 

L’étude clinique la plus importante (12), a étudié l’implantation de la bioprothèse Strattice® chez 80 patients 

porteurs d’une éventration en milieu infecté (n=20) ou contaminé (n=60). Cette étude observationnelle 

multicentrique, prospective, non comparative, financée par l’industrie, dont les résultats intermédiaires ont été 

publiés sous forme de poster lors du congrès de l’American College of Surgeons en 2010, faisait état d’un taux 

de récidive de 18,8 % à 1 an. Ce taux de récidive était corrélé à la taille du défect initial et à l’absence de 

fermeture aponévrotique. Le rapprochement des berges aponévrotiques était possible dans 80% des cas, et 

était associé à un taux de récidive de 14,1%, contre 37,5% en l’absence de fermeture aponévrotique (p

Un essai randomisé multicentrique (TUTOMESH, NCT 01073072) est actuellement en cours, comparant la 

pariétoraphie simple à l’implantation de la bioprothèse Tutomesh® dans la prise en charge des éventrations 

potentiellement contaminées, correspondant au grade 3 de la classification du VHWG. Le nombre de patients 

prévus est de 136. Les limites de cette étude sont représentées par le caractère industriel de l’essai d’une part, 

et l’absence de groupe contrôle de qualité, la comparaison étant faite par rapport à la pariétorraphie simple et 

non par rapport aux prothèses synthétiques résorbables, utilisées avant l’ère des bioprothèses dans cette 

indication particulière (grade 3) (27). 

Conclusion 

La place des bioprothèses reste à définir dans la prise en charge des éventrations en milieu infecté, en 

l’absence d’étude clinique de bon niveau de preuve disponible à ce jour. Pour autant, il s’agit du matériau le 

plus innovant à l’heure actuelle en chirurgie pariétale, pour le moment limité par le coût du dispositif. Le type 

de bioprothèse le plus adapté reste à définir. 

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Sepsis sur prothèse pariétale - Fédération française de chirurgie ...

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