Maison Relais - fiche de renseignements 2013-2014 - Remich

Fiche de renseignements 2013/2014
1- Coordonnées de l’enfant
Persönliche Daten des Kindes
Nom ________________________________________________________________
Name
Prénom ______________________________________________________________
Vorname
Adresse ______________________________________________________________
Anschrift
_____________________________________________________________________
Date de naissance _____________________________________________________
Geburtsdatum
Lieu de naissance______________________________________________________
Geburtsort
Matricule __________________________________________________________________
Sozialversicherungsnummer
Nationalité _______________________________________________________________
Nationalität
Sexe □ féminin □ masculin
Geschlecht weiblich männlich
Confession □ catholique □ autre _________________________________
Konfession katholisch andere
Régime alimentaire à observer du à l’orientation religieuse :__________________________
Verzicht auf gewisse Lebensmittel in der Ernährung aufgrund der
Religionszugehörigkeit/Konfession: _____________________________________________
1

Langues
Sprachen
Luxembourgeois
Luxemburgisch
Allemand
Deutsch
Français
Französisch
Portugais
Portugiesisch
Autre
Andere
Langue
maternelle
Muttersprache
Connaissance de
base
Grundkenntnisse
Aucune
connaissance
Keine Kenntnisse
2 – Fratrie
Geschwister
Nom, Prénom ____________________________________________________
Name, Vorname
Date de naissance ________________________________________________
Geburtsdatum
Nom, Prénom ____________________________________________________
Name, Vorname
Date de naissance ________________________________________________
Geburtsdatum
Nom, Prénom ____________________________________________________
Name, Vorname
Date de naissance ________________________________________________
Geburtsdatum
Nom, Prénom ____________________________________________________
Name, Vorname
Date de naissance ________________________________________________
Geburtsdatum
2

3 – Coordonnées des parents
Persönliche Daten der Eltern
Mère / Mutter
Matricule _______________________
Sozialversicherungsnummer
Père / Vater
Matricule __________________________
Sozialversicherungsnummer
Nom ____________________________ Nom _______________________________
Name
Name
Prénom __________________________ Prénom _____________________________
Vorname
Vorname
Adresse __________________________ Adresse __________________________
Anschrift
Anschrift
__________________________
____________________________
Tél. privé ________________________ Tél. privé ___________________________
Private Telefonnummer
Private Telefonnummer
Gsm ____________________________ Gsm _______________________________
Handynummer
Handynummer
Fax _____________________________ Fax ________________________________
e-mail__________________________ e-mail _______________________________
Etat civil / Familienstand
Monoparental
Alleinerziehend
Marié
Verheiratet
Divorcé
Geschieden
3

Situation professionnelle / Berufssituation
Père
Mère
Profession ________________________ Profession __________________________
Beruf
Beruf
Employeur (1)______________________ Employeur (1)_______________________
Arbeitgeber
Arbeitgeber
Horaire de travail (1)______________ Horaire de travail (1)__________________
Arbeitszeit
Arbeitszeit
Tél. travail (1) _____________________ Tél. travail (1)_______________________
Arbeitstelefonnummer 1 Arbeitstelefonnummer 1
Employeur (2) ______________________ Employeur (2)_______________________
Arbeitgeber
Arbeitgeber
Horaire de travail (2) _______________Horaire de travail (2) _________________
Arbeitszeit
Arbeitszeit
Tél. travail 2 _____________________ Tél. travail 2 _________________________
Arbeitstelefonnummer 2 Arbeitstelefonnummer 2
4

4 – Personnes à contacter en cas d’urgence, en absence des parents
Im Notfall zu kontaktierende Personen, falls die Eltern unerreichbar sind
Personne A / Person A
Personne B /Person B
Nom ___________________________
Name
Nom _______________________________
Name
Prénom _________________________ Prénom _____________________________
Vorname
Vorname
Parenté _________________________ Parenté ____________________________
Verwandtschaftsgrad
Verwandtschaftsgrad
Tél./ Gsm ________________________ Tél./ Gsm ___________________________
Telefonnummer/Gsm
Telefonnummer/Gsm
5 – Personnes autorisées en, dehors des parents, à reprendre l’enfant
Personen (neben den Eltern), welche das Kind abholen dürfen
Personne A / Person A
Nom ___________________________
Name
Personne B /Person B
Nom _______________________________
Name
Prénom _________________________ Prénom _____________________________
Vorname
Vorname
Parenté _________________________ Parenté ____________________________
Verwandtschaftsgrad
Verwandtschaftsgrad
Tél./ Gsm ________________________ Tél./ Gsm ___________________________
Telefonnummer/Gsm
Telefonnummer/Gsm
Personne C / Person C
Nom ___________________________
Name
Personne D /Person D
Nom _______________________________
Name
Prénom _________________________ Prénom _____________________________
Vorname
Vorname
Parenté _________________________ Parenté ____________________________
Verwandtschaftsgrad
Verwandtschaftsgrad
Tél./ Gsm ________________________ Tél./ Gsm ___________________________
Telefonnummer/Gsm
Telefonnummer/Gsm
5

