INFILTRATIONS MEMBRE SUP - Docvadis

Références
• Ayral X.
Les infiltrations. Les
techniques.
Ed JBH santé, 2001.
• Baron D.
Les gestes en
rhumatologie.
Montpellier, Sauramps
Médical, 2003.
• Bardin T, Kuntz D.
Thérapeutique
rhumatologique.
Paris, Flammarion 1995.
• Chazerain P.
Arthrite septique
iatrogène.
Rev Rhum, 2006 ;
73 : 159-62.
Conseils généraux
avant de réaliser une infiltration
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Indications
• Poser le diagnostic de la pathologie concernée.
• Poser l’indication de l’infiltration.
• Faire une radiographie de l’articulation à infiltrer.
• Informer le patient de la nature du geste et du produit qui sera injecté.
• Faire signer éventuellement un consentement éclairé.
Contre-indications
Absolues
• Infection locale (articulaire, cutanée) ou générale.
• Allergie au(x) produit(s) à injecter.
• Articulation à infiltrer porteuse d’une prothèse articulaire.
• Patient hémodialysé, en raison d’un risque septique majeur.
• Les antiagrégants pour les épidurales.
Relatives
• Diabète déséquilibré.
• Infiltration sur un membre ayant subi un curage ganglionnaire, en raison d’un risque infectieux
plus important.
• La prise d’anticoagulant contre-indique certaines infiltrations comme les épidurales.
Effets secondaires possibles
Il est préférable d’informer le patient des principaux effets secondaires encourus :
• Risque infectieux (environ 1/71 000 infiltrations) ;
• Malaises vagaux ;
• Risque allergique très rare ;
• Flush lié à l’utilisation des corticoïdes ;
• Hématome au point d’injection ;
• Douleur liée à une irritation d’un nerf (par exemple lors d’une infiltration pour un canal carpien) ;
• Atrophie cutanée lors des injections de corticoïde dans les petites articulations (très
superficielles).
Préparation technique
• Porter un masque.
• Se laver les mains avec un savon doux puis les sécher avec un papier stérile.
• Préparer la seringue pour l’infiltration.
• Dépilation de la zone à infiltrer si besoin.
• Nettoyer la peau du patient avec un antiseptique cutané iodé.
• Se frictionner les mains avec une solution SHA (solution hydroalcoolique).
• Mettre éventuellement des gants stériles (pour certains).
• Désinfecter la peau du patient avec des compresses stériles imbibées d’une solution iodée
(flacon orange ou jaune) et laisser sécher quelques minutes.
• Réaliser l’infiltration.
• Mettre un pansement à garder 48 heures sans le mouiller.
Conseils à donner au patient après l’infiltration
• Garder le pansement 48 heures sans le mouiller (pas de douche).
• Le prévenir que l’infiltration peut mettre quelques jours pour être active.
• Consulter en cas d’augmentation de la douleur avec rougeur, d’augmentation de volume ou
d’augmentation de la chaleur locale de l’articulation infiltrée.
SITES D’INFILTRATIONS • LES INCONTOURNABLES • M.-P. Manet et J.-M. Ziza - © Editions Scientifiques L&C - copyright 2006

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Rappel
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Anatomique
L’interligne
radiocarpien se situe entre
l’extrémité inférieure des
styloïdes radiale et cubitale
et la première rangée du
carpe.
Infiltration de l’articulation radiocarpienne
(voie dorsale et externe)
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Repères
Le patient doit tenir sa paume de main à plat sur la table d’examen.
Avant le geste, il faut repérer avec le doigt la « fossette dorsale du carpe » qui est une zone
dépressible sous la styloïde radiale. Le point de ponction se situe au niveau de cette fossette.
Indications
• Arthropathie microcristalline du poignet.
• Arthrite inflammatoire résistante aux traitements de fond.
• Arthropathie dégénérative.
Matériel
• Aiguille orange (longue) de 0,5 mm de diamètre et 25 mm de longueur.
• Seringue 1 à 2 cc.
• Dose 0,5 à 1 cc.
Direction de l’aiguille
L’aiguille doit être dirigée perpendiculairement à la peau et légèrement vers le haut. En cas de
simple contact osseux, l’aiguille n’est probablement pas en intra-articulaire. Il faut ressortir
l’aiguille et la changer de direction pour percevoir le passage de l’aiguille dans l’interligne.
Difficulté
Pas de difficulté.
SITES D’INFILTRATIONS • LES INCONTOURNABLES • M.-P. Manet et J.-M. Ziza - © Editions Scientifiques L&C - copyright 2006
Illustration : Laure Scellier

