REDUIRE LE PALUDISME AU MALI - MSF Field Research

MSF-ocB Medical DepartmenT
REduire le paludisme
AU MALI
Diagnostics et traitements efficaces ne suffisent pas
Projet MSF dans le district de Kangaba
Mars 2011

MSF-ocB Medical DepartmenT
REduire le paludisme
AU MALI
Diagnostics et traitements efficaces ne suffisent pas
Projet MSF dans le district de Kangaba
Mars 2011

REduire le paludisme AU MALI
MSF-OCB, Medical Department
94 Rue Dupre
Bruxelles 1090
Belgium
Technical support & Coordination
Operational Research and Documentation Unit
MSF-Luxembourg
68 Rue de Gasperich
L-1617 Luxembourg
Further information and reprints
Dr Rony Zachariah
E-mail: rony.zachariah@msf.be
Tel: + 352 332515
Fax: + 352 335133

REduire le paludisme AU MALI 3
Les auteurs
Ce rapport a été rédigé par une équipe composée de Wilma van den Boogaard,
Marcel Manzi, Engy Ali et Tony Reid, du département de recherche opérationnelle
MSF-OCB, Luxembourg.
Remerciements
Ce rapport repose sur les contributions du personnel MSF au Mali dont les
noms suivent Jean Claude Djoumessi, Cheick Toure,Youssouf Dembele, Ousmane
Goita, Ouologuem Sekou, Sidibe Bakary, Sekou Ouedraogo, Abdoul Sangare,
Mohammed Sow, AP, Ibrahim Keita, Sitan Keita et Anthony Keita ainsi que les
membres des ASACO des CSCOM de Carrier et Manicoura (CSREF de Selingue)
plus les CSCOM de Salamale et Kenieba (CSREF de Kangaba– Amadou Tangara).
Il s’appuie également sur des rapports et recherches antérieurs un projet d’étude
de mortalité communautaire (Michel van Herp), les rapports annuels de MSF Bamako,
un projet d’étude CAP sur l’utilisation des moustiquaires, 2010 (Unité EHA), des
publications de MSF, « Améliorer l’accès au traitement efficace du paludisme au Mali,
2008 », « Prescription Complète », 2008, la politique opérationelle de MSF au Mali
2010, et des rapports écrits suite à de récentes visites de terrain par Martin de Smet,
Seco Gerard, et Tine Grammens.
Abréviations
AP
ASACO
AS + AQ
CAP
CSCOM
CSREF
CTA
FE
IEC
MS
PEV
TDR
Agent Palu (agents chargés du paludisme dans les villages)
Association de santé communautaire
Artesunate + Amodiaquine combination therapy (bithérapie AS + AQ)
(Etude des) Connaissances, Attitudes et Pratiques
Centre de santé communautaire
Centre de santé de référence
Combinaison Thérapeutique à base d’Artémisine
Femmes enceintes
Information, Education, Communication
Ministère de la santé
Programme élargi de vaccination
Test de Diagnostic Rapide

REduire le paludisme AU MALI 5
MSF-OCB Medical Department
REsumE
Au regard de la lourde charge que représente le paludisme au Mali, en 2005 MSF s’est proposé
de collaborer avec les autorités sanitaires maliennes afin d’introduire une nouvelle stratégie,
plus efficace, d’utilisation des Tests de Diagnostic Rapide (TDR) et des Combinaisons
Thérapeutiques à base d’Artémisine (CTA). L’objectif était d’améliorer l’accès à un diagnostic
et un traitement efficace chez les enfants de 0 à cinq ans et chez les femmes enceintes, les
deux groupes de la population qui payent le plus lourd tribut à la maladie.
MSF a choisi le district de Kangaba, dans le sud du Mali, pour démontrer la faisabilité d’un
nouveau protocole thérapeutique antipaludéen. Sept centres de santé communautaires (CS-
COM) et un centre de référence (CSREF) ont ainsi reçu un soutien à travers la formation du
personnel, la fourniture de TDR et de CTA, et des campagnes de sensibilisation auprès de la
population. Les soins étaient gratuits pour les patients diagnostiqués positifs.
Pendant les deux premières années du programme (2005-2006) les taux de fréquentation
des centres de santé ont augmenté par rapport aux années précédentes, mais pas autant
qu’escompté. MSF a donc réévalué sa stratégie et en a conclu que des barrières financières
et géographiques significatives limitaient l’accès aux soins efficaces. Malgré la gratuité des
TDR et des CTA, d’autres frais de consultation semblaient décourager la fréquentation et pour
de nombreux habitants des villages reculés, il est très difficile de se rendre aux centres de
santé pendant la saison des pluies (pic dans la transmission du paludisme).
Par conséquent, dans la deuxième phase du projet, de 2007 à 2010, tous les enfants de cinq
ans et moins ainsi que les femmes enceintes ont bénéficié de soins gratuits, tandis qu’un
tarif subventionné était appliqué pour les patients de plus de cinq ans. Par ailleurs, un nouveau
profil de travailleurs de santé fut déployé, appelés les Agents Palu (agents de santé
communautaire chargés du paludisme). Ils étaient choisis par leur village et après une formation
en diagnostic et traitement du paludisme, ils dispensaient des soins antipaludéens
gratuits dans les villages éloignés.
Pendant la deuxième phase du projet, plusieurs autres initiatives ont été mises en œuvre en
vue de réduire la morbidité et la mortalité dues à la malaria. Elles comprenaient une aide à la
gestion des associations de santé communautaires (ASACO), des formations et un soutien
pour les centres de référence, des aides financières ciblées pour les analyses de laboratoire
et les services ambulanciers, des campagnes de sensibilisation dans les villages concernant
la gratuité des soins et le nouveau protocole de traitement, et le soutien à une vaste
campagne destinée à introduire les moustiquaires traitées à l’insecticide dans les villages.
Un second centre de référence et quatre autres centres de santé se sont joints au projet. En
effet, les interventions se sont multipliées à mesure du déroulement du programme.
Les résultats en termes de fréquentation et de réduction de la mortalité due au paludisme
montrent une nette amélioration après 2007, qui se poursuit jusqu’à la fin du projet en 2010.
Il apparaît clairement que l’objectif initial de fournir des TDR et des CTA gratuits ne suffisait
pas à améliorer notablement l’efficacité des soins antipaludéens dans le district. La prise en
charge de la malaria devait être intégrée dans des soins de santé primaires gratuits pour les
groupes cibles et être étendue aux régions isolées avec les Agents Palu. Enfin, la faisabilité
de l’introduction du nouveau protocole diagnostic/traitement a été démontrée pour le Ministère
de la santé malien.
Même s’il n’est pas possible, à partir de cette évaluation, de prouver que ces résultats étaient
dûs à des interventions spécifiques, nous pensons que la levée des barrières financières à
travers la gratuité et la subvention du prix des soins, alliée à la réduction des barrières géographiques
grâce aux Agents Palu, expliquent en grande partie les améliorations obtenues.
Il reste à espérer que les autorités sanitaires maliennes pourront s’appuyer sur les résultats de
ce projet pour améliorer la prise en charge du paludisme dans d’autres régions du pays.

REduire le paludisme AU MALI 7
MSF-OCB Medical Department
Table des matiEres
pages
1. Introduction 9
1.1_ Historique 9
1.2_ Objectifs du rapport 9
1.3_ Context Général 9
1.4_ Santé et paludisme 9
1.5_ Le système de santé au Mali 10
1.6_ Justification du projet MSF 10
1.7_ Contexte local 10
2. Evolution chronologique du projet MSF 11
3. Les trois phases du projet MSF 13
3.1_ Phase 1 13
3.2_ Phase 2 13
3.3_ Phase 3 14
4. Les ASACO et le soutien de MSF 15
4.1_ Système financier avant la collaboration avec MSF 15
4.2_ Phase financière 1 de la collaboration avec MSF 16
4.3_ Phase financière 2 de la collaboration avec MSF 16
4.4_ Phase financière 3 de la collaboration avec MSF 16
4.5_ Système financier après le départ de MSF 17
5. Agents Palu 18
5.1_ Sélection et formation 18
5.2_ Fournitures 19
5.3_ Encadrement 19
5.4_ Couverture 19
5.5_ Expériences 20
6. Le Relais 21
7. Analyse / méthode 23
7.1_ déontologie 23
8. Résultats/Discussion 24
9. Conclusions 30
10. Références 31

