Fracture Tassement Vertébral
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FRACTURES VERTEBRALES ET<br />
OSTEOPOROSE<br />
DR C BONNET<br />
SERVICE DE RHUMATOLOGIE<br />
CHU LIMOGES<br />
FMC Val de Creuse<br />
mercredi 12 juin 2013
Madame R, 68 ans, a une recrudescence de lombalgie depuis 2 semaines.<br />
Elle n’a pas fait d’effort par=culier.<br />
Elle a des dorsolombalgies épisodiques depuis 2 ans.<br />
Les douleurs sont mécaniques; elle a dû rester alitée 1 semaine.<br />
Actuellement, elle reste invalidée dans ses ac=vités. TG: paracétamol 1gr:3/jour.<br />
ATCD:<br />
q ménopause à 48 ans; pas de THM;<br />
q Tumorectomie sein droit à l’âge de 52 ans (cancer in situ; pas de traitement<br />
adjuvant);<br />
q fracture du poignet à 57 ans; chute de sa hauteur;<br />
q tabac: 10 PA
EXAMEN CLINIQUE :<br />
q Poids stable: 62 kg;<br />
q Taille 1,58 taille à 20 ans: 1,63.<br />
q Raideur rachis lombaire;<br />
q Douleur élecVve palpaVon rachis lombaire;<br />
q EVA douleur:7/10<br />
q examen neurologique normal;<br />
q reste de l’examen clinique normal.
QUELLES SONT VOS HYPOTHESES DIAGNOSTIQUES?<br />
1. Métastase osseuse;<br />
2. Spondylodiscite;<br />
3. Poussée de lombarthrose;<br />
4. FV ostéoporoVque;
QUELS SONT LES ELEMENTS QUI ORIENTENT VERS UNE FV<br />
OSTEOPOROTIQUE?<br />
1. Age;<br />
2 atcd de fracture du poignet.<br />
3 Douleur non régressive;<br />
4 Perte de taille de plus de 3 cm;<br />
5 Intensité de la douleur.
QUELS SONT LES ELEMENTS QUI ORIENTENT VERS UNE FV<br />
OSTEOPOROTIQUE?<br />
1. Age;<br />
2 atcd de fracture du poignet.<br />
3 Douleur non régressive;<br />
4 Perte de taille de plus de 3 cm;<br />
5 Intensité de la douleur.
Quels examens demandez-‐vous?<br />
1-‐ Radiographie rachis dorso-‐lombaire: Face et profil;<br />
2-‐ IRM rachis dorso-‐lombaire;<br />
3-‐ Bilan biologique;<br />
4-‐ vous rassurez la pa=ente sans demander<br />
d’examen complémentaire;<br />
5-‐ scin=graphie osseuse.
Quels examens demandez-‐vous?<br />
1-‐ Radiographie rachis dorso-‐lombaire: Face et profil;<br />
2-‐ IRM rachis dorso-‐lombaire;<br />
3-‐ Bilan biologique;<br />
4-‐ vous rassurez la pa=ente sans demander<br />
d’examen complémentaire;<br />
5-‐ scin=graphie osseuse.
Vous lui prescrivez un bilan radiographique<br />
(rachis dorsal et lombaire: F+P) et un bilan biologique.<br />
Vous lui proposez, pour la douleur , du tramadol 300 mg/jour.