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Rappel
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Anatomique
L’interligne articulaire
se situe entre le métacarpe
et la première phalange.
Infiltration de l’articulation
métacarpophalangienne des doigts
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Repères
Le patient pose sa paume de main à plat sur la table d’examen.
Le but est d’infiltrer le cul-de-sac articulaire. L’interligne articulaire peut être palpé si l’on exerce
une traction sur le doigt.
Le point de ponction se situe sur le bord latéral du doigt pour éviter le tendon extenseur. Il peut
être utile de refouler le côté controlatéral du point de ponction pour faciliter le geste.
Indications
• Poussée inflammatoire des articulations métacarpophalangiennes des doigts.
• Arthropathie microcristalline.
• Rhumatisme inflammatoire chronique.
• Arthropathie dégénérative.
Matériel
• Aiguille orange de 0,5 mm de diamètre et 25 mm de longueur.
• Seringue 1 à 2 cc.
• Dose 0,5 à 1 cc.
Direction de l’aiguille
L’aiguille doit être perpendiculaire au doigt sur son bord latéral, légèrement inclinée vers le bas.
La position intra-articulaire de l’aiguille est confirmée par le bombement du côté opposé pendant
l’injection.
Difficulté
Difficile.
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Illustration : Laure Scellier

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Rappel
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Anatomique
L’interligne articulaire
se situe entre la première et
la deuxième phalange.
Infiltration de l’articulation
interphalangienne proximale
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Repères
Le patient pose sa paume de main à plat sur la table d’examen.
La palpation de l’interligne articulaire est quasiment impossible. Le but est d’infiltrer le cul-de-sac
articulaire.
Le point de ponction se situe sur le bord latéral du doigt pour éviter le tendon extenseur. Il peut
être utile de refouler le côté controlatéral du point de ponction pour faciliter le geste.
Indications
• Poussée inflammatoire d’arthropathie microcristalline de la métacarpophalangienne.
• Poussée inflammatoire d’arthrite inflammatoire résistante aux traitements de fond.
• Poussée inflammatoire d’arthropathie dégénérative.
Matériel
• Aiguille orange (courte) de 0,5 mm de diamètre et 16 mm de longueur.
• Seringue 1 à 2 cc.
• Dose 0,2 à 0,4 cc.
Direction de l’aiguille
L’aiguille doit être perpendiculaire au doigt sur son bord latéral. Elle va s’introduire de quelques
millimètres pour pouvoir pénétrer dans la cavité articulaire.
Difficulté
Difficulté modérée.
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Illustration : Laure Scellier

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Rappel
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Anatomique
L’interligne articulaire
se situe entre la deuxième
et la troisième phalange.
Infiltration de l’articulation
interphalangienne distale
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Repères
Le patient pose sa paume de main à plat sur la table d’examen.
La palpation de l’interligne articulaire est quasiment impossible. Le but est d’infiltrer le cul-de-sac
articulaire.
Le point de ponction se situe sur le bord latéral du doigt pour éviter le tendon extenseur. Il peut
être utile de refouler le côté controlatéral du point de ponction pour faciliter le geste.
Indications
• Arthropathie microcristalline de l’articulation interphalangienne distale.
• Arthrite inflammatoire résistante aux traitements de fond.
• Arthropathie dégénérative.
Matériel
• Aiguille orange (courte) de 0,5 mm de diamètre et 16 mm de longueur.
• Seringue 1 à 2 cc.
• Dose 0,1 à 0,2 cc.
Direction de l’aiguille
L’aiguille doit être perpendiculaire au doigt sur son bord latéral. Elle va s’introduire de quelques
millimètres pour pouvoir pénétrer dans la cavité articulaire.
Difficulté
Difficulté modérée.
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Illustration : Laure Scellier