REduire le paludisme AU MALI 9
MAURITANIA
Tombouctou
Kidal
MALI
Gao
Mopti
Kayes
Koulikoro
Segou
NIGER
Bamako
BURKINA FASO
Kangaba
GUINEA
Sikasso
BENIN
GHANA
SIERRA
LEONE
COTE
D'IVOIRE
TOGO
NIGERIA
MSF-OCB Medical Department
LIBERIA
1. introduction
1.1 Historique
MSF a travaillé depuis 2005 avec du personnel
de santé malien sur un projet visant
à améliorer l’accès aux soins et une
prévention efficaces du paludisme. Le
projet devant s’achever en mars 2011, le
personnel MSF a procédé à une évaluation
de son impact. Ce rapport décrit les
résultats de cette évaluation.
1.2 Objectifs du rapport
Décrire, évaluer et analyser le projet malaria
MSF-OCB dans le district de Kangaba,
au Mali, entre 2005-2010, afin d’évaluer son
impact sur l’accès aux soins et sur la morbidité
et la mortalité dues au paludisme.
1.3 Contexte General
Le Mali est un pays d’Afrique de l’Ouest
sans accès à la mer, d’une superficie de
1,24 millions km 2 , qui partage une frontière
avec l’Algérie, le Sénégal, la Guinée, la
Côte d’Ivoire, le Niger et le Burkina Faso.
Sa population était estimée à 12 millions
d’habitants en 2006 (1) .
Le désert recouvre environ les 2/3 du pays
dans le nord, et dans le sud le fleuve Niger
coule d’ouest en est avec des crues
saisonnières pendant la saison des pluies.
Il y a trois saisons principales au Mali : les
mois très chauds de mars à juin, une saison
chaude et humide entre juin et octobre,
et une agréable saison sèche, plus
fraîche, de novembre à mars.
Au Mali, 72% de la population vit sous le
seuil d’extrême pauvreté défini internationalement
et 63% vit sous le seuil de pauvreté
national (2) . Selon l’indice de développement
humain du PNUD, le Mali se classe
160 ème sur les 169 pays étudiés (3) .
1.4 Santé et paludisme
Le Mali affiche des taux de mortalité maternelle
et infantile parmi les plus élevés
au monde : 528 femmes décèdent sur
100.000 naissances vivantes et près de
20% des enfants meurent avant d’atteindre
l’âge de cinq ans (4) .
Le paludisme constitue un problème de
santé publique majeur au Mali puisqu’il
représente la principale cause de morbidité
et de mortalité. En moyenne, les enfants
de moins de cinq ans connaissent
deux épisodes de malaria par an, tandis
que les plus de cinq ans sont victimes
d’un épisode par an (5) . La proportion des
décès d’enfants dus au paludisme au Mali
est de 17% (6) . Les chiffres du Rapport
Mondial sur le Paludisme de 2009 montrent
que le Mali a enregistré une augmentation
régulière du nombre de cas signalés
et de décès (respectivement 1.600 et
2.300 en 2009) au cours des dix dernières
années (7) . Mais l’on considère que les chiffres
des cas de malaria et de décès dus au
paludisme sont en réalité plus élevés car
beaucoup de cas ne sont pas signalés (6) .
Le paludisme est endémique dans le centre
et le sud du pays, et potentiellement
épidémique dans les régions du nord. Le
pic de transmission de la malaria a lieu
pendant la saison des pluies de juillet à
décembre. Pendant cette période, en raison
des inondations, l’accès aux villages
situés à plus de cinq km des centres de
santé communautaires devient extrêmement
difficile.
La politique nationale de lutte contre le
paludisme vise à la prévention et à la prise
en charge de tous les cas de malaria. En
pratique, cependant, toute une combinaison
de facteurs environnementaux, géographiques
et économiques rendent les
soins de santé inaccessibles à la majorité
de la population malienne.

10
REduire le paludisme AU MALI
1.5 Le système de santé au Mali
Le système de santé du Mali est fondé sur
les principes de l’Initiative de Bamako, selon
lesquels les soins de santé primaires
sont dispensés dans le cadre d’un système
de recouvrement des coûts géré par
la communauté (8) . Les deux premiers niveaux
de la pyramide du système sanitaire
correspondent aux centres de santé
communautaires (CSCOM) et aux centres
de santé de référence (CSREF). Les CS-
COM fournissent des services de soins
primaires de base et sont gérés par des
associations de santé communautaires
(ASACO) dont les membres sont recrutés
dans les villages desservis.
Les CSREF sont les premiers centres de
référence pour les CSCOM. Ils sont chargés
des urgences médicales, chirurgicales
et obstétriques et offrent également des
services de pédiatrie et de nutrition.
Selon les principes de recouvrement des
coûts, les communautés sont censées financer
leurs services de santé en faisant
payer les usagers. Consultations, examens,
médicaments, traitements, et hospitalisations
sont payants. L’argent collecté
est géré par des comités de gestion
élus par la communauté (les ASACO) qui
versent les salaires aux personnels des
CSCOM, achètent les médicaments et assurent
l’entretien des bâtiments.
1.6 Justification du projet MSF
En 2003/2004 Epicentre (MSF), le Département
malien d’Epidémiologie pour les
Infections Parasitaires et le Centre de Recherche
et de Formation sur le Paludisme
ont réalisé une étude qui a confirmé un
taux élevé de résistance à la chloroquine
(90,4%) dans le district de Koumantou au
Mali (9) .
Par ailleurs, MSF a effectué une enquête
sanitaire sur l’accès aux soins dans le district
de Bougouni, dans la région malienne
de Sikasso (sud-est du district de Kangaba)
(10) . La cause principale de maladie
était « la fièvre », surtout chez les enfants
de moins de cinq ans, et que « la fièvre »
était responsable de plus de 40% des décès.
20% de la population étaient exclus
des soins de santé, par manque d’argent
pour l’essentiel, dans un pays où 51% vivent
avec moins de 1,25 $ par jour (pourcentage
de la population vivant sous un
seuil de pauvreté défini à l’échelle nationale,
PPP) (11) . Les familles déclaraient que le
coût d’un épisode de paludisme dans un
centre de santé représentait deux mois de
revenus.
Le « Cercle » de Kangaba, situé au sud-ouest de Bamako le long de la frontière guinéenne
En 2005 le gouvernement du Mali a approuvé
l’utilisation des tests de diagnostic
rapide (TDR) et des Combinaison Thérapeutique
à base d’Artémisine (CTA). Comme
le Centre Opérationnel de MSF au
Bruxelles (MSF-OCB) travaillait déjà dans
le pays sur le paludisme, il s’est proposé
de démontrer comment rendre opérationnelle
l’utilisation combinée des TDR (Paracheck)
et des traitements CTA (Artémisinine
+ Amodiaquine – AS+AQ).
MSF-OCB a choisi le district de Kangaba
parce qu’il est relativement petit, qu’il se
trouve dans une zone de forte endémicité
et qu’il est situé proche de Bamako pour
simplifier la logistique.
1.7 Contexte local
Kangaba est situé à 90 km au sud ouest
de Bamako et sa population est estimée à
100.200 habitants (5) . Au début du projet il
comptait sept centres de santé communautaire
en fonction (CSCOM), gérés chacun
par une association de santé communautaire
(ASACO) et un CSREF desservant
une population d’environ 73.000 personnes.
Les CSCOM portent les noms de
Kangaba Central, Salamale, Keniegoue,
Kenieba, Karan, Narena et Tombola tandis
que le CSREF s’appelle simplement Kangaba.
Pour surmonter la barrière géographique
du fleuve Niger et au vu des taux élevés
de morbidité et de mortalité dues à la malaria
révélés par une enquête de 2008 (12) ,
trois autres CSCOM (Manicoura, Selenfougou,
et Figura Toma) et un CSREF (Selingue)
ont intégré le projet du district de
Kangaba en 2008. Voir la carte ci-dessus .

REduire le paludisme AU MALI 11
MSF-OCB Medical Department
2. Evolution chronologique
du projet MSF
Le projet a évolué au cours de son histoire avec des changements
d’objectifs et de stratégies. Le graphique ci-dessous, suivi de
descriptions plus détaillées, en donne la chronologie. Il s’agissait
clairement d’un projet complexe avec de multiples interventions
concomitantes qui s’influençaient mutuellement. Ce rapport doit
donc être vu comme un résumé descriptif des événements et des
résultats au fil du temps. Il ne peut démontrer catégoriquement ni
cause ni effet.

