Sepsis sur prothèse pariétale - Fédération française de chirurgie ...

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en polyester dans 88,8% des cas, et d’une prothèse en polypropylène dans 11,2% des cas. La position de la prothèse était précisée dans 18 cas. Dans 61,1% des cas elle était en position rétro musculaire, dans 16,6% des cas elle était en position intra péritonéale, il s’agissait d’une intervention de Lichtenstein dans 16,6% des cas et d’un plug dans 5.5% des cas. Il était indiqué, dans le compte rendu opératoire, une perforation digestive lors de la première intervention dans 4% des cas. L’intervalle moyen entre la première intervention et le diagnostic d’infection de prothèse était de 10 mois (extrêmes : 2- 72). Il était réalisé une exérèse partielle de la prothèse dans 92% des cas (n=23), une exérèse totale de la prothèse dans 4% des cas (n=1) et une absence d’exérèse de prothèse dans 4% des cas (n=1). Pour les patients qui ont eu une exérèse partielle de prothèse, le nombre moyen de réinterventions avant guérison était de 1,5 (extrêmes : 1-5). Le taux de récidive herniaire était de 20% avec une durée de suivi de 40 mois (extrêmes : 1-120) (12). Discussion L’infection chronique de prothèse pariétale pose de véritables problèmes de prise en charge (13). Son incidence est influencée par un certain nombre de facteurs liés aux patients que sont le diabète, l’obésité, le tabagisme, la broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO), les traitements immunosuppresseurs. Ces patients sont aussi ceux qui sont le plus à risque de développer une récidive herniaire si une prothèse pariétale n’est pas mise en place (8). Les facteurs de risque liés à l’intervention sont moins clairement identifiés. Leber et al ont identifiés l’utilisation de prothèses en polyester comme étant significativement plus associée à une infection pariétale (11). Petersen et al ont identifiés la durée opératoire comme un facteur de risque indépendant d’infection (14). L’influence de l’antibioprophylaxie peropératoire sur le taux d’infection de prothèses semble moins claire comme en témoigne les résultats de la Cochrane Database. Les auteurs de cette méta-analyse concluent que l’on ne peut pas recommander l’antibioprophylaxie à titre systématique pour réduire le taux d’infection dans les cures de hernie (3). Le traitement curatif des infections de prothèses pose de nombreux problèmes. La plupart des auteurs recommandent une exérèse totale de la prothèse associée à une antibiothérapie initialement par voie intraveineuse (15). Cette chirurgie d’exérèse de l’ensemble de la prothèse peut entrainer des défects pariétaux majeurs aboutissant à des récidives herniaires. De ce fait il s’est développé des techniques de conservation prothétique afin de limiter le défect pariétal. Trunzo et al et Aguilar et al ont ainsi proposés un drainage de l’abcès par voie percutanée associé à une antibiothérapie intraveineuse de 15 jours puis l’instillation par le drain percutané de Gentamycine 80mg trois fois par jour pendant 4 semaines (8,16). Stremitzer et al ont proposés l’utilisation du système Vaccum-assisted closure (VAC, KCl Inc. ; San Antonio, TX) lorsqu’il y avait une cavité de plus de deux centimètres (17). Pour certains auteurs, la possibilité de réaliser un traitement conservateur était liée au type de prothèse utilisé. Petersen et al montraient dans leur étude que les infections de prothèse sur des prothèses en polyester ou en polypropylène pouvaient être traitées de façon conservatrice alors que les infections sur prothèses en PTFE nécessitaient une exérèse totale de la prothèse (14). Dans notre série, nous avons montré qu’une attitude conservatrice était réalisable avec une guérison obtenue après 1,5 interventions. Nous n’avons pas mis en FCC 14 - Sepsis sur prothèse pariétale
évidence de différences entre les différents types de prothèses utilisés ou entre les différentes positions de la prothèse pour le succès d’un traitement conservateur. L’exérèse du trajet fistuleux comme elle est réalisée dans notre série nécessite de faibles durés d’hospitalisations, les soins de pansements pouvant par la suite être menés à domicile ou en consultation. Conclusion Les infections profondes de prothèse sont des situations rares dont la prise en charge est difficile. Il apparaît que le traitement classique associant une antibiothérapie à une exérèse complète de la prothèse est délabrant et ampute le capital pariétal des patients. Dans notre étude nous montrons qu’une attitude plus conservatrice est réalisable dans la plupart des cas permettant ainsi d’une part d’épargner le capital pariétal des patients et d’autre part d’éviter une intervention chirurgicale lourde. Références 1. Conze J, Klinge U, Schumpelick V. [Incisional hernia]. Chirurg 2005; 76:897-909. 2. Bellon JM, Bujan I, Contreras L, Juranto F. Macrophage response to experimental implantation of polypropylene prostheses. Eur Surg Res 1994; 26:46–53. 3. Sanchez-Manuel FJ, Seco-Gil JL. Antibiotic prophylaxisfor hernia repair. Cochrane Database Syst Rev 2009. 4. S. Delikoukos, G. Tzovaras, P. Liakou, F. Mantzos, C. HatzitheoWlou. Late-onset deep mesh infection after inguinal hernia repair. Hernia 2007; 11:15-17. 5. Fawole AS, Chaparala RP, Ambrose NS Fate of the inguinal hernia following removal of infected prosthetic mesh. Hernia 2005, 10:58–61. 6. Jezupovs A, Mihelsons M. The analysis of infection after polypropylene mesh repair of abdominal wall hernia. World J Surg 2006; 30:2270-8. 7. Sanchez VM, Abi-Haidar YE, Itani KMF. Mesh infection in ventral incisional hernia repair: incidence, contributing factors, and treatment. Surg inf 2011;12: 205-210; 8. Aguilar B, Chapital AB, Harold KL. Conservative management of mesh-site infection in hernia repair. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2010;20:249-52. 9. Vix J, Meyer C, Rohr S. The treatment of incisional and abdominal hernia with a prosthesis in potentially infected tissues: A series of 47 cases. Hernia 1997;1:157-61. 10. Amid PK. Classification of biomaterials and their related complications in abdominal wall hernia surgery. Hernia 1997;1:15-21. 11. Leber GE, Garb JL, Alexander AI, Reed WP. Long-term complications associated with prosthetic repair of incisional hernias. Arch Surg 1998;133:378-82. 12. C Sabbagh, P Verhaeghe, O Brehant, F Browet, B Garriot, JM Regimbeau. Partial removal of infected meshes is a safe procedure. Sous presse. FCC 14 - Sepsis sur prothèse pariétale
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