Voici les radiographies de la pa=ente:<br />
Rachis lombaire Rachis dorsal
<strong>Fracture</strong>s vertébrales<br />
sous diagnostiquées, sous traitées<br />
• 934 femmes de 60 ans et plus hospitalisées avec cliché thoracique<br />
• Radiographies lues par deux radiologues<br />
• Examen des dossiers :-‐ fracture;ostéoporose diagnosVquée;traitements.<br />
Pa=entes (n)<br />
150<br />
100<br />
50<br />
0<br />
132<br />
65<br />
<strong>Fracture</strong>s Fr. sur<br />
le compte-‐rendu<br />
radiologique<br />
Fr. dans<br />
le dossier<br />
médical<br />
n = 934<br />
23 25<br />
Traitement<br />
ostéoporose<br />
à la sor=e<br />
Gehlbach et al, Osteoporosis Int 2000
Analyse radiographie rachis dorso-‐lombaire: F et Profil<br />
En faveur fv bénigne<br />
<strong>Fracture</strong> symétrique de face (sauf scoliose)<br />
FV mulVples, siège lombaire ou charnière dorso-‐<br />
lombaire<br />
CorVcales parfois fracturées mais non effacées<br />
Arc postérieur respecté
4/2011<br />
11/2011
<strong>Fracture</strong><br />
cunéiforme<br />
<strong>Fracture</strong><br />
biconcave<br />
FRACTURES VERTÉBRALES<br />
<strong>Fracture</strong> en<br />
galette<br />
Grade 0 : vertèbre normale<br />
Grade 1 : déformation mineure<br />
- 20 à 25% de réduction d’une ou plusieurs des 3<br />
hauteurs et<br />
- 10 à 20% de réduction de la surface du corps vertébral<br />
Grade 2 : déformation modérée<br />
- 25 à 40% de réduction d’une ou plusieurs des 3 hauteurs<br />
et<br />
-20 à 24% de réduction de la surface du corps vertébral<br />
Grade 3 : déformation sévère<br />
- 40% de réduction d’une ou plusieurs des 3 hauteurs<br />
et de la surface du corps vertébral<br />
Genant HK et all. Vertebral fracture assessment using a semi-quantitative technique, J Bone Miner Res 1993, 8 1137-48
Retropulsion d’un fragment
En faveur fv maligne<br />
<strong>Fracture</strong> asymétrique de face<br />
Ostéolyse ou condensaVon non<br />
expliquée par la fracture<br />
CorVcales effacées<br />
Ostéolyse arc postérieur
Vous avez vu ses radiographies.<br />
Quel bilan biologique lui proposez-‐vous?<br />
1. Electrophorèse des pro=des;<br />
2. Bilan hépa=que;<br />
3. VS,CRP.<br />
4. Calcemie , phosphorémie;<br />
5. cor=solémie;<br />
6. PTH, 1-‐25 OH2 vitamine D.
Vous avez vu ses radiographies.<br />
Quel bilan biologique lui proposez-‐vous?<br />
1. Electrophorèse des pro=des;<br />
2. Bilan hépa=que;<br />
3. VS,CRP.<br />
4. Calcemie , phosphorémie;<br />
5. cor=solémie;<br />
6. PTH, 1-‐25 OH2 vitamine D.
Bilan biologique.<br />
Permet éliminer ostéopathie déminéralisante d’origine maligne, et de rechercher<br />
une<br />
Ostéoporose secondaire.<br />
- NFS plaquettes, VS,CRP, EPS Protéinurie des 24h.<br />
- Calcémie, phosphorémie, phosphatases alcalines;<br />
- Créatininémie et clearance creatinine;<br />
- PTH intacte, 25-OH Vitamine D, TSH,<br />
- cortisolémie selon contexte.<br />
Bilan anormal: OP secondaire Bilan normal: OP primitive
Vous la revoyez avec son bilan biologique:<br />
Ø VS: 21 à 1ere heure; CRP: 6 mg/l;<br />
Ø NFS plaqueGes normales;<br />
Ø Electrophorèse des pro=des normale;<br />
Ø Ca: 2,4 m/:L; Ph: 0,85 mM/l;<br />
Ø PTH: 45 pg/ml; 25 OH Vitamine D3: 15 ng/ml;<br />
Ø TSH normale;<br />
Ø Créa=nine: 65 mM/l<br />
Malgré le Tramadol, elle souffre encore (EVA douleur: 6/10), elle a des<br />
difficultés à se mobiliser. Elle ne peut plus conduire. Cela fait 3 semaines<br />
qu’elle souffre.<br />
Elle doit passer une densitométrie osseuse.