12
REduire le paludisme AU MALI
Phase I
Aoû 2005-Nov 2006
Phase II
Déc 2006-Déc 2008
Phase II
Jan 2009 - Déc 2010
ANNéE 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
1. OBJECTIFS__________________________________________________________________________________________________________________________________
A
B C D
2. CSCOMs ____________________________________________________________________________________________________________________________________
A B C
3. CSREF ______________________________________________________________________________________________________________________________________
A
B
4. Soutien ASACO_____________________________________________________________________________________________________________________________
A
B
5. Aide financière____________________________________________________________________________________________________________________________
A
b
c
6. Diagnostics_______________________________________________________________________________________________________________________________
A b c
7. Traitement________________________________________________________________________________________________________________________________
A
b
c
d
e
8. Agents Palu_ ______________________________________________________________________________________________________________________________
A
B
C
D
9. TRANSFERTS PAR AMBULANCE______________________________________________________________________________________________________________
A b c
10. Promotion de la santé/ Moustiquaires_ ________________________________________________________________________________________________
A
b
Objectifs
A Août 2005 Accès gratuit à des diagnostics et
traitements palu efficaces pour enfants ≤5 ans
B Déc 2006 Accès gratuit aux soins primaires
pour les ≤5 ans et femmes enceintes avec fièvre
C Juil 2007 Accès géographique étendu au
diagnostic et au traitement du paludisme
simple (AP) pour les ≤5 ans et les 6-10 ans et
orientation des cas graves et des patients avec
TDR négatif
De plus, les femmes enceintes sont désormais
systématiquement testées et traitées au
CSCOM à chaque consultation anténatale
D Juil 2009 Ajout du groupe d’âge des
10-13 ans comme en (c)
CSCOM
A Août 2005 Démarrage avec sept centres sur
la « rive gauche » (Kangaba Central, Salamale,
Keniegou, Tombola, Kenieba, Narena, Karan –
couvrant une de population of 73.000 hab.)
B Jan 2008 Ajout de Balan Bakama,
« rive gauche »
C Juil 2008 Trois de plus sur la « rive droite » –
Selefougou, Figuira Tomo, et Manicoura
CSREF
A Déc 2006 CSREF Kangaba
B Nov 2008 Ajout du CSREF Selingue
Soutien et formation
en gestion pour les ASACO
A Déc 2006 Démarrage dans les sept CSCOM
d’origine
B Juil 2008 Ajout de quatre nouveaux CSCOM
Aide financière
A Aoû 2005 TDR et CTA gratuits et système
de recouvrement des coûts pour les autres
frais pour les ≤5a. Les >5a paient un forfait
de 85 CFA pour les TDR et les CTA et le
système de recouvrement des coûts s’applique
pour tous les autres frais.
B Déc 2006 MSF remplace le système de
recouvrement des coûts par un versement
fixe de 1000 CFA pour toutes les consultations
pour les patients ≤5a et les femmes enceintes
fébriles. Les patients fébriles >5a payent un
forfait de 200 CFA couvrant la consultation
et le traitement.
C Fév 2008 MSF arrête le paiement de 1000
CFA pour les ≤5a et passe à un système d’aide
financière à deux niveaux : une partie fixe
(salaires des personnels) et une partie variable
(primes de motivation). Le forfait de 200 CFA
pour les >5a est maintenu.
Diagnostics
A Août 2005 Utilisation du Paracheck jusqu’en
Jan 2010 dans les CSCOM.
B Jan 2010 TDR systematique pour tous les
≤5a (même en cas de diagnostic positif d’une
autre maladie fébrile, ex. otite moyenne)
C Juin 2010 Tests SD Bioline introduits
au niveau des CSCOM.
Traitement
A Aoû 2005 CTA et quinine selon les besoins
B Déc 2006 Traitement de toutes les maladies
fébriles dont la malaria (antibiotiques ou CTA)
C Juil 2008 Introduction de l’artéméther
pré-orientation (patients des CSCOM
orienter au CSREF)
D Juil 2009 Début du traitement de trois
doses d’artéméther aux CSCOM
E Juil 2010 Introduction du « Rectocap »
par les AP
Agents Palu
A Juil 2007 Démarrage dans les sept CSCOM
d’origine uniquement pendant la haute saison,
Juil – Déc (18 AP)
B Juil 2008 Ajout de quatre autres CSCOM
(42 AP)
C Juil 2009 Recrutement d’AP
supplémentaires (66)
D Juil 2010 Recrutement de deux AP par les
ASACO (68)
Transfert par ambulance
A Aoû 2005 Les patients paient le coût complet
sauf les femmes enceintes (système malien).
B Déc 2006 MSF paye à l’ASACO un tarif
calculé en fonction des distances et du
nombre de cas plus les contributions des
patients (10.000 CFA) pour les services
ambulanciers vers les sept CSCOM. Ainsi, les
patients orientés n’avaient rien à payer pour
l’ambulance.
C Juil 2008 Application du même système
aux quatre autres CSCOM
Promotion de
la santé/Moustiquaires
A Aoû 2005 Les promoteurs de la santé
de MSF ont appuié 15 membres du Relais
par CSCOM pour des activités IEC et pour la
distribution de moustiquaires avec instructions.
Le nombre de promoteurs de la santé est
passé d’un à huit en janvier 2009.
MSF a fourni des moustiquaires aux groupes
cibles des enfants qui avaient terminé le
programme élargi de vaccination (PEV) et
toutes les femmes enceintes lors de leur
première visite anténatale.
B Jan 2009 Fourniture de moustiquaires
en cas de ruptures de stock.

REduire le paludisme AU MALI 13
MSF-OCB Medical Department
3. Les trois phases du projet MSF
3.1 Phase
1 Août 2005 - Décembre 2006
Le projet a démarré en août 2005 avec
l’objectif spécifique de dispenser gratuitement
des TDR et des traitements CTA aux
enfants de zéro à cinq ans dans sept CS-
COM et dans les consultations externes
du CSREF du district de Kangaba (73.000
habitants). Le personnel local a reçu une
formation sur les nouveaux protocoles de
diagnostic et de traitement. La formation
concernait aussi les travailleurs communautaires
(le Relais) qui informaient les
villageois sur l’efficacité du nouveau programme
thérapeutique et l’utilisation des
moustiquaires imprégnées d’insecticide
pour les nourrissons et les femmes enceintes.
Des traitements préventifs intermittents
étaient administrés aux femmes
enceintes pendant les deuxième et troisième
trimestres de grossesse.
A la fin de la première phase, l’introduction
des TDR et des CTA avait été réalisée
avec succès, toutefois des obstacles financiers
et géographiques continuaient
d’empêcher l’accès aux soins en général.
Malgré la fourniture gratuite des TDR et
des CTA, les autres coûts associés à la
consultation et au traitement des personnes
diagnostiquées comme non paludéennes
n’étaient pas couverts, et pendant
la saison des pluies, beaucoup de
villageois ne pouvaient pas arriver
jusqu’au CSCOM. Ces barrières se traduisaient
par la quasi stabilité des taux de
fréquentation des CSCOM, passés de
0,22 nouvelles consultations curatives
toutes maladies confondues/habitant/an
en 2005 à 0,27 en 2006, ces deux chiffres
étant inférieurs aux taux de 0,5-1,0 prévus
par l’OMS (13) . Malgré l’accent mis sur le
paludisme chez les enfants ≤5a, la fréquentation
pour la malaria demeurait faible
à raison de 0,25 épisodes de malaria/
enfant/an en 2005 et 0,38 en 2006 comparé
à l’enquête sanitaire MSF de 2005 à
Bougouni qui estimait un taux de 2,0 épisodes
(10) . A la fin 2006, au vu de ces résultats
limités, MSF réorientait son programme
et entamait la Phase 2.
3.2 Phase 2
Décembre 2006 - Décembre 2008
Deux changements majeurs sont intervenus
dans la Phase 2 pour surmonter les
obstacles financiers et géographiques à
l’accès aux soins. Les enfants de moins
de cinq ans et les femmes enceintes bénéficiaient
désormais de soins complètement
gratuits pour toutes les causes de
fièvre, et des Agents Palu (AP) furent déployés
pour offrir un plus grand accès aux
soins dans les villages les plus isolés pendant
la saison des pluies. MSF compensait
le manque à gagner pour les ASACO et
versait aussi des primes d’encouragement.
Pour les patients >5a, un forfait réduit de
200 CFA était appliqué pour couvrir tous les
coûts des soins pour cause de « fièvre ».
Au CSREF, formation, encadrement et médicaments
étaient fournis pour traiter, gratuitement,
tous les cas de paludisme sévère
adressés par le CSCOM. MSF a
également financé les services ambulanciers,
une formation en sécurité des transfusions,
l’achat d’équipements de laboratoire
et de réactifs essentiels.
De surcroît, une étude de mortalité communautaire
menée par MSF-OCB (12) en
2008 sur les deux rives du fleuve dans la
zone couverte par Kangaba, a montré que
la mortalité était deux fois plus élevée du
côté de Selingue. Par conséquent, à partir
de juillet 2008, trois CSCOM supplémen-

14
REduire le paludisme AU MALI
taires sont venus s’ajouter aux sept premiers.
Mais contrairement aux autres ils
orientaient les patients au CSREF de Selingue
parce que c’était plus près et plus
pratique que d’essayer de traverser le
fleuve jusqu’à Kangaba. MSF apportait au
CSREF de Selingue un soutien comparable
à celui dont bénéficiait le CSREF de
Kangaba.
A la fin de la Phase 2 les indicateurs de
performance faisaient apparaître de nettes
améliorations. Le nombre de consultations
avait triplé, le taux de fréquentation
des ≤5a avait quadruplé, la fréquentation
par les femmes enceintes s’était multipliée
par un facteur de 3,5, le nombre total de
cas de malaria traités avait triplé, tandis
que les cas sévères et les décès dans les
CSCOM chutaient de façon spectaculaire
(Cf. Tableau et Figure 1).
3.3 Phase 3
Janvier 2009 - Décembre 2010
La phase finale du projet consistait à poursuivre
et à consolider les activités existantes
en attendant de passer le relais à un
partenaire local. Au cours de cette période
plusieurs changements ont été apportés
dans le protocole de traitement et le
diagnostic. En juillet 2009, le traitement
par l’artéméther du paludisme grave a été
introduit dans les CSCOM, réduisant ainsi
le nombre de patients orientés par les CS-
COM aux CSREF. Parallèlement, en juillet
2010, les AP commençaient à utiliser les
suppositoires Rectocaps pour les patients
qu’ils orientaient vers les CSCOM. Le test
de diagnostic rapide SD Bioline a remplacé
le Paracheck en juin 2010 dans les
CSCOM (mais pas pour les AP). Des plans
ont été établis en prévision du retrait de
MSF du projet en mars 2011. La documentation
et l’analyse de l’ensemble du
projet, avec l’intégration des données des
trois dernières années, ont constitué un
autre volet important de cette phase.

