Syndrome de Schnitzler - UMFCS Bordeaux Segalen

UNIVERSITE SEGALEN BORDEAUX
FACULTE DE MEDECINE
RANDRIAMIHANGY N. Avisoa
(Madagascar)
Directeur : Pr Patrick MERCIE

PLAN
• Introduction
• Observation
• Discussion
• Conclusion
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INTRODUCTION
• DEFINITION (Liliane Schnitzler 1972)
– Gammapathie monoclonale à IgM
– Urticaire
– Fièvre récurrente
– Syndrome inflammatoire
– Douleurs osseuses
– Arthralgies
– Adénopathies
– Hépatosplénomégalie
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• INTERET
INTRODUCTION
• Rare (une centaine de cas depuis 1972)
• Méconnu (retard au diagnostic)
• Pronostic fonctionnel et vital (évolution maligne)
• Traitement efficace actuel
• OBJECTIF
• Rapporter un cas et décrire ses particularités
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OBSERVATION
• Homme 84 ans,
• Avril 2010
• Urticaire chronique : suite de prise en charge
• Antécédents
– Rhumatisme articulaire aigu
– Ulcère gastrique
– Broncho-pneumopathie obstructive
– Fibrillation auriculaire
– Hyperéosinophilie chronique découverte à 43 ans
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Histoire de la maladie
• Début à 50 ans
• Urticaire chronique
• Lésions de 3-4 cm de diamètre, fixes, disséminées
• Respectant face, paumes des mains et plantes des pieds
• Prédominant sur tronc et racines des membres
• Non prurigineuse
• Evoluant par poussées
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Histoire de la maladie
• Fébricule à 38°C
• Douleur de la face antérieure des jambes
• Radiographies : épaississement corticales des diaphyses fémorales et
tibiales
• Scintigraphie os : hyperactivité diffuse 2 tibias
• Amélioration par INDOMÉTACINE
• Disparition des douleurs en quelques jours
• Utilisation prolongée de ce médicament
• Dermocorticoïdes sans efficacité
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Histoire de la maladie
• A l’âge de 57 ans
• Pic monoclonal IgM kappa à 1g/L
• Myélogramme normal
• A l’âge de 59 ans
• Adénopathies inguinales et axillaires bilatérales (2 cm)
• A l’âge de 60 ans : diagnostic de syndrome de Schnitzler
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Examen clinique
• Asthénie
• Douleur osseuse
• Urticaire
• Hépatomégalie
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Examens complémentaires
• Leucocytes 14 900/mm3
• Hyperéosinophilie = 800/mm3
• Myélogramme normal
• Pic monoclonal IgM = 12g/L
• Interleukine-1 sérique < 5ng/L
• Insuffisance rénale sévère, Cl créatinine = 20 mL/min
• BGSA, biopsie rectale = négatives
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• Scanner TAP
• Nombreuses adénomégalies médiastinales et
intraabdominales (2 cm)
• Hépatomégalie, dysmorphie hépatique
• Splénomégalie
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Coupes TDM montrant la dysmorphie
hépatique et l’hépatomégalie
Radiographie montrant une réaction périostée
de la partie distale du fémur et de la partie
proximale du tibia
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Traitement et évolution
• Indométacine interrompue
• Prednisone 60 mg/j
• Réponse clinique partielle
• Amélioration fonction rénale (Cl 32 ml/mn)
• ANAKINRA 100 mg/j
• Disparition de l’urticaire en quelques heures
• Disparition des douleurs osseuses < 48 h
• Diminution progressive des corticoïdes
• 14e mois de traitement : asymptomatique sous anakinra seul
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VS CRP Leucocytes Pic IgM Traitement
avril 2010 72 90 14,9 12,9 Prednisone
Anakinra-prednisone
juin 2010 42 20 11,8 10,9 Anakinra-prednisone
juillet 2010 ADD 29.6 ADD 10,9 Anakinra-prednisone
août 2010 46 38 11,9 12,5 Anakinra-prednisone
septembre 2010 ADD 29 13,8 12,4 Anakinra-prednisone
octobre 2010 ADD ADD 12,4 ADD Anakinra-prednisone
novembre 2010 ADD 37 10 14,5 Anakinra
avril 2011 ADD 43 10,4 ADD Anakinra
juin 2011 59 33 11.2 15.7 Anakinra
août 2011 68 37 12,7 14.8 Anakinra
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Epidémiologie
Notre patient Littérature
Age de début des
symptômes
50 51 en moyenne
Age de diagnostic 60 60
Retard au
diagnostic
10 >5 ans
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DISCUSSIONS
Signes cliniques Notre patient Littérature
Urticaire + 100%
Fièvre + 92%
Arthralgie + 75%
Douleur osseuse + 70%
Adénopathies + 50%
Hépatomégalie + 30-80%
Splénomégalie + 30-80%
Prurit - 30-45% , tardif
Facteurs d’exacerbation Non -Froid
-Chaleur
-Consommation d’alcool
-Effort physique
-Stress
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Signes paracliniques Notre patient Littérature
Gammapathie monoclonale à
IgM
+ 90% IgM kappa.