6- Est-ce que votre enfant a des réactions allergiques: (si oui le certificat
médical est à joindre obligatoirement, aussi en cas d’allergies
alimentaires)
Leidet Ihr Kind an allergischen Reaktionen : (wenn ja, muss ein
ärztliches Attest abgegeben werden, auch auf Nahrungsmittel bezogen)
OUI
Ja
NON
Nein
Si oui, lesquelles?
Wenn ja, Welche ? ________________________________________________________
_________________________________________________________________________
7- Est-ce que l’enfant souffre de maladies chroniques ou d’handicaps?
Leidet Ihr Kind an einer chronischen Krankheit oder Behinderungen?
OUI
Ja
NON
Nein
Si oui, lesquels?
Wenn ja, welche ?
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
8- Nom et téléphone du médecin traitant:
Name und Telefonnummer des behandelnden Arztes :
__________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
9- Caisse de Maladie de l’enfant:
Krankenkasse des Kindes:
10- L‘enfant a-t-il subit des opérations chirurgicales? Si oui, lesquelles?
Wurde Ihr Kind schon operiert? Wenn ja, welche Operationen?
6

11- Quelles maladies l’enfant a-t-il eu depuis sa naissance?
Welche Krankheiten hat sich Ihr Kind seit seiner Geburt zugezogen?
___________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
12- Suit-il un traitement/médical particulier? (si oui, veuillez annexer la
copie du certificat médicale)
Befindet sich Ihr Kind in einer speziellen Behandlung/ nimmt es spezielle
Medikamente? (wenn ja, dann legen Sie bitte eine Kopie des ärztlichen
Attests bei)
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
13- Est-ce que votre enfant porte
Trägt Ihr Kind
des lunettes OUI NON
eine Brille Ja Nein
des lentilles de contact OUI NON
Kontaktlinsen Ja Nein
un appareil auditif OUI NON
ein Hörgerät Ja Nein
un appareil orthodentaire OUI NON
eine Zahnspange Ja Nein
Autre _________________________
Sonstiges
14- Est-ce que votre enfant peut participer à toutes les activités
pédagogiques, activités de sports…..?
Si non, lesquelles sont à éviter?
____________________________________________________________
Kann Ihr Kind bei allen pädagogischen Aktivitäten, Sportarten, ……,
teilnehmen?
Wenn nicht, welche Aktivitäten, Sportarten sollten vermieden werden:
___________________________________________________________
__________ ________________________________________________
7

A joindre obligatoirement à la fiche de
renseignements (Das Beilegen folgender Bescheinigungen ist
Pflicht )
- une copie de la carte de vaccination à jour
Eine Kopie der aktuellen Impfkarte
- un certificat de composition de ménage
Eine Haushaltsbescheinigung
- une attestation patronale de salarié
Einen Arbeitsnachweis
- un certificat médical en cas d’allergies / prise de
médicaments
Ein ärztliches Attest im Falle von Allergien/
Medikamenteneinnahme.
Merci beaucoup !
Vielen Dank !
Remich, le_________________
Remich, den
Signature ____________________________
Unterschrift
8

Année scolaire 2013/2014
Autorisation de prendre en photo et/ou de filmer et de
publication des photos ( Schoulbuet, Maison Relais)
Je soussigné(e) ___________________________________________________ mère, père
ou tuteur de l’ enfant _____________________________________________________
autorise le personnel de la Maison Relais de faire des photos et/ou de filmer lors des
activités pédagogiques et de présenter (Schoulbuet, projets Maison Relais) les photos de
mon enfant.
Date
________________________ Signature: _________________________________
……………………………………………………………………………………………………………
Je soussigné(e) ___________________________________________________ mère, père
ou tuteur de l’enfant _____________________________________________________ne
donne pas l’autorisation au personnel de la Maison Relais de faire de photos et/ou de
filmer mon enfant ______________________________________.
Date
________________________ Signature: _________________________________
9

Année scolaire 2013/2014
Autorisation de concertation avec les instituteurs
Vu la mission de l’éducation non-formelle des structures d’éducation et d’accueil
(donc Maison Relais) il est préférable de nous donner l’autorisation de nous concerter
avec les instituteurs sur le développement de votre enfant. Vu le secret professionnel
dans les deux secteurs (école et Maison Relais) les enfants profiteront d’une bonne
collaboration entre Maison Relais et Ecole.
Je soussigné(e) ___________________________________________________ mère, père
ou tuteur de l’ enfant _____________________________________________________
autorise le personnel de la Maison Relais de faire un échange d’informations avec
l’instituteur /l’institutrice de mon enfant.
Date
________________________ Signature: _________________________________
………………………………………………………………………………………..
Je soussigné(e) ___________________________________________________ mère, père
ou tuteur de l’enfant _____________________________________________________
n’autorise pas le personnel de la Maison Relais de faire un échange d’informations avec
l’instituteur/l’institutrice de mon enfant.
Date
________________________ Signature: _________________________________
10

Année scolaire 2013/2014
Autorisation d’interventions médicales
Je soussigné(e) ___________________________________________________ mère, père
ou tuteur de l’enfant _____________________________________________________
autorise le personnel de la Maison Relais de prendre des décisions médicales urgentes, en
accord avec l’avis du médecin, au cas où le personnel n’arrive pas à joindre les parents et
les personnes inscrites sur la fiche de renseignements de l’enfant sous la rubrique
4- personnes à contacter en cas d’urgence.
Date
________________________ Signature: _________________________________
……………………………………………………………………………………………………………
Je soussigné(e) ___________________________________________________ mère, père
ou tuteur de l’enfant _____________________________________________________
n’autorise pas le personnel de la Maison Relais de prendre des décisions médicales
urgentes, en accord avec l’avis du médecin, au cas où le personnel n’arrive pas à joindre les
parents et les personnes inscrites sur la fiche de renseignements de l’enfant sous la rubrique
4- personnes à contacter en cas d’urgence.
Date
________________________ Signature: _________________________________
11