REduire le paludisme AU MALI 15
MSF-OCB Medical Department
4. les ASACO et le soutien de MSF
(finances et gestion)
L’ASACO est l’organe représentatif de la
communauté auprès du CSCOM. Il est
composé de deux villageois élus pour
chacun des villages couverts par le CS-
COM. Au sein de l’ASACO, un petit groupe
est élu pour former le Comité de Gestion,
en charge de l’exécution de toutes
les activités du CSCOM.
Un Comité de Gestion se compose d’au
moins cinq personnes :
1) Président
2) Comptable
3) Trésorier
4) Chef de Poste, le représentant médical
du CSCOM
5) Secrétaire administratif
Le fonctionnement des ASACO dans le
district de Kangaba pourrait être décrit en
cinq phases :
1) Avant la collaboration avec MSF
2) Trois phases financières de collaboration
avec MSF
3) Après le départ de MSF
Ci-dessous suit une description détaillée
de chacune de ces phases.
4.1 Système financier avant
la collaboration avec MSF
Conformément à l’Initiative de Bamako (8)
un CSCOM au Mali fonctionnait selon un
système de recouvrement des coûts géré
par l’ASACO. Les recettes provenaient de
l’argent perçu pour les consultations, les
soins médicaux (pansements, injections,
accouchements) et de la vente de produits
pharmaceutiques (médicaments et
consommables). Les médicaments étaient
achetés au dépôt du district et vendus
avec un bénéfice de 1,2 - 2,5%.
Les recettes mensuelles étaient déposées
sur un compte bancaire sur lequel étaient
effectués les retraits pour entretenir les locaux
et les équipements, acheter les nouveaux
stocks de médicaments, et payer
les salaires des employés (avec des primes
annuelles s’il y avait un excédent de
fonds par rapport aux besoins). Toutefois,
avant l’arrivée de MSF, le système ne
fonctionnait pas bien dans le district de
Kangaba car il n’y avait pas suffisamment
de consultations et de traitements pour
générer des revenus adéquats.
« Avant (l’arrivée de MSF) on n’avait peutêtre
que quatre consultations/jour car les
gens sont trop pauvres et ne peuvent pas
payer le ticket et les médicaments ». « Les
gens préféraient aller directement au marché
pour y acheter leurs médicaments. »
(Un président)
« Nos recettes ne suffisaient pas pour
payer les salaires de nos employés parce
qu’on ne vendait pas assez de tickets et
de médicaments. »
(Un président)
« La pharmacie du CSREF n’avait pas toujours
tous les médicaments en stock, alors
on devait aller les acheter à Bamako. »
(Un comptable)

16
REduire le paludisme AU MALI
4.2 Phase financière 1
de la collaboration avec
MSF (Août 2005 - Déc 2006)
Dans la première phase, le système de
recouvrement des coûts a été conservé
sauf que MSF fournissait gratuitement les
Tests de Diagnostic Rapide (TDR), la
Combinaison Thérapeutique à base d’Artémisine
(CTA) et le paracétamol. Cette
stratégie était censée couvrir la gratuité
des diagnostics et des traitements antipaludéens
pour les enfants ≤5 ans, tandis
que tous les patients >5a devaient encore
payer un forfait de 85 CFA (égal au précédent
traitement à la chloroquine). Malgré
cette aide, une évaluation du programme
en 2006 montrait seulement une légère
augmentation du nombre de consultations
et, par conséquent, une légère augmentation
des revenus. Cette aide ne suffisait
pas pour améliorer notablement les problèmes
de financement et ne semblait pas
avoir permis de surmonter les barrières
financières à des soins appropriés (en plus
de faire apparaître une décevante augmentation
des consultations cliniques).
4.3 Phase financière 2
de la collaboration avec
MSF (Déc 2006 - Fév 2008)
Dans la deuxième phase, MSF a supprimé
le système de recouvrement des coûts
afin d’abolir la barrière financière de l’accès
aux soins de santé primaires. Cela a
entraîné pour les ASACO des changements
majeurs dans leur gestion du système
de financement. Au cours de cette
étape, MSF a rédigé des « Contrats de
compensation et primes » avec les sept
ASACO concernant :
- Le paiement des salaires de certains
personnels (ceux qui n’étaient pas
payés par le MS)
- Le versement d’un forfait de 1000 CFA/
consultation au CSCOM pour les enfants
≤5 ans et les femmes enceintes
fébriles
- L’approvisionnement en TDR, CTA et
autres médicaments essentiels (par ex.
antibiotiques)
- Le paiement de la contribution versée
par les ASACO pour les services ambulanciers
- La formation et l’encadrement des activités
des ASACO, en particulier la gestion
des recettes, pour garantir le bon
fonctionnement des CSCOM.
En retour, les ASACO s’engageaient sur
les points suivants :
- L’accès gratuit pour tous les enfants ≤5
ans
- L’accès gratuit au traitement et à la prévention
du paludisme pour toutes les
femmes enceintes fébriles
- Tous les patients >5 ans ne devaient
pas payer un forfait supérieur à 200
CFA
- Un système efficace de transfert, avec
transport en ambulance vers le centre
de référence
- L’organisation d’activités IEC dans leur
circonscription à travers le recrutement
de 15 travailleurs communautaires appuiés
par MSF
- L’entretien des bâtiments et l’approvisionnement
en fournitures.
Au cours de cette période le nombre des
consultations a quadruplé dans les CS-
COM. Grâce au nouveau système de financement
mis en place (ex. 1.000 CFA /
consultation), les revenus des ASACO ont
bondi de manière spectaculaire, annonçant
une nouvelle ère.
« En effet notre compte en banque s’est
mis à grossir ce qui nous a permis de
payer à notre personnel les arriérés de salaires.
»
(Un comptable)
« Nous avons même recruté un employé
supplémentaire. »
(Un président)
4.4 Phase financière 3
de la collaboration avec
MSF (Fév 2008 - Déc 2010)
En 2008, MSF a conduit une analyse
comptable des revenus et dépenses des
ASACO (14) . Elle a fait apparaître un grand
déséquilibre entre les recettes et les dépenses
: les revenus étaient nettement
supérieurs aux dépenses, ce qui s’est traduit
par de larges excédents budgétaires
pour les ASACO (cas de figure exceptionnel
au Mali!). La question était aussi de
savoir si le tarif fixe garantissait des soins
de bonne qualité. Un nouveau contrat fut
donc signé avec les ASACO, la principale
différence étant que les 1000 CFA/consultation
étaient remplacé par un système à
deux niveaux : un système de compensation
fixe et variable. La compensation fixe
couvrait les salaires des employés des
ASACO, les dépenses d’entretien sur la
base de la moyenne mensuelle de l’année
précédente, et les frais d’ambulance supportés
par les ASACO pour transferer les
patients au centre de référence.
La compensation variable visait à motiver
les équipes et était basée sur une évaluation
conduite par un comité composé d’un
évaluateur MSF, un membre ASACO et le
Chef de Poste. Les indicateurs retenus
portaient sur :
- La performance de toutes les activités
de santé effectuées par le personnel
sanitaire (qualité des soins médicaux,
gestion transparente de la pharmacie,
rapport de données mensuelles)

REduire le paludisme AU MALI 17
- Le niveau de fonctionnement des
ASACO : planification et gestion des
CSCOM (transparence des comptes,
respect des Plans d’Action Annuels,
procès verbaux des réunions mensuelles,
assemblées générales).
Ce système a engendré une plus grande
interaction entre MSF, les ASACO et les
personnels de santé des CSCOM dans le
but de promouvoir une meilleure qualité
de soins et de gestion.
Une des conséquences financières directes
de ce système fut une baisse importante
de revenus pour les ASACO (diminution
de moitié dans certains cas).
Cependant cette baisse ne semblait pas
avoir d’influence sur les soins aux patients,
puisque la fréquentation des CS-
COM restait élevée et continuait d’augmenter.
Voir Figure 1 p.25.
« Oui, bien sûr, nous avons constaté une
énorme différence au niveau des revenus,
mais cela ne concernait que les ASACO,
les patients ne l’ont pas remarqué. »
(Un trésorier)
« La partie évaluation est positive, elle
nous incite à nous améliorer et à apprendre
davantage. »
(Un Chef de Poste)
4.5 Système financier
après le départ de MSF
Le système décrit plus haut a continué de
fonctionner jusqu’à fin 2010. Mais comme
MSF avait prévu de se retirer au 31 mars
2011, et avait organisé plusieurs réunions
à visée informative et participative, il était
important de savoir comment les ASACO
envisageaient l’avenir. Des réunions avec
deux ASACO permirent d’approfondir le
sujet.
Au début 2011, parmi les sept CSCOM
présents à l’origine, la situation était la suivante
: (a) le système financier mis en
place fonctionnait bien, (b) les ASACO et
le personnel de santé avaient reçu des
formations en gestion et clinique, (c) deux
Agents Palu (AP) s’étaient ajoutés à la liste
du personnel dans deux ASACO, (d) deux
ASACO avaient élaboré leurs Plans d’action
annuels pour 2011.
D’après les deux entretiens avec les membres
des ASACO, il semble que l’une et
l’autre n’envisageaient pas l’avenir de la
même manière. Une ASACO ne pouvait
que former le voeu qu’un partenaire soit
trouvé par MSF pour prendre le relais. Entre-temps,
elle n’avait pas élaboré de plan
financier alternatif. Les membres de la seconde
ASACO avaient discuté entre eux
du retrait de MSF et avaient même envisagé,
indépendamment de MSF, quel type
de partenaire pourrait prendre la suite.
Les deux ASACO, sans réserve, estimaient
qu’en l’absence d’un nouveau partenaire
financier, elles reviendraient au
système initial de recouvrement des coûts
pour payer les salaires (excluant ainsi les
AP, sauf pour les deux ASACO qui en
avaient recruté un chacune), y compris
les cotisations sociales (un coût récemment
reconnu imposé aux ASACO), les
médicaments, l’entretien des dispensaires
et le carburant pour les motos (dont le prix
avait beaucoup augmenté).
Etant donnée la probabilité d’un retour à
l’ancien système de recouvrement des
coûts, les deux ASACO commençaient à
sensibiliser leur population cible pour les
informer des changements à venir. Pendant
ce temps, au niveau du district, elles
travaillaient sur un consensus sur des tarifs
standardisés pour les consultations et
les actes médicaux.
La fourniture de soins gratuits aux indigents
était une autre question importante.
Selon la législation de l’Initiative de Bamako
(8) , cette responsabilité incombait
aux ASACO, qui contactaient ensuite les
services du développement social pour
les remboursements. Mais il n’existait pas
de critères précis pour qualifier l’indigence
et les ASACO n’avaient pas de plans
en place pour les prendre en charge avant
l’arrivée de MSF. Il était par ailleurs très
difficile d’assigner le statut d’« indigent »
dans une population où la majorité des
gens vivaient sous le seuil de pauvreté.
Avec le soutien financier de MSF, les soins
aux indigents n’étaient pas un problème,
les frais étant plus ou moins couverts,
mais à l’avenir les ASACO suggéraient
qu’elles auraient beaucoup plus de difficulté
à aider les indigents avec des ressources
financières limitées.
« Nous avons une mauvaise expérience
avec le conseil municipal qui est censé
nous rembourser les coûts que nous
avons supportés en donnant des soins
gratuits à un indigent. Jusqu’à présent ils
ne nous ont pas remboursé. »
(Un président)
Questionnées sur ce qu’elles pensaient
de « l’accès gratuit aux soins », les ASACO
ont reconnu que la fréquence et le nombre
des consultations avaient augmenté
pendant la collaboration avec MSF, d’où
un accroissement conséquent des revenus,
qu’il y avait eu un grand changement
des comportements en matière de demande
de santé et une nette réduction de
la mortalité chez les enfants. Sans la gratuité,
les ASACO pensaient que ces résultats
positifs s’estomperaient à cause du
retour des barrières financières.
« Maintenant que les gens savent qu’ils
doivent venir et qu’on peut leur donner un
bon traitement, ils viendront. »
(Un président)
« Les gens seront moins nombreux à venir
mais si nous pouvons avoir environ 300
consultations/mois, nous nous en sortirons. »
(Un comptable)

