La nouvelle formule CKD-EPI est-elle plus performante que ... - Afef

Quelle est la validité des formules d’estimation de
la fonction rénale chez les patients cirrhotiques
candidats à une transplantation hépatique ?
L Dubourg, N Rognant, SN Si Ahmed, S Radenne,
J Dumortier, D Fouque, A Hadj-Aïssa
- Service d’Explorations Fonctionnelles Rénales et Service de Néphrologie, Hôpital
Edouard Herriot
- Services d’Hépato-Gastro-Entérologie,
Hôpital Hotel Dieu, la Croix Rousse, Edouard Herriot, Lyon

Problématique
L’estimation de la fonction rénale des patients cirrhotiques est un
problème important
l'insuffisance rénale est fréquente chez les patients cirrhotiques
la fonction rénale avant la greffe est un facteur pronostic reconnu

n=25023
Registre OPTN/UNOS
Pcr < 90 µmol/l
90 µmol/l < Pcr < 180 µmol/l
Tx foie + rein
Pcr > 180 µmol/l
dialyse
Gonwa et al. Am J Transplant 2006

Problématique
L’estimation de la fonction rénale des patients cirrhotiques est un
problème important
l'insuffisance rénale est fréquente chez les patients cirrhotiques
la fonction rénale avant la greffe est un facteur pronostic reconnu
de plus, risque de dégradation en post-greffe du fait de l’utilisation de
traitements néphrotoxiques

Fonction rénale après transplantation
IRC sévère > 25 % à 10 ans
Ojo et al. New Engl J Med 2003

Problématique
L’estimation de la fonction rénale des patients cirrhotiques est un
problème important
l'insuffisance rénale est fréquente chez les patients cirrhotiques
la fonction rénale avant la greffe est un facteur pronostic reconnu
de plus, risque de dégradation en post-greffe du fait de l’utilisation de
traitements néphrotoxiques
Buts : évaluation de la performance de 3 formules d'estimation du DFG
Cockcroft et Gault
MDRD simplifiée méthode de référence : clairance de l’inuline
CKD-EPI

Cockcroft et Gault :
DFG (ml/min) = k x ((140 - âge) x poids ) /créat (µmol/l))
homme: k = 1,23 ; femme: k = 1,04
Néphron 1976

Cockcroft et Gault :
DFG (ml/min) = k x ((140 - âge) x poids ) /créat (µmol/l))
homme: k = 1,23 ; femme: k = 1,04
MDRD simplifié
DFG (ml/min/1,73 m 2 ) = k x 186,3 x (créat / 88,5) -1,154 x (âge) -0,203
homme: k = 1 ; femme: k = 0,742 ; « peau noire » k = 1,21
Néphron 1976
Ann Intern Med 1999

Cockcroft et Gault :
DFG (ml/min) = k x ((140 - âge) x poids ) /créat (µmol/l))
homme: k = 1,23 ; femme: k = 1,04
MDRD simplifié
DFG (ml/min/1,73 m 2 ) = k x 186,3 x (créat / 88,5) -1,154 x (âge) -0,203
homme: k = 1 ; femme: k = 0,742 ; « peau noire » k = 1,21
CKD-EPI
DFG (ml/min/1,73 m 2 ) = 141 x min(créat / k,1) α x max(créat / k,1) -1,209 x 0,993 Age
x 1,018 [si femme] x 1,159 [si peau noire]
avec créat en mg/dl
homme: α = - 0,411 et k = 0,9
femme: α = - 0,329 et k = 0,7
Néphron 1976
Ann Intern Med 1999
Ann Intern Med 2009

Formule CKD-EPI

Patients
Mesure du DFG par clairance de l’inuline chez 376 patients candidats
à une transplantation hépatique
hommes : 77,1%
âge : 54,4 8 ans
IMC : 26,3 4 kg/m²
Indications de la transplantation
78% : cirrhose sévère
22% : carcinome hépato-cellulaire sur cirrhose
Etiologies de la cirrhose
79,3% : alcool seul 3,5% : virale
5% : mixte 2,7% : NASH
4,3% : auto-immune 5,5% : autres

Patients (suite)
sur le plan hépatique
score MELD 15,6 6
albuminémie : 33,4 6 g/l
sur le plan rénal
créatininémie : 74 6 µmol/l
DFG : 84 30 ml/min/1,73m²
IRC
stade 2 (60 ≤ DFG < 90) : 38 %
stade 3 (30 ≤ DFG < 60) : 17 %
stade 4-5 (DFG < 30) : 3,5%

eDFG (ml/min/1.73 m 2 )
eDFG -DFG (ml/min/1.73 m 2 )
250
200
150
100
150
100
50
-50
-100
-150
50
0
0
Résultats (1)
Cockroft
Cockroft
r 2 = 0,54
0 50 100 150 200 250
DFG (ml/min/1,73 m 2 )
0 50 100 150 200
(eDFG+DFG)/2 (ml/min/1,73 m 2 )
250
200
150
100
50
150
100
50
-50
-100
-150
0
0
MDRD
MDRD
r 2 = 0,53
0 50 100 150 200 250
DFG (ml/min/1,73 m 2 )
0 50 100 150 200
(eDFG+DFG)/2 (ml/min/1,73 m 2 )
250
200
150
100
50
0
150
100
50
-50
-100
-150
0
CKD-EPI
DFG (ml/min/1,73 m 2 )
CKD-EPI
r 2 = 0,54
0 50 100 150 200 250
0 50 100 150 200
(eDFG+DFG)/2 (ml/min/1,73 m 2 )

Résultats (2)
moy ± ET
(ml/min/1,73 m 2 )
biais(eDFG – DFG)
(ml/min/1,73 m 2 )
DFG = 84 30 ml/min/1,73m²
Cockroft MDRD CKD-EPI
105 ± 34 107 ± 35 95 ± 21
21 ± 24 23 ± 25 11 ± 20
précision 10% 22 % 21 % 30 %
précision 30% 57 % 54 % 68 %
précision 50% 77% 73 % 83 %

Discussion
Les 3 formules surestiment le DFG
Hypothèse : créatininémie anormalement basse ?
dysfonction hépatique
dénutrition
Des 3 formules, le CKD-EPI est celle donnant l’estimation la moins
biaisée
mais formule complexe …
Seule, la mesure de la clairance avec recueil d’urines (inuline ou autre
marqueur glomérulaire) est fiable

Ethnie
Sexe
Alimentation Activité (musculation) Fonction hépatique
Age
Masse musculaire
(conversion créatine en créatinine)
Méthode de dosage
Taux de génération de créatinine
Créatininémie Créatinine plasmatique
Bilirubinémie ?
Génération créatine
Elimination rénale
_ DFG principalement
_ Sécrétion tubulaire si IRC sévère (inhibée par la cimétidine)