Sepsis sur prothèse pariétale - Fédération française de chirurgie ...

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Figure 1 : Recommandations sur la prise en charge des hernies inguinales [1] I. L’étranglement : Définition : La hernie ou éventration étranglée correspond à une irréductibilité du contenu hernié associé à une souffrance du contenu, ce qui la différencie de la simple incarcération où le contenu ne souffre pas [2,3]. Physiopathologie : La constriction des viscères herniés au niveau du collet engendre tout d’abord un œdème, puis une stase veineuse avant d’aboutir à des lésions ischémiques d’abord réversibles puis irréversibles. Une translocation microbienne est concomitante aux phénomènes ischémiques [4]. Clinique : Classiquement il s’agit d’une tuméfaction douloureuse irréductible, non impulsive à la toux. La douleur est constante. L’évolution se fait, lorsqu’un segment intestinal est hernié, vers une occlusion intestinale laquelle peut évoluer vers une perforation et une péritonite. Imagerie : Le scanner injecté permet d’apprécier le niveau d’occlusion (syndrome jonctionnel) et le niveau de souffrance intestinale (état pariétal, vascularisation de l’anse et épanchement associé). II. Les constatations peropératoires Elles aident le chirurgien à apprécier d’une part le niveau du risque septique et d’autre part les possibilités de réparation pariétale immédiate. IIA. Evaluation du risque septique. On propose de coter de 0 à 3, selon une gravité croissante, l’état viscéral, l’état péritonéal et la suture digestive éventuellement réalisée. 1. L’état viscéral (V): Le contenu du sac herniaire peut être épiploique, intestinal ou colique. La vitalité du segment intestinal peut être parfaite (V0), correcte après réchauffement (V1), douteuse (V2) ou manifestement dépassée en cas de nécrose ou de perforation(V3).L’ouverture du sac est donc indispensable. 2. L’état péritonéal (P) : Le péritoine peut apparaitre sain (P0), inflammatoire (P1). Dans les hernies d e l’aine, il pourra s’agir d’une péritonite le plus souvent localisée au sac herniaire (P2). Dans les grosses hernies FCC 14 - Sepsis sur prothèse pariétale
ombilicales et les éventrations étranglées complexes communicant avec la grande cavité péritonéale, il pourra s’agir d’une péritonite généralisée après perforation digestive (P3). 3. Suture digestive (S) : Dans les cas les plus favorables, le segment intestinal étranglé récupère et peut être conservé (S0) ; une épiplocèle peut être réséquée (S0). Parfois une résection anastomose du grêle isolée s’impose (S1), mais elle peut intéresser plusieurs segments du grêle imposant plusieurs sutures(S2), voire dans certaines éventrations mixtes complexes obliger à une colostomie du fait d’un colon non préparé(S2) voire à une résection anastomose colique (S3), aggravant les conditions septiques générales. L’addition de ces critères (V+S+P) permet au chirurgien d’apprécier globalement et rapidement l’état septique. Cette note varie de 0 à 9, en trois paliers de gravité croissante : [0-3] ; [3-6] ; [6-9]. IIB. Evaluation des possibilités de réparation pariétale immédiate : Nous proposons 3 cotations de perte de substance notées A, B, C. La réparation de la paroi peut être possible sans prothèse (et a fortiori avec prothèse) (A), vouée à l’échec sans un renfort prothétique (B), voire totalement impossible du fait d’une nécrose des parties molles(C). Dans les hernies de l’aine, la paroi est pratiquement toujours réparable sans prothèse (A), à quelques exceptions près : - récidive étranglée sur prothèse contraignant à l’ablation de l’ancienne prothèse et débouchant sur une perte de substance difficilement réparable sans nouvelle prothèse (B), - délabrement musculaire inguinal ou crural (B) Dans les éventrations, lorsque le plan musculo-aponévrotique est suffisamment mobilisable pour recouvrir la masse viscérale, une raphie pariétale avec ou sans plastie est possible, la pose d’une prothèse étant possible mais non obligatoire (A). A l’opposé, quand la perte de substance ne peut être compensée par des manœuvres de mobilisation bien conduites et poussées - dissection sous cutanée jusqu’aux crêtes iliaques, contre-incisions de refend sur la face antérieure de la gaine des muscles larges, procédé de Velti -, la réparation per primum du defect pariétal est impossible sans pose de prothèse (B). Les grandes éventrations médiane avec perte de droit de cité de la masse viscérale herniée peuvent conduire - outre à des résections intestinales majeures de nécessité- mais également à une impossibilité physique de rapprocher les berges musculo-aponévrotiques des grands droits (B). Un délabrement musculo-cutané d’origine septique (gangrène, fasciite nécrosante) peut conduire à de larges mises à plat pariétales musculo-cutanées avec impossibilité totale de recouvrement de la masse viscérale (C). FCC 14 - Sepsis sur prothèse pariétale
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