Dossier de Candidature - UMFCS Bordeaux Segalen - Université ...

DIPLOME INTER UNIVERSITAIRE DE SANTE AU TRAVAIL
Qualification INFIRMIER
Année 2012 - 2013
Dossier de Candidature
UNIVERSITES de BORDEAUX & LIMOGES
Le dossier de candidature doit être renvoyé à l'adresse ci-dessus avec les documents suivants :
ISPED - LSTE - Université Bordeaux Segalen
Secrétariat du Pr BROCHARD - Madame Cécile DUBOURG
146, rue Léo Saignat
33076 Bordeaux Cedex France
Tél. : + 33 5 57 57 46 28 - Fax : + 33 5 57 57 47 33
cecile.dubourg@isped.u-bordeaux2.fr
Pièces à fournir
1) Une copie du diplôme d'état
2) Une lettre de motivation
3) Un curriculum vitae
4) 1 photo d'identité
La sélection des dossiers sera effectuée par l’équipe pédagogique début juillet et vous serez avertis par
mél. en suivant.

DIUST 2012 - 2013
Photo d’identité à coller
Nom : _____________________________________ Prénom : ________________________________
Date de naissance : /____/____/__________/
Adresse personnelle : _________________________________________________________________
CP : /______________/ Ville : __________________________________________________________
Tel personnel : /____________________________/
E.mail (impératif) : ___________________________________________________________________
Adresse professionnelle : ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
CP : /______________/ Ville : __________________________________________________________
Tel professionnel : /____________________________/
Fax : /_______________________________/
Questionnaire à remplir
- Avez-vous déjà eu une activité en milieu du travail ? Oui Non
‣ Vos connaissances en informatique sont Aucune Faibles Bonnes
‣ Connaissez-vous les logiciels suivants Word Excel PowerPoint
‣ Autres logiciels Lequel : ____________________________________________
____________________________________________________________________________
- Financement de la formation :
Employeur
FONGECIF
Autre, précisez : ________________________________________________________

Tuteur (personne qui encadrera l’étudiant(e))
Nom : _______________________________________ Prénom : ________________________________
Fonction : ____________________________________________________________________________
Adresse : _____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
CP : /______________/ Ville : ____________________________________________________________
Tel professionnel : /____________________________/ Fax : /________________________________/
Mémoire
Avez-vous une idée de la problématique de travail sur laquelle vous souhaitez réaliser votre
mémoire ? Oui Non
Si oui, préciser cette problématique : ___________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Stage (si vous ne travaillez pas dans un service de santé au travail)
Lieu : _____________________________________________________________________________
Nom et fonction du Maître de stage : ___________________________________________________
__________________________________________________________________________________