IgG/IgA exceptionnellement
Hyperleucocytose + 90%
Anémie inflammatoire + 10-50%
Thrombocytose + 10-50%
Hépatomégalie + 30%
Splénomégalie + 30%
Histologie
Dépôts d’IgM monoclonale
(peau)
1) Infiltrat inflammatoire non
spécifique péri-vasculaire
2) Vasculite leucocytoclasique
Urticaire neutrophilique / vasculite
leucocytoclasique
- 30%
Os
- Épaississement des corticales des
diaphyses fémorales et tibiales
- Scintigraphie osseuse :
hyperactivité diffuse, globale et
homogène des deux tibias
Idem
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Critères diagnostiques du syndrome de Schnitzler
Critères de diagnostic Notre patient Littérature
Urticaire + +
Gammapathie monoclonale à
+ +
IgM
- Fièvre
- Arthralgie ou arthrite
- Douleur osseuse
- Adénopathies palpables
- Hépatomégalie ou
splénomégalie
- Accélération VS
- Hyperleucocytose
- Anomalies osseuses à
l’imagerie
+
+
+
+
+
+
+
+
+
Au moins 2 des critères
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Evolution selon la littérature
Evolution
Notre patient Littérature
Waldenström - à 10-20 ans, 15% des cas
Lymphome B - +
Amylose - +
• Récurrence des symptômes
• Pas de rémission spontanée
• Etat pré-cancéreux
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Manifestations rares
Notre patient
Hyperéosinophilie (?)
Littérature
-Angioedème face
-Oedème des muqueuses
-Dyspnée et/ou dysphonie
-Pseudoxanthum elasticum,
-Neuropathie périphérique à
anticorps anti-MAG
-Déficit en C4
-Hyperplasie nodulaire
régénérative du foie
-Thrombophilie avec anticorps
anti-phospholipides et
hyperhomocysteinemie
-Surdité
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• Interleukine-1
Physiopathologie
• Rôle important de l’IL-1 : bonne réponse à l’anakinra
• Dosage de l’IL-1 normal :
• IL-1 élevée au niveau des foyers actifs de la maladie sans
élévation dans le sang circulant ?
• Techniques de dosage de l’IL-1 non adaptées ?
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Physiopathologie
• Ig monoclonale à IgM
• Conséquence d’une activation cytokinique ?
• Directement impliquée dans la pathogénie par une activité
biologique particulière
• Activité agoniste sur un récepteur de l’IL-1 ?
• Par fixation à l’IL-1 diminuant ainsi la clairance de cette dernière sans
modifier son activité biologique ?
• En inhibant l’apparition naturelle d’antagoniste de l’IL-1 ?
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CONCLUSION
• Syndrome de Schnitzler : par excellence une pathologie de
médecine interne
• A évoquer devant urticaire chronique rebelle aux traitements
habituels + IgM
• Evolution possible vers une hémopathie maligne
• Traitement efficace : anakinra (anti-IL-1)
• Notre patient : tableau typique, efficacité et de l’anakinra
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