18
REduire le paludisme AU MALI
MSF-OCB Medical Department
5. Agents Palu
En juillet 2007, outre la levée des barrières financières, MSF voulait
améliorer l’accès géographique au diagnostic et au traitement du
paludisme notamment pendant la saison des pluies, (juillet-décembre),
quand de nombreux villages sont isolés à cause des routes bloquées.
Les inondations empêchaient l’accès aux soins de ces populations au
moment du pic de transmission du paludisme. En réponse, MSF a créé
un système de proximité pendant la période de forte transmission pour
le diagnostic et le traitement de la malaria chez les enfants de trois mois
à 13 ans, grâce au déploiement des Agents Palu (AP).
5.1 Sélection et formation
La sélection des sites d’intervention des
AP s’est effectuée sur deux critères :
- >5 kilomètres de distance d’un CSCOM
- Inaccessibilité des routes pendant la
saison des pluies.
Après la sélection des sites, des AP ont
été recrutés, hommes et femmes, lors
d’assemblées de village, à condition de
remplir les critères suivants :
- être respecté dans la communauté
- être disponible 100% du temps (c.à.d.
pas d’autre emploi)
- Savoir lire et écrire en français
- Savoir monter à bicyclette
- être capable d’effectuer des calculs
simples.
MSF a dispensé aux AP trois jours de formation
théorique à Kangaba, suivis de
trois jours de formation pratique dans chacune
des localités couvertes par les AP,
avec leurs superviseurs et le Chef de Poste
du CSCOM. Ce stage a permis à chaque
AP d’acquérir une expérience de terrain
et de se familiariser avec le personnel
des CSCOM et leur population cible.
Le profil de poste des AP consistait à :
- connaître les différents signes cliniques
du paludisme simple et sévère
- Prendre la température, reconnaître une
fièvre quand la température était
>37.8°C, et retracer les épisodes fébriles
des 48 heures précédentes
- Effectuer un TDR
- Si TDR positif traiter avec CTA et Paracétamol
selon le protocole MSF, superviser
la première dose, et apprendre
aux patients comment prendre le traitement

REduire le paludisme AU MALI 19
- Si TDR négatif orienter vers le CS-
COM, avec une fiche de transfert
- Pour les cas de paludisme grave, orienter
au CSCOM (fiche de transfert), et à
compter de juillet 2010, utilisation des
Rectocaps comme traitement pré-orientation
- Enregistrer leurs activités à l’aide de fiche
de pointage pour la collecte des
données (TDR effectué, TDR positif et
négatif, paludisme grave, orientations,
consommation de médicaments).
5.2 Fournitures
MSF fournissait à chaque AP une bicyclette,
un kit non médical et un kit médical
composé de :
- TDR (Paracheck)
- CTA (AS + AQ) avec des doses différentes
pour les nourrissons de 3-11
mois, les enfants de 1-5 ans, 6-10 ans
(passé à 6-13 ans en 2010) et Paracétamol
500mg
- Suppositoires Rectocaps, 50 et 200 mg.
- Gants d’examen
- Thermomètre électrique
- Boîte spéciale pour jeter les aiguilles
- Quelques consommables.
Les kits non-médicaux contenaient :
- Bottes en caoutchouc, imperméable,
moustiquaire
- Lampe torche, sac à dos, minuteur
- Gilet marqué MSF/AP pour identification
- Quelques articles de bureau et papeterie
- Caisse avec cadenas.
En tant qu’employeurs des AP, les ASACO
recevaient de MSF une rémunération
mensuelle de 25.000 CFA/AP avec laquelle
elles payaient les Agents Palu. Les
ASACO étaient chargées de fournir les
autres consommables nécessaires et de
couvrir les frais d’entretien des bicyclettes.
Chaque année, un stage de remise à niveau
était organisé pour les AP expérimentés,
intégré dans la formation des AP
nouvellement recrutés.
5.3 Encadrement
Les AP étaient encadrés par un superviseur
MSF, un(e) infirmier(ère) diplômé(e)
d’Etat.
La supervision portait sur les aspects suivants
:
- Des visites surprises aléatoires sur les
sites pour vérifier la présence des AP
conformément à leur planning
- Utilisation correcte des protocoles de
diagnostic et de traitement
- Utilisation correcte des feuilles de collecte
des données
- Résolution des problèmes (personnes
âgées demandant un traitement gratuit,
personnes orientées refusant d’aller au
CSCOM, etc.).
La planification de supervision était basée
sur le degré d’encadrement dont les AP
semblaient avoir besoin, plutôt que sur un
nombre fixe de visites. Cette approche
personnalisée a permis à chaque AP d’atteindre
assez rapidement le niveau souhaité.
Sur la base de cette méthode, seuls
deux AP ont été démis de leurs fonctions
par les superviseurs, l’un pour absences
fréquentes et l’autre pour non respect des
protocoles. Une fois par mois, tous les AP
se rendaient dans leur CSCOM où leurs
données étaient auditées par le superviseur
et où on les réapprovisionnait en nouveaux
TDR/médicaments en fonction des
calculs de consommation.
5.4 Couverture
Sur quatre ans, MSF a progressivement
élargi la couverture en recrutant des AP
supplémentaires. Chaque AP couvrait
plusieurs villages et hameaux dans un
rayon moyen d’environ 10 kilomètres, les
chiffres allant de deux à dix villages/hameaux
selon leur taille et les distances à
parcourir. En 2007, dans les sept CSCOM
d’origine, 18 AP couvraient 90 villages et
hameaux, contre 50 AP couvrant 140 villages
dans la dernière saison 2010. Pour
l’ensemble des 11 CSCOM, en 2010, 68
AP couvraient 193 villages ou hameaux et
étaient encadrés par six infirmiers/ères
MSF. Selon l’évaluation de MSF, les AP
couvraient 62% de la population vivant à
>5kms d’un CSCOM (15) . Toutefois ce chiffre
n’est pas entièrement précis en raison
de non concordance des définitions des
groupes d’âge entre les données du recensement
national et le programme
MSF.