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Rappel
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Anatomique
L’articulation
trapézométacarpienne se
situe entre le trapèze et
le premier métacarpien.
L’injection en intraarticulaire
est souvent
difficile et relativement
douloureuse. Il est donc
conseillé d’injecter un
mélange d’anesthésiant et
de corticoïde.
Infiltration de l’articulation
trapézométacarpienne par voie dorsale
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Repères
Le patient doit tenir sa paume de main à plat sur la table d’examen.
Le point de ponction se situe entre le trapèze et la base du premier et du deuxième métacarpien.
Indications
• Arthropathie dégénérative.
• Arthropathie microcristalline du poignet.
• Arthrite inflammatoire résistante aux traitements de fond.
Matériel
• Aiguille orange (longue) de 0,5 mm de diamètre et 25 mm de longueur.
• Seringue 1 à 2 cc.
• Dose 0,2 à 0,4 cc.
Direction de l’aiguille
L’aiguille doit être dirigée perpendiculairement à la peau en rasant la base du premier
métacarpien. Il peut être utile d’exercer une légère traction sur le pouce, qui peut aider le
passage de l’aiguille dans l’espace articulaire.
Difficulté
Difficile.
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Illustration : Laure Scellier

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Rappel
2
Anatomique
Les tendons du court
extenseur et du long
abducteur du pouce se
localisent dans une gaine
commune au niveau du
poignet.
Infiltration d’une ténosynovite de
Quervain (gaine du long abducteur et du
court extenseur du pouce)
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Repères
Le patient doit reposer sa main sur son rebord cubital.
Avant le geste, il faut repérer les deux tendons en demandant au patient de relever son pouce.
Le point de ponction se situe à la partie proximale de la tabatière anatomique délimitée par le
long abducteur et le court extenseur du pouce.
Indications
Ténosynovite du long abducteur et du court extenseur du pouce.
Matériel
• Aiguille orange (courte) de 0,5 mm de diamètre et 16 mm de longueur.
• Seringue 1 à 2 cc.
• Dose 0,5 à 1 cc.
Direction de l’aiguille
L’aiguille doit être dirigée presque tangentiellement à la peau, vers l’avant-bras sous la styloïde
radiale, entre les deux tendons. En cas de résistance, il faut retirer l’aiguille de quelques
millimètres pour ne pas injecter dans le tendon.
Difficulté
Pas de difficulté.
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Illustration : Laure Scellier

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Rappel
2
Anatomique
Le nerf médian passe
dans le canal carpien audessous
du tendon du petit
palmaire et de la gaine
commune des fléchisseurs
des doigts.
Infiltration du canal carpien (gaine
commune des fléchisseurs des doigts)
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5 Direction
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Repères
Le tendon du petit palmaire est facilement repéré en flexion, contre résistance du poignet.
Le point de ponction se situe en dedans de ce tendon à l’intersection avec le pli proximal du
poignet.
Certains patients n’ont pas de tendon du petit palmaire. Dans ce cas, il faut repérer le pisiforme.
Le point de ponction se situe 1 cm en dehors et au-dessus du pisiforme.
Indications
Le but de cette infiltration est de diminuer l’inflammation de la gaine commune des fléchisseurs
lors de son passage dans le canal carpien.
• Syndrome du canal carpien « idiopathique ».
• Ténosynovite inflammatoire (polyarthrite rhumatoïde, spondylarthropathie…).
• Ténosynovite microcristalline (chondrocalcinose…).
• Amylose.
Matériel
• Aiguille orange « longue » de 25 mm de longueur et 0,5 mm de diamètre ?
• Seringue 2 à 5 cc.
• Dose 1 cc.
de l’aiguille
L’aiguille doit être dirigée presque tangentiellement à la peau en direction du médius. Elle doit
être enfoncée de 1 cm environ. En cas de résistance ou de douleur sur le trajet du nerf médian, il
ne faut pas injecter, mais retirer l’aiguille de quelques millimètres et changer de direction.
Difficulté
Difficulté modérée.
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Illustration : Laure Scellier