Que faites-‐vous?<br />
1. Augmenta=on du tramadol;<br />
2. Mise sous morphine à faible dose;<br />
3. Calcitonine en sous-‐cutané durant 10 jours;<br />
4. Repos au lit strict;<br />
5. Orthèse lombaire amovible.
Que faites-‐vous?<br />
1. Augmenta=on du tramadol;<br />
2. Mise sous morphine à faible dose;<br />
3. Calcitonine en sous-‐cutané durant 10 jours;<br />
4. Repos au lit strict;<br />
5. Orthèse lombaire amovible.
q Morphiniques à faibles doses, forme bi-‐quoVdienne de préférence, avec dose<br />
moins élevée le soir, avec éventuellement interdoses à libéraVon immédiate;<br />
AssociaVon au paracétamol possible;<br />
PrévenVon consVpaVon+++<br />
q Repos au lit strict:<br />
Non, sauf au début des symptômes fracturaires , durant quelques jours;<br />
Risque de décondiVonnement à la staVon debout;<br />
Puis reprise du lever et de marche recommandée;<br />
Eviter les acVvités avec compression vertébrale (port de charges lourdes);<br />
Aide à la marche (canne, déambulateur).<br />
q Orthèses amovibles.<br />
But : immobiliser la zone fracturée.<br />
Intérêt si fracture vertébrale lombaire ou dorsale basse(sous T10);<br />
Aide lors de la mobilisaVon.
Orthèses de pe=t appareillage:<br />
-‐ Ceinture de SouVen Lombaire : non car pas assez<br />
d’immobilisaVon de FV durant phase douloureuse;<br />
-‐Ceinture de mainVen lombaire (CML) ; ou<br />
Corset d’immobilisaVon vertébrale (CIV), faits en Vssu<br />
Inextensible + acier ressort,<br />
CIV de série (CIVS) morphoadaptables, materiau<br />
thermoplasVque<br />
hauteurs variables:D6,D9,D12<br />
Entente préalable auprès sécurité sociale;<br />
réalisées sur mesure par<br />
Professionnels agréés .<br />
CML<br />
CIV
Orthèses de grand appareillage.<br />
Conten=on rigides en résine ou en polyéthylène;<br />
Entente préalable;<br />
Sur mesure.
q Kinésithérapie: lors de la phase douloureuse;<br />
- lutte contre douleur: massages; physiothérapie<br />
- éviter mauvaise posture du rachis (cyphose);<br />
Ensuite:<br />
- lutte contre troubles statiques;<br />
- améliorer trophicité musculaire; renforcement<br />
tonus musculaire;<br />
-prévention des chutes
Vous revoyez la pa=ente 15 jours plus tard. Elle est sous Oxycodone: 20 mg<br />
ma=n et 10 mg le Soir/jour + 2 gr de paracétamol. Elle a débuté la<br />
kinésithérapie.<br />
Elle a un CIV.<br />
Malgré ce traitement , elle souffre toujours de lombalgies mécaniques (EVA :<br />
5/10). Elle n’a pas le moral.<br />
Que faites-‐vous:<br />
1-‐ Refaire radio du rachis dorso-‐lombaire;<br />
2-‐ scin=graphie osseuse;<br />
3-‐ scanner lombaire;<br />
4-‐ IRM dorso-‐lombaire.
1-‐ Refaire radiographie:<br />
Ø accentua=on de la fracture ini=ale;<br />
Ø appari=on d’une nouvelle fracture vertébrale;<br />
4-‐ IRM dorso-‐lombaire.(T1 + gadolinium, STIR)<br />
Ø aspect morphologique; recherche aspect évocateur tumeur maligne<br />
( bombement mur postérieur;extension arc postérieur…); si tumeur maligne,<br />
signal anormal aussi sur d’autres vertèbres dans + 50% des cas;<br />
Ø étude du signal de la vertèbre fracturée: recherche d’un œdème osseux<br />
signant FV instable.