20
REduire le paludisme AU MALI
Le Relais est un réseau communautaire
qui, supervisé par l’ASACO, diffusait des
messages de prévention sanitaire dans
les villages. Cf. Promotion de la santé
(Section 6). En théorie, les AP avaient un
lien fonctionnel avec les travailleurs communautaires
du Relais. Une fois que les
AP avaient vu des patients, les membres
du Relais étaient censés contrôler l’observance
du traitement, et encourager les
orientations vers le CSCOM. Dans la pratique,
cela ne fonctionnait pas toujours, en
raison de mauvaises relations entre les
deux groupes concernant un grand différentiel
de rémunération. (Voir Section 6.)
5.5 Expériences
Pendant notre séjour, nous avons interviewé
trois AP (deux hommes, une femme)
accompagnés de leurs superviseurs
(deux superviseurs responsables de 17
AP) et ils nous ont fait part de leurs expériences
:
- Enfants testés / jour contre TDR positifs :
AP 1 a vu 10 – 12 enfants /jour
7-8 TDR + (+ = 68%)
AP 2 a vu 8 – 9 enfants / jour
6-7 TDR + (+ = 76%)
AP 3 a vu 5 enfants / jour
3 TDR+ (+ = 60%)
- Deux AP trouvaient que, avec le temps,
ils voyaient moins de cas sévères de
paludisme, car la plupart des gens se
présentaient avant pour un diagnostic.
« Même si je suis dans un autre village,
ils vont venir me chercher parce que
maintenant ils savent. »
Cependant un AP disait le contraire :
« Les gens attendent le jour prévu de
mon passage. Si je ne viens pas avant
plusieurs jours, l’enfant va tomber malade
d’un paludisme grave. »
- Être homme ou femme pour un AP ne
semblait avoir aucune influence sur le
comportement de demande de santé
des mères amenant leurs enfants.
- L’un des AP jugeait excellente l’utilisation
des suppositoires (Rectocaps),
alors qu’un autre AP disait qu’il fallait du
temps pour en rendre l’administration
culturellement acceptable. Aucun des
AP n’avait l’impression que les patients
se méprenaient sur l’usage des Rectocaps
comme étant le traitement antipaludique
plutôt qu’une médication de
pré-orientation.
- Les visites de supervision étaient jugées
suffisantes et utiles. Les superviseurs
résolvaient les problèmes (par ex.
faire la liaison entre l’ASACO et l’AP
pour une réparation de vélo) et amélioraient/corrigeaient
les petites erreurs
dans l’utilisation de la fiche de pointage.
Les problèmes le plus souvent rencontrés
par les AP étaient les suivants :
- Des personnes en dehors des groupes
cibles exigeant un traitement
- Des routes impraticables même à bicyclette
(y compris en portant le vélo sur
l’épaule pour traverser les zones inondées),
rendant parfois les villages inaccessibles
- Les réparations de vélo n’étaient pas
assurées rapidement par les ASACO
- Malgré des comportements de recherche
de santé à la hausse, dans certaines
zones, (ex. près des mines d’or) les femmes
étaient trop occupées pour venir
- Il y avait parfois des ruptures de stock,
bien que rarement.

REduire le paludisme AU MALI 21
MSF-OCB Medical Department
6. Le « Relais » - agents de promotion
de la santE
Le Relais est un réseau communautaire
placé sous la supervision des ASACO et
responsable de l’éducation à la santé et
de la promotion sanitaire dans les villages
concernant le paludisme, la malnutrition,
l’hygiène, et autres messages prophylactiques.
Un mois avant le démarrage du programme
malaria à Kangaba, MSF s’est réunie
avec les sept ASACO d’origine et a convenu
d’appuyer 15 des 45 agents communautaires
de chaque Relais. Leur travail
consistait à sensibiliser tous les villages
cibles au nouveau programme contre la
malaria. Cela incluait l’éducation aux nouveaux
protocoles diagnostiques et thérapeutiques
(observance comprise), et la
promotion de changements des comportements
de recherche de santé et de mesures
prophylactiques (suivi de l’utilisation
des moustiquaires).
MSF a dispensé une formation sur la prévention
du paludisme et les signes de paludisme
simple et sévère. Un second volet
de la formation portait sur le recours à différentes
formes de communication (mise
en récit/théâtre, discussions de groupe,
visites scolaires, radio, et plus tard, vidéo)
en vue de bien faire passer les messages.
MSF fournissait à chaque agent communautaire
ayant réussi la formation une bicyclette,
dont l’ASACO devait assurer l’entretien.
MSF ne leur versait aucune prime de
motivation/compensation. L’ASACO s’en
chargeait.
Les sept CSCOM d’origine comptaient au
total 105 travailleurs communautaires du
Relais supervisés initialement par deux et
plus tard quatre agents MSF de promotion
de la santé.
A mesure que se déroulaient les différentes
phases du projet, les activités du Relais
avec leurs superviseurs sont montées
en puissance pour inclure les responsabilités
suivantes :
- Assurer la liaison avec les autorités locales
- Organiser des activités IEC concernant
la prévention et les soins antipaludéens
- Participer à la distribution de moustiquaires
et donner des conseils sur leur
utilisation
- Soutenir leurs ASACO à travers des réunions
communautaires
- Assister les AP dans le suivi et le contrôle
de l’observance du traitement CTA
quand les patients étaient orientés vers
un CSCOM.
Malheureusement, ce dernier point n’a
pas donné les résultats escomptés, en raison
du différentiel créé par MSF au niveau
du soutien financier accordé au Relais et
aux AP. Ainsi, un travailleur communautaire
bénévole, non rémunéré, pouvait devenir
AP et toucher 25.000 CFA par mois
alors que le volontaire du Relais ne recevait
qu’une bicyclette. Même si les AP devaient
pouvoir consacrer 100% de leur

22
REduire le paludisme AU MALI
temps à leur travail, ce qui n’était pas le
cas des travailleurs communautaires, cette
différence était perçue comme injuste et a
énormément démotivé les volontaires.
Un travailleur communautaire du Relais ne
recevait de l’ASACO qu’une modeste rémunération
à la veille d’importantes fêtes
religieuses, un simple dédommagement
qui dépendait entièrement du bon vouloir
de l’ASACO.
Une enquête CAP sur l’utilisation des
moustiquaires (16) , réalisée en 2010, a révélé
que les moustiquaires étaient largement
distribuées dans le district de Kangaba
- 98% de tous les ménages interrogés
avaient des moustiquaires, avec une possession
moyenne de 2,96 moustiquaires
par foyer, tandis que 71% des individus
de ces foyers déclaraient dormir sous leur
moustiquaire. Les moustiquaires avaient
été distribuées par différents canaux – aux
mères terminant la première série de vaccinations
de leur nouveau-né, aux femmes
enceintes dans les consultations anténatales
et à travers des campagnes de masse.
Le Relais a soutenu ces activités à
travers l’éducation à la santé. Il est toutefois
impossible de déterminer dans quelle
proportion exacte les activités du Relais
ont contribué à l’adoption massive de l’utilisation
des moustiquaires.
De la même manière, nous ne pouvons pas
établir précisément dans quelle mesure les
changements comportementaux de recherche
de santé étaient attribuables aux activités
du Relais. Ces changements étaient
néanmoins spectaculaires, comme en attestent
la hausse de fréquentation ainsi que
les témoignages des AP et des ASACO,
aussi semblerait-il que ces activités ont
contribué aux changements observés.

REduire le paludisme AU MALI 23
MSF-OCB Medical Department
7. Analyse – Methode
Ceci est une analyse descriptive qui ne
peut établir de lien de cause à effet ou d’impact
direct attribuables aux interventions.
Les données qui étayent ce rapport ont
été recueillies de la manière suivante : le
personnel de santé des CSCOM enregistrait
les cas dans un registre standard du
Ministère de la santé (MS). Les Chefs de
Postes des CSCOM collectaient les cas à
partir des registres et les recopiaient chaque
mois sur des fiches de recueil de
données élaborées par MSF. Les superviseurs
des Agents Palu collectaient les fiches
de pointage tenues par les AP. Les
médecins qui supervisaient les CSCOM et
les AP entraient les données brutes sur
des tableurs Excel et les transmettaient au
gestionnaire de données qui les consolidait
dans une matrice générale, si ces variables
étaient incluses dans la matrice.
Mais comme ce n’était pas toujours le cas,
certaines données n’etaient pas saisies
dans la matrice. L’entrée des données ne
faisait pas l’objet d’une double saisie ni de
vérifications.
La population totale du district couvert par
les sept CSCOM d’origine était estimée à
73.000 personnes dans une étude de
mortalité effectuée par MSF en 2008 (12) .
Les critères de paludisme grave incluaient
les cas de fièvre (température axillaire
>37.5°C) accompagnée de signes neurologiques
(convulsions, état de conscience
altéré), d’anémie (diagnostic clinique), ou
de vomissements/diarrhée répétés. Les
décès étaient comptabilisés à partir des
registres des CSCOM et des CSREF, les
chiffres ne concernent donc que les décès
survenus dans les centres de santé.
Les causes de décès étaient telles qu’elles
apparaissaient dans les registres. S’il y
avait plus d’un diagnostic de décès et que
le paludisme figurait parmi ces causes, le
décès était attribué au paludisme.
Par ailleurs l’équipe de recherche a eu
des entrevues avec quatre CSCOM, trois
ASACO, trois AP (avec leurs superviseurs)
et les directeurs de districts de la santé
publique des deux CSREF. Les entretiens
se sont déroulés dans les centres de santé
et ont permis une description détaillée
des rôles, fonctions et expériences de
chaque groupe. Ces interviews s’ajoutaient
à des contacts réguliers avec les
équipes de coordination et de mise en
oeuvre à Kangaba. Etant donné le nombre
limité de personnes interrogées, ces descriptions
peuvent seulement être considérées
comme anecdotiques.
7.1 Déontologie
Ce rapport se fonde sur des données recueillies
dans le cadre du suivi de routine
d’un programme qui satisfaisaient aux critères
éthiques de MSF pour ce type d’étude,
l’approbation officielle du comité
d’éthique n’était donc pas nécessaire. Le
personnel local du MS dans les CSCOM et
les CSREF était impliqué dans la collecte
des données et faisait partie du projet.