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Rappel
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Anatomique
Le ressaut d’un doigt
est lié à la présence d’un
nodule situé sur le tendon
fléchisseur, qui se bloque
lorsque le tendon glisse
dans sa gaine. L’extension
du doigt est possible lorsque
l’on force mécaniquement
sur le doigt.
Infiltration d’un doigt à ressaut
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Repères
Le nodule du tendon fléchisseur est repéré grâce à une palpation, le plus souvent douloureuse.
Il est possible de repérer le nodule en pratiquant une flexion/extension passive sur le doigt. Le
contact entre l’extrémité de l’aiguille et le nodule entraîne une sensation de crépitation.
Le point de ponction se situe perpendiculairement à la peau au contact du nodule.
Indications
Le nodule doit être infiltré lorsque le ressaut est présent. Dans la majorité des cas, la simple
présence du nodule sans ressaut ne doit pas conduire à une infiltration.
Matériel
• Aiguille orange (courte) de 0,5 mm de diamètre et 16 mm de longueur.
• Seringue 1 cc.
• Dose 0,5 cc.
Direction de l’aiguille
L’aiguille doit être introduite en regard du nodule pour en infiltrer la périphérie. Il ne faut pas
injecter en cas de résistance, car l’aiguille est alors probablement située dans le tendon. Il faut
retirer l’aiguille de quelques millimètres pour pouvoir injecter.
Difficulté
Difficulté modérée.
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Illustration : Laure Scellier

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Rappel
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Anatomique
L’interligne
radiocarpien se situe entre
la première et la deuxième
rangée du carpe.
Infiltration de l’articulation
médiocarpienne
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Repères
Le patient doit tenir sa paume de main à plat sur la table d’examen.
Avant le geste, il faut repérer avec le doigt la « fossette dorsale du carpe » qui est une zone
dépressible sous la styloïde radiale.
Le point de ponction se situe au niveau de cette fossette.
En cas de prolifération synoviale agressive, il existe souvent une communication entre les
articulations radio- et médiocarpiennes par rupture des ligaments interosseux.
Indications
• Arthropathie microcristalline du poignet.
• Arthrite inflammatoire résistante aux traitements de fond.
• Arthropathie dégénérative.
Matériel
• Aiguille orange (longue) de 0,5 mm de diamètre et 25 mm de longueur.
• Seringue 1 à 2 cc.
• Dose 0,5 à 1 cc.
Direction de l’aiguille
L’aiguille doit être dirigée perpendiculairement à la peau. En cas de contact osseux, l’aiguille
n’est probablement pas en intra-articulaire : il faut donc la ressortir et la changer de direction
pour percevoir son passage dans l’interligne.
Difficulté
Pas de difficulté.
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Illustration : Laure Scellier

