Sepsis sur prothèse pariétale - Fédération française de chirurgie ...

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prothèse, même si elle expose en elle-même en un risque infectieux lié à la présence de matériel étranger non résorbable ; • en cas de chirurgie contaminée (grade 3, c’est à dire présence d’une stomie digestive, d’une ouverture digestive per-opératoire ou d’antécédents d’infection pariétale), les prothèses synthétiques non résorbables ne peuvent être recommandées de façon systématique en raison d’un risque infectieux élevée, mais elles ne sont cependant pas contre-indiquées ; • l’interposition de matériel prothétique synthétique non résorbable est contre-indiquée chez les patients porteurs d’une infection pariétale active avec ou sans prothèse déjà en place (grade 4), du fait d’un risque majeur d’infection chronique en postopératoire. Cure d’éventration en situation infectée En cas d’infection pariétale active de grade 4, l’enjeu, en soi paradoxal, est de traiter simultanément l’infection active et l’éventration sous-jacente. L’éradication première de l’infection par réalisation de soins de paroi itératifs avec explantation du matériel infecté si présent doit souvent être envisagée (6,8), mais elle expose à un risque majeur de récidive d’éventration. Après éradication de l’infection, souvent longue, le traitement de l’éventration est réalisé de façon très différée (6 à 18 mois) avec idéalement pose de matériel prothétique non résorbable, exposant cependant à une récidive de l’infection pariétale (7). Le traitement premier de l’éventration, en situation infectée, fait fréquemment appel à l’interposition de prothèses synthétiques résorbables, composées d’acide polyglycolique (type Vicryl ® ou Dexon ® ), les prothèses non résorbables étant contre-indiquées. Cette technique peut permettre de restaurer la continuité pariétale, traitant donc temporairement l’éventration, mais la résorption rapide de ces prothèses, à partir de la 6 ème semaine, avant la formation d’un tissu cicatriciel de qualité, est à l’origine d’une récidive très fréquente. Par ailleurs, l’éradication de l’infection liée au corps étranger, peut être obtenue grâce à la résorption de la prothèse, mais les bénéfices de ces prothèses résorbables dans le traitement de l’infection active sont discutés (9). Dans tous les cas, en cas d’éventration infectée, en particulier sur prothèse, les procédures décrites ci- dessus sont à l’origine de soins répétés, longs et coûteux, d’un recours fréquent à des interventions chirurgicales multiples de parage, débridement, d’explantation du matériel prothétique non résorbable, de soins visant à favoriser la cicatrisation dirigée et enfin d’une nouvelle chirurgie très à distance pour traiter l’éventration résiduelle. L’ensemble de cette séquence de soins, correspondant aux pratiques habituelles et standard des centres chirurgicaux souvent sollicités en recours, est à l’origine d’une morbidité propre (infection, éventration, douleur), de périodes de traitements longues, de coûts élevés et d’une altération de la qualité de vie des patients (10). Les prothèses biologiques ont été développées pour répondre à ce double objectif, dans ces situations cliniques rares mais difficiles, dans le but de traiter simultanément l’infection active et l’éventration. Ces prothèses biologiques sont issues de tissus humains, bovins ou porcins, riches en collagène, décellularisés, offrant ainsi une matrice de collagène, d’élastine et de laminine permettant une invasion fibroblastique rapide et durable ainsi qu’une néovascularisation. Les prothèses biologiques ont également pour objectif d’induire FCC 14 - Sepsis sur prothèse pariétale
une réaction inflammatoire minime voire nulle, et moins de réaction à corps étranger que les prothèses synthétiques. Leur capacité à favoriser rapidement une revascularisation et une recolonisation cellulaire bien organisée (processus de cicatrisation) permettrait d’obtenir une très bonne résistance du couple implant / tissu hôte et engendrerait de ce fait, une diminution des récidives d’éventrations tout en limitant le risque infectieux (11). Le VHWG propose leur utilisation pour le traitement des éventrations en milieu infecté voire à haut risque infectieux. Cependant, cette préconisation repose sur (i) un nombre de patients à travers le monde relativement faible, la plus grande étude publiée, non randomisée, regroupant 80 patients (12), (ii) un petit nombre d’études portant sur de petits effectifs, le plus souvent observationnelles non comparatives, sans aucun essai randomisé publié (13), avec quasi-systématiquement pour ces études une promotion ou un soutien industriel, (iii) du peu de recul disponible, ces bioprothèses ayant été mises sur le marché dès 1999 aux USA et 1998 en France. Par ailleurs aucune analyse médico-économique solide n’a été réalisée. Enfin la variété de l’offre, selon l’industriel ou le caractère réticulé ou non de la prothèse, rend difficile une analyse fiable des résultats des bioprothèses posées à ce jour. Au total la préconisation du VHWG est d’un niveau de preuve très faible, ce d’autant que la publication a été sponsorisée par un industriel (7). Cependant l’importance du bénéfice escompté a fait que le recours à la pose de ces bioprothèses est devenu de plus en plus fréquent en France, encore limité par le coût important de ces matériaux (1200 à plus de 9200 euros selon la taille de la bioprothèse et le fournisseur) et l’absence de preuve clinique en termes d’efficacité. La réalisation d’essais randomisés portant sur la mise en place de bioprothèses chez les patients de grade 4, c’est à dire les plus à mêmes de tirer un bénéfice de ces matériaux, comparativement aux soins usuels est donc indispensable. Bioprothèses Les bioprothèses sont constituées de fibres de collagène issues de péricarde bovin, de sous-muqueuse intestinale porcine, ou de derme décellularisé d’origine humaine, porcine ou bovine. Une fois implantée, ces matrices collagéniques subissent un remodelage similaire aux tissus endogènes. Ainsi, leur structure microporeuse favorise la colonisation par les cellules fibroblastiques, à l’origine d’une néoformation de collagène endogène (fibroplastie) et d’une néo-angiogenèse, pendant que le collagène exogène subit une dégradation par les collagénases. Bien que la structure basale, collagénique, soit identique, les bioprothèses disponibles sur le marché se distinguent par leurs propriétés de maintien de la résistance pariétale, d’incorporation et de résistance à l’infection. Ces propriétés sont liées à leur caractéristiques de fabrication, tels que la fenestration et la réticulation (« cross-linking »)(14). La réticulation est obtenue par un processus chimique (HMDI (hexamethylene diisocyanate), ADC (éthyl carbodiimide)) permettant des liaisons ioniques fortes entres entre les fibres de collagène, rendant la prothèse plus résistante à la dégradation enzymatique par les collagénases, avec pour conséquence un soutien mécanique de tension pariétale plus durable. Cependant, la réticulation est à l’origine d’une moindre invasion FCC 14 - Sepsis sur prothèse pariétale
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