Sepsis sur prothèse pariétale - Fédération française de chirurgie ...

III. Propositions de CAT
Le tableau 1 ci-joint résume les indications théoriques de pose de PNR que nous proposons en cas de hernie ou
d’éventration étranglée.
Tableau 1 : Indication proposées des PNR dans les hernies et les éventrations étranglées
Hernie de l’aine étranglée Hernie ombilicale et éventration étranglées
STADES
A [0-3] PNR possible PNR possible
B [0-3] PNR conseillée PNR conseillée
A [3-6] PNR déconseillée PNR déconseillée / PNR différée si récidive
B [3-6] Abord direct : PNR interdite / PNR fortement déconseillée : Assistance pariétale temporaire
Voie mixte : PNR possible ou recouvrement cutané simple / PNR à distance
A [6-9] PNR interdite PNR interdite : Réparation simple / PNR si récidive
B [6-9] & C[x]PNR interdite : réparation de fortune ou VAC / PNR interdite : VAC /
PNR différée PNR différée
Le résumé du tableau en l’adaptant aux voies d’abord utilisées pourrait être le suivant :
1. Hernies inguinales et crurales étranglées
a. Cœlioscopie : cette technique impose la pose d’une prothèse [5,6]. La voie trans-péritonéale est
recommandée pour faire le bilan lésionnel intrapéritonéal [7]. Le stade septique doit rester inférieur à 3 de
préférence, sinon il est préférable de convertir. L’état pariétal importe peu.
b. Kélotomie : les choix sont simples [3,8,9] en fonction des stades A et B et de l’évaluation du risque
septique, selon les modalités du tableau 1.
c. Voie mixte : TAPP puis TEP [10,11] / cœlioconversion puis kélotomie / laparotomie puis kélotomie :
Nous proposons l’attitude suivante : quand une résection anastomose est nécessaire du fait d’une occlusion
franche avec souffrance digestive irrécupérable, dans une ambiance de péritonite localisée bien contrôlée
(score [3-6]), celle-ci est réalisée par voie abdominale à ciel ouvert, cœlioguidée, ou cœlioconvertie, pour
traiter une hernie étranglée occlusive ; elle sera suivie du traitement de la hernie par kélotomie ou par TEP,
sans ouverture péritonéale inguinale : ceci autorisera la pose de PNR prépéritonéale, quel que soit l’état
pariétal (A ou B).
2. Hernies ombilicales et éventrations étranglées
1. Cœlioscopie : Le traitement d’une hernie ombilicale étranglée ou d’une petite éventration abdominale
étranglée reste possible en cœlioscopie si l’évaluation du risque septique reste inférieur à 3. On terminera
obligatoirement l’intervention par la pose d’une PNR.
2. Cœlioconversion ou laparotomie d’emblée :
La pose d’une PNR reste possible dans les stades A [0-3], mais n’est pas conseillée dans les stades A [3-6] même
si la prothèse peut être recouverte par un plan musculo-aponévrotique. Par contre, la pose de PNR est
conseillée dans les stades B [0-3].
Dans les stades A [6-9], la PNR est déconseillée puisque la paroi est réparable par plastie et que l’état septique
est sévère. Il sera toujours possible de mettre en place une prothèse en cas de récidive.
Dans le stade B [3-6], la pose de PNR est fortement déconseillée ; une assistance pariétale temporaire type
Ventrofils®, voire plaque de Vicryl®, ou un simple recouvrement cutanée peuvent sauver la situation.
FCC 14 - Sepsis sur prothèse pariétale