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Rappel
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Anatomique
L’interligne articulaire
se situe entre la tête
cubitale et l’extrémité
inférieure de l’humérus.
Infiltration intra-articulaire du coude
(voie latérale)
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Repères
Le patient doit se tenir allongé le coude fléchi à 90°, la main reposant sur son ventre.
L’interligne est repéré à la palpation au milieu de la ligne joignant l’épicondyle à l’olécrâne. À ce
niveau, on retrouve une dépression qui se situe entre l’épicondyle et la tête radiale, repérable
grâce au mouvement de pronosupination.
Le point de ponction se situe sous cet interligne.
Indications
• Arthropathie microcristalline.
• Arthrite inflammatoire résistante aux traitements de fond.
• Arthropathie dégénérative.
Matériel
• Aiguille verte « courte » de 0,8 mm de diamètre et 40 mm de longueur.
• Seringue 2 cc.
• Dose 1 cc.
Direction de l’aiguille
L’aiguille doit être dirigée vers le milieu du pli du coude sur environ 2 cm. Si le contact osseux
est réalisé avant ces 2 cm, il faut retirer l’aiguille de quelques millimètres et la réintroduire en
changeant de direction.
Difficulté
Difficulté modérée.
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Rappel
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Anatomique
Les muscles
épicondyliens s’insèrent
sur la face antérieure de
l’épicondyle.
Infiltration d’une épicondylite
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Repères
L’épicondyle est repéré à la palpation au niveau de la face externe du coude.
Le point de piqûre se situe en dedans de l’épicondyle au niveau de l’insertion des muscles qui se
trouvent en profondeur.
Indications
Tendinite d’insertion des épicondyliens.
Matériel
• Aiguille orange de 0,5 mm de diamètre et 25 mm de longueur.
• Seringue 1 à 2 cc.
• Dose 1 cc.
Direction de l’aiguille
L’aiguille est enfoncée perpendiculairement au plan cutané, en retirant légèrement l’aiguille et en
changeant de direction sans la sortir de la peau. L’infiltration est donc réalisée « en étoile ».
Difficulté
Pas de difficulté.
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Rappel
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Anatomique
L’hygroma se situe
au niveau de l’olécrâne du
coude.
Infiltration d’un hygroma du coude
(ou bursite olécrânienne)
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Repères
Le patient doit se tenir allongé, le coude fléchi à 90°.
Le point de ponction se situe en pleine tuméfaction, en évitant le sommet en raison du risque de
lésion cutanée.
Indications
Hygroma du coude.
Matériel
• Aiguille beige de 1,1 mm de diamètre et 50 mm de longueur car le liquide est souvent épais.
• Seringue : la taille varie en fonction de la quantité à ponctionner.
• Dose 1 cc (si infiltration).
Direction de l’aiguille
L’aiguille doit être dirigée perpendiculairement à la peau, de préférence en pleine tuméfaction.
Il est conseillé de réaliser une ponction exploratrice, et d’infiltrer si nécessaire dans un deuxième
temps, pour limiter au maximum tout risque infectieux.
Difficulté
Pas de difficulté.
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Rappel
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Anatomique
L’interligne articulaire
se situe entre la tête
humérale et la glène de
l’omoplate.
Infiltration de l’articulation glénohumérale
(scapulohumérale) par voie antérieure
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Repères
Le patient doit se tenir assis avec ses bras le long du corps, les mains en position neutre.
L’apophyse coracoïde est facilement palpée sous la clavicule.
Le point de ponction (l’interligne articulaire) se situe 1 cm en dessous et 1 cm en dehors de
l’apophyse coracoïde.
Indications
• Arthrite inflammatoire résistante aux traitements de fond.
• Arthropathie microcristalline.
• Arthropathie dégénérative ou omarthrose.
• Capsulite rétractile.
Matériel
• Aiguille verte (longue) de 0,8 mm de diamètre et 50 mm de longueur.
• Seringue 1 à 2 cc.
• Dose 1 cc.
Direction de l’aiguille
L’aiguille doit être dirigée perpendiculairement à la peau sur environ 3 à 5 cm dans l’interligne
articulaire.
Difficulté
Difficulté modérée.
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Rappel
2
Anatomique
La bourse sousacromiale
se situe 1 cm en
dessous de l’acromion.
Infiltration de la bourse sous-acromiale
de l’épaule (voie postéroexterne)
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Repères
Le patient doit se tenir assis avec ses bras le long du corps.
Le point de ponction se situe 1 cm en dessous de l’angle postéro-externe de l’acromion au
niveau d’une dépression palpable.
Indications
• Tendinopathie de la coiffe des rotateurs.
• Bursite inflammatoire ou microcristalline.
Matériel
• Aiguille verte (longue) de 0,8 mm de diamètre et 50 mm de longueur.
• Seringue 1 à 2 cc.
• Dose 1 cc.
Direction de l’aiguille
L’aiguille doit être dirigée en dedans et en avant jusqu’au contact osseux, retirer l’aiguille de
quelques millimètres puis injecter le corticoïde.
Difficulté
Pas de difficulté.
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Illustration : Laure Scellier