IRM rachis normale T1 et T2
<strong>Fracture</strong> osteoporoVque ancienne (T12): signal normal
T1<br />
<strong>Fracture</strong> vertébrale récente<br />
T2<br />
T1G)
<strong>Fracture</strong>s vertébrales au cours d’un myélome.
L’IRM dorso-‐lombaire montre la persistance d’un œdème intra-‐osseux de la<br />
vertèbre fracturée L4. par contre, signal normal des vertèbres T6, T7 et T8<br />
fracturées. Pas d’argument pour une métastase osseuse.<br />
La densitométrie osseuse montre :<br />
T-‐score: -‐2,1 DS au rachis lombaire;<br />
T-‐score : -‐ 2 DS au col fémoral.<br />
Que lui proposez-‐ vous?<br />
1. Débuter un traitement an=-‐ostéoporo=que par Bisphosphonates;<br />
2. Débuter un traitement an=-‐ostéoporo=que par téripara=de;<br />
3. Débuter un traitement an=-‐ostéoporo=que par raloxifène;<br />
4. Faire réaliser une vertébroplas=e.
1. Débuter un traitement an=-‐ostéoporo=que par<br />
Bisphosphonates;<br />
2. Débuter un traitement an=-‐ostéoporo=que par<br />
téripara=de;<br />
3. Débuter un traitement an=-‐ostéoporo=que par<br />
raloxifène;<br />
4. Faire réaliser une vertébroplas=e.
Vertébroplas=e percutanée:<br />
Injec=on sous contrôle radio ou scanner<br />
D’une résine de méthylmétacrylate.<br />
Sous anesthésie locale ou générale;<br />
Technique u=lisée pour métastases vertébrales,<br />
Angiomes vertébraux<br />
-‐ Ac=on antalgique du PMMA:Ne « fixe » pas la fracture ;<br />
Plusieurs hypothèses:<br />
-‐ Immobilisa=on de micro-‐fractures;<br />
-‐ Diminu=on du « stress » sur os restant en le<br />
renforçant;<br />
-‐ Destruc=on des terminaisons nerveuses (chaleur<br />
ou effet direct toxique).
Quelle efficacité sur douleur de vertébroplas=e pour VFO?<br />
Effets douleur<br />
Etudes ouvertes DiminuVon de douleur<br />
2 études contrôlées<br />
randomisées 2009<br />
(VertébroplasVe facVce)<br />
Etude randomisée contrôlée<br />
versus mt<br />
conservateur( VERTOS 2)<br />
Etude randomisée<br />
(vertébroplasVe facVce) VFO<br />
récentes ; mt anV-‐<br />
ostéoporoVque<br />
Pas de différence entre 2<br />
groupes<br />
DiminuVon de douleur groupe<br />
avec vertebroplasVe. (FVO de<br />
moins de 6 semaines)<br />
Resultats en amente
EFFETS SECONDAIRES DE VERTEBROPLASTIE<br />
-‐ Fuites de ciment en épidural;<br />
-‐ Fuites discales ou dans =ssus mous<br />
-‐ Intravasa=ons veineuses;<br />
-‐ Augmenta=on incidence FV adjacents??<br />
Pas un traitement de première inten=on de la fracture vertébrale!
Autre technique: cyphoplas=e
ConsultaVon pluridisciplinaire FVO douloureuse (radiologie Dr<br />
Salème-‐rhumatologie-‐Neuro-‐chirurgie) CHU Limoges<br />
-‐paVent avec une ou plusieurs FVO après traumaVsme<br />
minime;<br />
-‐ Douleur plus de 3 semaines et moins de 6 mois;<br />
-‐ IRM rachis: oedème sur vertèbre fracturée.
Elle ne souhaite pas avoir de vertébroplas=e. Elle est rassurée<br />
de ne pas avoir de métastase osseuse.<br />
La kinésithérapie et la poursuite d’un antalgique de niveau 2<br />
l’améliore progressivement.<br />
Le traitement an=-‐ostéoporo=que par Téripara=de<br />
(Forsteo*) est débuté;<br />
(1 injec=on sous-‐cutanée/jour durant 18 mois).<br />
Quelles mesures générales associez-‐vous au traitement an=-‐<br />
ostéoporo=que?
