Sepsis sur prothèse pariétale - Fédération française de chirurgie ...

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SEPSIS SUR PROTHESE PARIETALE. CONDUITE A TENIR Jean Luc Bouillot, T Pogoshian, N Veyrie, N Corigliano, G Canard. Chirurgie Générale Digestive et Métabolique Hôpital Ambroise Paré, Boulogne 92100 Email : jl.bouillot@apr.aphp.fr L’usage d’une prothèse de renforcement pariétal est devenu le traitement de référence pour le traitement des hernies et éventrations abdominales. Les études scientifiques ont montré que le risque de récidive était significativement moins élevé après réparation prothétique (taux variant entre 2 et 10% selon les séries et les techniques utilisées) vs 25 à 50% après simple raphie (1,-3). Cette technique en contrepartie de son efficacité peut engendre des complications spécifiques à l’usage de matériau synthétique : Douleurs pariétales, désinsertion prothétique, migration, fistulisation dans un organe creux, infection (4). Données du problème : Les prothèses non résorbables utilisées en chirurgie pariétale se comportent initialement comme des corps étrangers, entraînant une réaction inflammatoire à corps étranger. elles s’incorporent ensuite à la paroi abdominale sous l’action des fibroblastes produisant des fibres collagène. Cette incorporation est variable selon les matériaux utilisés : les prothèses en treillis macroporeuses (polypropylène ou polyester) s’incorporent facilement à la différence des prothèses en ePTFE microporeuses qui ont tendance à s’encapsuler sans véritable intégration tissulaire. Le risque infectieux est fonction du type de la prothèse, notamment de ses capacités d’intégration tissulaire et de la possibilité pour les macrophages d’aller au plus près d’éventuelles bactéries (cf chapitre précédent). L’incidence des sepsis sur prothèse est très variable d’une série à l’autre, variant de 0,2 à 8% (5-8). La contamination de la prothèse semble survenir au moment de l’intervention comme en atteste l’origine cutanée des germes les plus souvent retrouvés lors des prélèvements bactériologiques : Staphylococcus Aureus et S Epidermidis (7). Le délai d’apparition de ces infections est très variable, parfois précoce dans les jours suivant l’intervention, parfois à distance voire très à distance, plusieurs années plus tard, sans qu’on ne comprenne bien les raisons de telles différences (5). Dans l’étude de Leber, analysant les complications à distance chez 200 patients opérés d’éventration, il a été observé 5,9% d’infection prothétique, infection dont le délai de manifestation médian est de 6 mois (4). Les facteurs de risque de surinfection d’une prothèse sont multiples : Intervention pour éventration récidivée, plaie per-opératoire du grêle, réalisation d’un autre geste chirurgical en même temps que la cure d’éventration, utilisation d’une prothèse de PTFE (9,10). Dans l’étude de Stremitzer et coll, seuls deux facteurs ont été retrouvés prédictifs de la survenue d’une infection : un IMC élevé et une durée opératoire allongée FCC 14 - Sepsis sur prothèse pariétale
(11). Concernant la technique opératoire, on note une tendance à une moindre infection après abord laparoscopique (0% d’infection) vs abord conventionnel (7%), mais ceci n’est pas statistiquement significatif (11). Le risque infectieux paraît cependant faible en cas de cure laparoscopique des hernies inguinales. On ne retrouve que 0,6% d’infection après 500 cures laparoscopiques selon TAPP dans l’expérience de Hofbauer (12) Clinique : Lorsque l’infection apparaît précocement dans les jours qui suivent l’intervention, elle se manifeste sous forme d’un abcès (rougeur, chaleur, douleur, tumeur) qui va s’ouvrir spontanément à la peau s’il n’est pas débridé chirurgicalement. Il est difficile à ce stade de savoir s’il s’agit d’un simple abcès de paroi, superficiel qui va pouvoir guérir par des soins locaux appropriés ou s’il existe déjà une surinfection de la prothèse. Certes la visualisation de la prothèse au sein de cet abcès (notamment si elle a été placée en position pré- aponévrotique) ne laisse pas beaucoup de place au doute, mais bien souvent ce n’est que l’évolution à moyen terme qui permettra de trancher entre sepsis superficiel et/ou sepsis sur prothèse. Parfois l‘infection est plus tardive, quelques semaines après l’intervention. Elle se manifeste sous forme d’une cicatrisation torpide avec infiltration des berges de la cicatrice et secondairement un abcès va survenir. A l’inverse, en cas de sepsis de révélation tardive, il n’y a guère de doute diagnostique, lorsqu’apparaît un abcès ou une fistule dans la zone d’implantation de la prothèse. Dans ces cas, l’infection est à bas bruit, sans signes inflammatoires ni généraux et c’est bien souvent un pertuis qui s’ouvre sur la cicatrice laissant s’écouler un peu de pus, avant un passage à la chronicité, sans espoir de fermeture. Cette fistule semble parfois se tarir spontanément ou après des soins locaux, mais elle va réapparaître quelque temps plus tard au même endroit ou un peu à distance. Certains patients gardent ainsi une suppuration chronique, sans signe inflammatoire ou infectieux local ou général pendant des années. Le diagnostic peut être confirmé par des moyens d’imagerie : fistulographie et/ou TDM qui peut montrer un abcès, la présence d’une bulle gazeuse au contact de la prothèse. Cet orifice parfois laisse s’extérioriser des fragments de prothèse qui s’éliminent spontanément. A ce stade, il n’y a aucune chance de guérison spontanée définitive, sans geste chirurgical. En cas de sepsis après cure laparoscopique, c’est parfois l’aspect du drainage laissé en place au contact de la prothèse qui laisse augurer d’une infection. Ailleurs, notamment en l’absence de drainage ou lorsque l’infection est plus tardive, c’est l’apparition de douleur ou d’un syndrome infectieux, voire d’une bactériémie qui font suspecter cette infection qui sera confirmée par des moyens d’imagerie puis par une ponction à visée bactériologique pour confirmation, isolement du germe et antibiogramme. Traitement 1 : La prise en charge classique des infections prothétiques après chirurgie d’une éventration est l’ablation totale de tout matériau étranger (5,13). Ceci permet une guérison de l’infection, mais souvent au prix d’une récidive de l’éventration. En effet, si la prothèse a été posée superficiellement en pré-aponévrotique, son ablation peut se faire facilement sans trop de risque. A l’inverse, si la prothèse est en situation intrapéritonéale ou rétromusculaire, son ablation nécessité l’ouverture de la cavité abdominale avec des risques de lésion du FCC 14 - Sepsis sur prothèse pariétale
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