24
REduire le paludisme AU MALI
MSF-OCB Medical Department
8. ResultaTs/Discussion
Le Tableau 1 et la Figure 1 montrent le
bilan global du programme MSF dans le
district de Kangaba pour les sept CSCOM
d’origine sur les six ans qu’a duré le projet.
Le nombre total de cas a explosé en
2007 et a continué d’augmenter suite à
l’introduction de mesures facilitant l’accès
en termes financiers et géographiques,
c.à.d. les aides financières ciblées et les
AP. A partir de 2007, après une forte hausse
initiale, le nombre de cas traités par les
CSCOM s’élève lentement et régulièrement
tandis que la contribution des AP
s’accroît plus rapidement. Les femmes
enceintes ont commencé à être enregistrées
en 2006 et pour elles les consultations
sont restées relativement stables
après 2007.
Tableau I : Total des nouveaux cas (tous diagnostics confondus) dans sept CSCOM 2005 – 2010
Année 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Total des nouveaux cas 14361 19555 61083 69891 85939 101493
≤5 5405 (37.6%) 8652 (44.2%) 37530 (61.4%) 41356 (59.2%) 49541 (57.6%) 57412 (56.6%)
>5 8956 (62.4%) 9852 (50.4%) 19453 (31.1%) 24155 (34.6%) 31708 (36.9%) 39259 (38.7%)
CSCOM 14361 18484 (94.5%) 49864 (81.6%) 52804 (75.6%) 58023 (67.5%) 70348 (69.3%)
≤5 5405 (37.6%) 8632 (47.7%) 31611 (63.4%) 32014 (60.6%) 33482 (57.7%) 38895 (55.3%)
>5 8956 (62.4%) 9852 (53.3%) 18253 (36.6%) 20790 (39.4%) 24181 (42.3%) 31453 (44.7%)
AP# 0 0 7159 (11.7%) 12707 (18.2%) 23226 (27.0%) 26323 (25.9%)
≤5 0 0 5919 (82.7%) 9342 (73.5%) 15699 (67.6%) 18517 (70.3%)
>5 0 0 1240 (17.3%) 3365 (26.5%) 7527 (32.4%) 7806 (29.7%)
FE* 1071 (5.5%) 4060 (6.7%) 4380 (6.3%) 4690 (5.5%) 4822 (4.8%)
# AP – Agents Palu
* FE – Femmes enceintes

REduire le paludisme AU MALI 25
Fig 1: Total des nouveaux cas (tous diagnostics confondus) dans 7 CSCOMs 2005 - 2010
Nombres
120000
100000
80000
60000
40000
Total nouveaux cas
CSCOM
AP
F.E.
20000
0
2005 2006 2007 2008 2009 2010
Période
La Figure 2 montre le taux de consultations
dans l’ensemble des sept centres de
santé sur les six ans du projet. Suite à un
accès amélioré en 2007, le taux a largement
dépassé la norme de 0,6 visite/habitant/an
préconisée par l’OMS dans les régions
rurales (7/17) .
Fig 2 : Taux de fréquentation (tous diagnostics confondus) dans 7 CSCOMs 2005 - 2010
Nombres
120000
Total consultations
1,4
100000
Taux de fréquentation
1,2
1
80000
0,8
60000
0,6
40000
0,4
20000
0
2005 2006 2007 2008 2009 2010
0,2
0
Période
La Ligne rouge représente la norme préconisée par l’OMS pour le nombre
de consultations/habitant/an dans les zones rurales (17) .
La Figure 3 montre que la hausse du
nombre de nouveaux cas dans les quatre
nouveaux CSCOM ajoutés après 2008 a
suivi le même schéma que dans les sept
CSCOM d’origine.
Fig 3 : Nombre de nouveaux cas (tous diagnostics confondus)
dans 4 nouveaux CSCOMs 2008 - 2010
Nombres
50000
40000
30000
20000
Total nouveaux cas
CSCOM
AP
F.E.
10000
0
2008 2009 2010
Période

26
REduire le paludisme AU MALI
Les Figures 4 et 5 montrent les proportions
relatives des cas de paludisme versus
autres diagnostics pour les patients
≤5a et >5a. Pour le groupe ≤5a, qui a bénéficié
dès 2007 de la gratuité des soins
primaires et antipaludéens, les nouvelles
consultations ont rapidement augmenté
en 2007 et se répartissaient de manière
égale entre paludisme et autres diagnostics
jusqu’en 2010. En 2010, l’augmentation
de cas de malaria dépistés est vraisemblablement
due à l’utilisation du
nouvel protocol de diagnostic, qui voit testés
tous les enfants fébriles, même ceux
dont la cause de la fiévre était de façon
évidente autre que le paludisme.
Pour les >5a, la hausse des nouveaux cas
s’est amorcée en 2007 et s’est poursuivie
pendant les quatre années suivantes.
Cela s’explique probablement par le système
de tarif subventionné en faveur de
ce groupe, élargi aux enfants de moins de
14 ans après 2008.
Fig 4 : Nouveaux cas de malaria et autres diagnostics chez les enfants ≤5ans 2005 - 2010
Nombres
Fig 5 : Nouveaux cas de malaria et autres diagnostics chez les patients >5ans 2005 - 2010
Nombres
70000
Total nouveaux cas
60000
Nouveaux cas malaria
50000
Autres diagnostics
40000
30000
20000
10000
0
2005 2006 2007 2008 2009 2010
Période
50000
Total nouveaux cas
40000
Nouveaux cas malaria
30000
Autres diagnostics
20000
10000
0
2005 2006 2007 2008 2009 2010
Période
Les Figures 6 et 7 montrent une forte et
rapide augmentation des cas de malaria
traités pendant les six mois de la saison
correspondant au pic de transmission
(juillet – décembre) avec les contributions
relatives des CSCOM et des AP. Dans les
deux cas la contribution des AP au nombre
total des diagnostics de malaria était
impressionnante, surpassant le pourcentage
de cas de paludisme pris en charge
par les CSCOM. En effet, si l’on se réfère à
la Figure 1, il est clair que l’essentiel de la
hausse totale des consultations était dûe
à la contribution des AP. Le déploiement
de ces agents apparaît comme un levier
très puissant pour une prise en charge efficace
du paludisme.
Fig 6 : Nouveaux cas de malaria pendant la saison de haute transmission
chez les enfants ≤5ans 2005 - 2010
Nombres
35000
30000
25000
20000
15000
10000
5000
0
Total
CSCOM
AP
2005 2006 2007 2008 2009 2010
Période
Fig 7 : Nouveaux cas de malaria pendant la saison de haute transmission
chez les patients >5ans 2005 - 2010
120%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
25000
20000
120%
100%
Nombres
15000
10000
5000
Total
CSCOM
AP
F.E.
80%
60%
40%
20%
0
2005 2006 2007 2008 2009 2010
Période
0%

REduire le paludisme AU MALI 27
Avant 2007, les femmes enceintes n’étaient
traitées contre la malaria que si elles en
présentaient les symptomes. Depuis 2007
elles sont systématiquement téstées, et
traitées si nécessaire, durant les consultations
anténatales. Ainsi, comme l’indique
la Figure 8, le nombre de TDR a augmenté
de façon spectaculaire après 2007.
Toutefois il est intéressant de constater
que la proportion de tests positifs diminue
jusqu’en 2009, ce qui peut s’expliquer par
plusieurs facteurs : la prise en charge efficace
(TDR et CTA) au stade précoce de la
maladie, le recours plus fréquent à la prophylaxie
intermittente, la distribution et
l’utilisation généralisées de moustiquaires,
diminuant ainsi le « reservoir » de personnes
infectées.
Fig 8 : Femmes enceintes : nombre de TDR effectués
et proportion de TDR positifs 2006 - 2010
Nombres
8000
7000
6000
5000
4000
3000
2000
1000
0
Total F.E. TDR effectués
Proportions TDR positifs
2005 2006 2007 2008 2009 2010
Période
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0
La Figure 9 montre l’augmentation régulière
du nombre de cas sévères de paludisme
traités dans tous les services. Notez
l’accroissement des cas à partir de
2009 dans le groupe des 6-13 ans qui ont
bénéficié de la gratuité des soins antipaludéens
introduite cette année-là.
Fig 9 : Cas de malaria sévère chez les patients ≤5 ans, 6-13 ans et ≥14ans 2006 - 2010
Nombres
1000
Malaria sévère ≤5 ans
Malaria sévère 6-13 ans
800
Malaria sévère ≥14 ans
600
400
200
0
2006 2007 2008 2009 2010
Période
La Figure 10 montre les résultats les plus
marquants du projet. Malgré la hausse du
nombre de cas de malaria traités, y compris
les cas graves, la mortalité liée au paludisme
a chuté jusqu’à devenir presque
nulle (2005 – 28 décès dans sept CSCOM,
2010 – 14) et la proportion de paludisme
grave a baissé de 6% à 2%. Ces résultats
illustrent très probablement l’impact d’un
accès plus précoce au traitement (financier
et géographique) et d’un diagnostic
et d’un traitement efficaces (TDR et CTA).
Fig 10 : Nombre de cas de malaria sévère et nombre
de décès liés à la malaria 2006 - 2010
Nombres
1400
1200
1000
800
600
400
200
Malaria sévère
Mortalité liée à la malaria
Proportion malaria sévère
0,06
0,05
0,04
0,03
0,02
0,01
0
2005 2006 2007 2008 2009 2010
Période
0