Quelles mesures générales associez-‐vous au<br />
traitement an=-‐ostéoporo=que?<br />
-‐ Vérifier apport calcique alimentaire.<br />
-‐ Apport de vitamine D;<br />
-‐ conseiller arrêt tabac;<br />
-‐ ac=vité physique (1/2 h de marche 3 fois par semaine);<br />
-‐ préven=on des chutes.
1- Apports calciques alimentaires suffisants (1 gramme/j)<br />
n 300 mg de Calcium sont apportés par :<br />
n 30g d’emmental<br />
n 80g de camembert<br />
n 2 yaourts<br />
n ¼ litre de lait<br />
n 300g fromage blanc<br />
n 600 ml d’eau riche en Ca<br />
(Contrex, hepar, Courmayeur..<br />
n 1 kg d’orange<br />
n 4 kg de viande
2- Apports en Vitamine D.<br />
Ø Sources souvent insuffisantes :<br />
n beurre, foie, laitages non écrémés, poissons gras, jaune d’oeuf<br />
n UV : sortir tous les jours ;<br />
Ø Insuffisance en vitamine D:<br />
§ Altère le métabolisme os (hperparathyroidie II)<br />
§ Altère fonction musculaire;<br />
§ Augmente le risque de fracture.<br />
Ø taux sérique optimal de 25 OH D3: 30 ng/ml
Ø Dosage 25 OH vitamine (D2 +D3) pour adapter<br />
ttt par vitamine D.<br />
q posologie traitement d’entretien : 800 à 1200 U/jour, ou 100.000<br />
U/trimestre.<br />
q TTT d’attaque si insuffisance en vitamine D (
3-‐Ac=vité physique régulière.<br />
Sports en charge.<br />
30 min 3 fois par semaine<br />
4-‐ Conseiller arrêt tabac, alcoolisme….<br />
5-‐ Préven=on des chutes++<br />
• correc=on troubles visuels;<br />
• chaussage adapté;<br />
• Obstacle dans l’habitat;<br />
• Adapta=on Gt HTA, hypno=ques..
Prise en charge ostéoporose<br />
2012<br />
EVALUATION MORPHOLOGIQUE DU RACHIS (1)<br />
q Evalua=on radiographique ou VFA (Accord<br />
professionnel):<br />
® rachialgies<br />
ou<br />
® 1 des critères suivants:<br />
-‐ âge >70 ans,<br />
-‐ perte de taille historique> 4 cm,<br />
-‐ perte de taille prospec=ve >2 cm,<br />
-‐ antécédent de fracture vertébrale,<br />
-‐ maladies chroniques avec risque de FV<br />
. ISCD 2006
RecommandaVons prise en charge de l’ostéoporose 2012<br />
<strong>Fracture</strong> vertébrale<br />
Bisphosphonate<br />
TériparaVde<br />
Raloxifène<br />
Ranélate de StronVum<br />
Dénosumab<br />
<strong>Fracture</strong> sévère<br />
<strong>Fracture</strong> col du fémur, Humérus,<br />
Bassin,extremité distale fémur,<br />
tibia proximal,3 côtes….<br />
Bisphosphonate<br />
Raloxifène<br />
Ranélate de StronVum<br />
Dénosumab
<strong>Fracture</strong> non sévère<br />
T-score< -3 DS<br />
Bisphosphonate<br />
Raloxifène<br />
Ranélate de StronVum<br />
Dénosumab<br />
THM si < 60 ans.<br />
DMO<br />
Facteurs de risque d’ostéoporose<br />
Et /ou chute de moins d’un an<br />
T-score>-3DS<br />
Calcul du FRAX<br />
Risque à 10 ans de fracture majeure<br />
Traitement selon seuil du FRAX en fonction de l’âge
Seuil d’intervenVon en foncVon de la valeur du FRAX pour fracture<br />
Majeure en foncVon de l’âge.
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