La lettre de D&DF - Weblet
La lettre de D&DF - Weblet
La lettre de D&DF - Weblet
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
DIALOGUE DÉMOCRATIE<br />
YÜtdžt|áx<br />
Année 2008-2009<br />
Merci d’éditer ce document puis <strong>de</strong> le remplir le plus lisiblement possible<br />
(à retourner sans oublier <strong>de</strong> joindre votre photo):<br />
Nom :………………………………………………………………………………………..<br />
Prénom :…………………………………………………………………………………….<br />
Adresse :……………………………………………………………………………………<br />
Co<strong>de</strong> Postal :………………. Ville :……………………………………………………….<br />
Tél :……………………………. (indiquez le tél que vous préférez qu’on utilise)<br />
MAIL : ……………………………@......................................... IMPERATIF (écrire très lisiblement)<br />
Obédience : ……………………………………Gra<strong>de</strong> :…………………………………………….<br />
□ Cotisation normale : 100 €<br />
Choix <strong>de</strong> votre Cotisation pour 2008-2009 (Merci <strong>de</strong> cocher) :<br />
□ Cotisation <strong>de</strong> soutien : ………..€ (personnes<br />
physiques ou morales) Montant au choix (facture émise)<br />
A compléter éventuellement :<br />
□ Cotisation réduite : 20 €<br />
Pour FF et SS ayant <strong>de</strong>s difficultés financières<br />
□ Visiteur (euse) : Pas <strong>de</strong> Cotisation<br />
Profession :……………………………………………………………………………….<br />
Mandats électifs :…………………………………………………………………………<br />
Décorations :………………………………………………………………………………<br />
Publications :………………………………………………………………………………<br />
Participation souhaitée aux activités <strong>de</strong> D&<strong>DF</strong><br />
Participation aux Groupes <strong>de</strong> Travail (cocher le ou les groupes concernés):<br />
□ Education □ Santé □ Institutions<br />
□ Economie □ Développement durable □ Culture<br />
□ Ecosophie □ Intelligence économique □ Agriculture<br />
□ Logement □ Ecologie - Environnement □ Défense<br />
□ Démocratie □ International □ D<strong>DF</strong> - Jeunes<br />
□ L’Homme au Travail □ Handicap □ Etu<strong>de</strong>s<br />
Ci-joint : Formulaire Cotisation et Photo<br />
Club <strong>de</strong> (indiquer la Ville) :………………………………<br />
Je parraine (à contacter <strong>de</strong> ma part) :<br />
Nom et Prénom : …………………………………………mail :……………………@.............................<br />
Nom et Prénom : …………………………………………mail :……………………@.............................<br />
Nom et Prénom : …………………………………………mail :……………………@.............................<br />
Merci <strong>de</strong> retourner ces renseignements dès que possible par courrier, par fax ou par mail à<br />
Pierre Chastanier D&<strong>DF</strong> 5, avenue <strong>de</strong> Messine 75008 – Paris<br />
Fax : 01 42 89 45 95 Tél : 01 42 89 44 77 p.chastanier@wanadoo.fr<br />
44
Change language