28
REduire le paludisme AU MALI
Un élément clef pour la sécurité des
Agents Palu (AP) est de disposer d’un
système efficace pour gérer les patients
présentant une fièvre et dont le TDR est
négatif. La Figure 11 montre que la hausse
du nombre d’orientations s’accompagne
d’une hausse régulière du pourcentage
de patients orientés qui se présentent
au CSCOM. En 2010, ils étaient plus de
50%. Cependant ce résultat devrait susciter
une réflexion sur l’efficacité du mécanisme
d’orientation. Même en 2010, près
de 50% des patients avec fièvre et TDR
négatif ne se présentaient pas à leur rendez-vous.
On ignore ce qu’il est advenu
de ces patients. On pourrait avancer que
le paludisme étant la pathologie la plus
courante dans la région, le patient qui apprend
que son TDR est négatif décidait
d’attendre de voir si son état s’aggravait
avant de se rendre au CSCOM, un déplacement
qui pouvait s’avérer coûteux
(transport) ou difficile (pendant la saison
des pluies).
Fig 11 : Nombre de patients référés par les AP et
pourcentages des arrivées aux CSCOMs 2007 - 2010
Nombres
5000
4000
3000
2000
1000
0
Nombre de cas référés
Cas référés enregistrés aux CSCOMs
2007 2008 2009 2010
Période
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
La Figure 12 démontre clairement que la
grande majorité des patients orientés au
CSCOM par les AP l’étaient pour cause de
fièvre avec un TDR négatif. On peut supposer
que les orientations avec TDR positif
étaient des « paludisme grave » et cette
proportion était faible et a baissé sur la
durée du projet. Cela peut s’expliquer par
un diagnostic et un traitement plus précoces
et plus efficaces dans les villages –
avant que la maladie n’ait évolué vers un
stade sévère.
Fig 12 : Caractéristiques des références faites par les AP 2007 - 2010
Nombres
6000
Total réf. AP
TDR negatifs
5000
TDR positifs
4000
3000
2000
1000
0
2007 2008 2009 2010
Periode
La Figure 13 montre les taux de consultation/patient/an
par groupe d’âge. Comme
attendu, le taux qui monte le plus rapidement
est celui du groupe des ≤5a qui ont
bénéficié de la gratuité des diagnostics/
traitements antipaludiques et des soins
primaires. Le taux chez les >5a a augmenté
mais lentement, ce qui suggèrerait
que la barrière financière, bien qu’abaissée,
restait un facteur. Les femmes enceintes
semblent avoir bénéficié immédiatement
de la gratuité des soins et vu le
plateau atteint après 2007, on peut penser
que pratiquement toutes les femmes
enceintes accedant aux consultations anténatales
étaient testées et traitées efficacement.
Fig 13 : Taux de fréquentation tous diagnostics confondus chez les enfants ≤5 ans,
> 5 ans et femmes enceintes 2005 - 2010
Taux
4,5
4
3,5
3
2,5
2
1,5
1
0,5
0
Taux fréquentation ≤5
Taux fréquentation >5
Taux fréquentation F.E.
2005 2006 2007 2008 2009 2010
Période

REduire le paludisme AU MALI 29
La Figure 14 illustre que l’efficacité de la
gratuité des soins primaires pour les enfants
≤5a améliore nettement l’accès aux
soins. Fait intéressant, même les patients
>5a semblent avoir bénéficié de la baisse
des tarifs (forfait) après 2007.
Fig 14 : Consultations pour autres diagmostics patients ≤5 ans,
>5 ans et femmes enceintes 2005 - 2010
Nombres
30000
25000
20000
15000
10000
≤5 ans
>5 ans
F.E.
5000
0
2005 2006 2007 2008 2009 2010
Période
L’objectif initial du projet de Kangaba était
de réduire la mortalité et la morbidité liées
au paludisme en facilitant l’accès à un
diagnostic et un traitement plus efficaces.
MSF comptait acquérir une compétence
avec l’introduction des TDR et CTA dans
une région rurale du Mali dans le cadre
d’un projet pilote pour le MS. Un aspect de
la stratégie consistait à dispenser les TDR
et les CTA gratuitement ou à un prix réduit.
Au cours des deux premières années du
projet, les TDR et les CTA ont été introduits,
mais la réponse des patients fut décevante.
Après 2007, on voit un accroissement
marqué du nombre de patients
qui accèdent aux soins, ce que l’on peut
très vraisemblablement attribuer au changement
de stratégie en faveur d’une assistance
financière accrue et du déploiement
des Agents Palu. Ces deux initiatives
étaient également associées à une baisse
substantielle de la mortalité due à la malaria,
l’un des objectifs du projet initial. En
l’absence d’un district témoin à des fins
de comparaison, nous ne pouvons pas
prouver que ces initiatives constituaient
les leviers décisifs, mais les résultats chiffrés
le suggèrent fortement.
Il a été démontré dans d’autres contextes
que les soins gratuits ou fortement subventionnés
ont pour effet d’améliorer l’accès
aux soins, notamment quand la majorité
de la population vit sous le seuil de
pauvreté ou presque (18) . En outre, dans
plusieurs autres pays comme la Sierra
Leone et le Tchad, la combinaison des
traitements gratuits, des tests de diagnostic
rapide et du déploiement des Agents
Palu a prouvé son efficacité dans la lutte
contre le paludisme (19) . Notre projet au
Mali intégrait ces mêmes principes et renforce
le bien-fondé de cette approche.
En même temps, il convient de noter que
le projet s’est modifié au fil du temps, avec
l’introduction de nouvelles stratégies qui
incluaient une modification des systèmes
de financement, l’extension des soins gratuits
à différents groupes d’âge, des activités
de promotion de la santé, une aide à
la gestion des ASACO, la distribution de
moustiquaires et de nouveaux protocoles
de diagnostic et de traitement. Comme
ces mesures ont souvent été appliquées
simultanément, et en l’absence de groupes
témoins pour comparaison, il n’est
pas possible de faire ressortir l'impact
spécifique de chaque intervention. On ne
peut qu’observer de nettes améliorations
dans la prise en charge du paludisme au
fil du temps.

30
REduire le paludisme AU MALI
MSF-OCB Medical Department
9. Conclusions
L’objectif initial de ce projet était d’améliorer
l’accès au diagnostic et au traitement
du paludisme pour les populations vulnérables
que sont les enfants de moins de
cinq ans et les femmes enceintes dans le
district de Kangaba, et il semble avoir été
largement atteint. La hausse spectaculaire
des taux de consultations et des cas de
malaria traités à partir de 2007 est impressionnante,
tout comme la chute de la mortalité
et de la morbidité constatée au sein
du cercle de Kangaba.
Nous pensons que ces progrès sont le résultat
de multiples interventions comprenant
: des diagnostics et des traitements
efficaces, la réduction des barrières financières
et géographiques, le renforcement
des compétences en gestion des soins de
santé au sein de la communauté, et des
mesures prophylactiques dont l’utilisation
de moustiquaires et la promotion de la
santé dans les villages.
Il faut toutefois noter que l’augmentation
des cas traités n’a pu être obtenue
qu’après une sérieuse réévaluation de la
fréquentation suite à l’introduction initiale
des TDR et CTA. L’hypothèse selon laquelle
la seule introduction de TDR et CTA
gratuits conduirait à une prise en charge
efficace du paludisme s’est révélée erronée.
Reconnaissant les barrières conjuguées
du manque d’argent et d’un éloignement
géographique pour de nombreux
habitants, l’équipe MSF a décidé d’y remédier
plus efficacement. La mise en place
de « l’accès gratuit aux soins », notamment
pour les groupes vulnérables, et d’un soutien
financier ciblé sur divers aspects liés
aux soins a effectivement aboli les barrières
financières, tandis que l’introduction
des Agents Palu répondait aux difficultés
d’accès aux soins dans les zones isolées.
MSF a également pu démontrer la faisabilité
du déploiement sur le terrain de l’approche
combinée TDR et CTA. La formation
et la supervision assurées auprès des
CSCOM, des CSREF et des AP non médicaux
ont conduit la population à rapidement
adhérer à cette approche.
D’autres objectifs secondaires ont été atteints.
La formation et la supervision des
CSCOM et des ASACO semblent avoir
permis une meilleure qualité des soins
dans les centres de santé et plus d’engagement
de leur part. Ces éléments sont
en théorie censés donner la maîtrise des
services de santé à des responsables locaux,
mais échouent souvent dû au manque
de ressources financières et de compétences
managériales.
Une autre réussite fut l’acceptation par la
population des bénéfices du nouveau
protocole diagnostic et thérapeutique. Les
habitants ont été amenés à faire confiance
à ce modèle de soins qui faisait baisser la
mortalité et la morbidité causées par la
malaria. Ce phénomène est illustré par la
hausse des taux de consultations.
MSF a atteint ces objectifs grâce à la mobilisation
d’importantes ressources humaines
et financières affectées à un petit
périmètre avec des objectifs clairs. Sur le
long terme, la question reste de savoir
comment les enseignements tirés de ce
projet pilote pourront être intégrés dans le
système de santé malien. Il n’est pas certain
que le Mali adopte rapidement le principe
« d’accès gratuit aux soins », ainsi un
programme adapté, exigant moins de ressources
tout en conservant certains des
principaux éléments du projet MSF devrait
être envisagé. En particulier, continuer à
soutenir et à encadrer les CSCOM et les
ASACO et de continuer à employer des
Agents Palu permettrait de préserver les
acquis du projet en matière de lutte contre
le paludisme.

REduire le paludisme AU MALI 31
MSF-OCB Medical Department
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REduire le paludisme au Mali
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