REDUIRE LE PALUDISME AU MALI - MSF Field Research

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16 REduire le paludisme AU MALI 4.2 Phase financière 1 de la collaboration avec MSF (Août 2005 - Déc 2006) Dans la première phase, le système de recouvrement des coûts a été conservé sauf que MSF fournissait gratuitement les Tests de Diagnostic Rapide (TDR), la Combinaison Thérapeutique à base d’Artémisine (CTA) et le paracétamol. Cette stratégie était censée couvrir la gratuité des diagnostics et des traitements antipaludéens pour les enfants ≤5 ans, tandis que tous les patients >5a devaient encore payer un forfait de 85 CFA (égal au précédent traitement à la chloroquine). Malgré cette aide, une évaluation du programme en 2006 montrait seulement une légère augmentation du nombre de consultations et, par conséquent, une légère augmentation des revenus. Cette aide ne suffisait pas pour améliorer notablement les problèmes de financement et ne semblait pas avoir permis de surmonter les barrières financières à des soins appropriés (en plus de faire apparaître une décevante augmentation des consultations cliniques). 4.3 Phase financière 2 de la collaboration avec MSF (Déc 2006 - Fév 2008) Dans la deuxième phase, MSF a supprimé le système de recouvrement des coûts afin d’abolir la barrière financière de l’accès aux soins de santé primaires. Cela a entraîné pour les ASACO des changements majeurs dans leur gestion du système de financement. Au cours de cette étape, MSF a rédigé des « Contrats de compensation et primes » avec les sept ASACO concernant : - Le paiement des salaires de certains personnels (ceux qui n’étaient pas payés par le MS) - Le versement d’un forfait de 1000 CFA/ consultation au CSCOM pour les enfants ≤5 ans et les femmes enceintes fébriles - L’approvisionnement en TDR, CTA et autres médicaments essentiels (par ex. antibiotiques) - Le paiement de la contribution versée par les ASACO pour les services ambulanciers - La formation et l’encadrement des activités des ASACO, en particulier la gestion des recettes, pour garantir le bon fonctionnement des CSCOM. En retour, les ASACO s’engageaient sur les points suivants : - L’accès gratuit pour tous les enfants ≤5 ans - L’accès gratuit au traitement et à la prévention du paludisme pour toutes les femmes enceintes fébriles - Tous les patients >5 ans ne devaient pas payer un forfait supérieur à 200 CFA - Un système efficace de transfert, avec transport en ambulance vers le centre de référence - L’organisation d’activités IEC dans leur circonscription à travers le recrutement de 15 travailleurs communautaires appuiés par MSF - L’entretien des bâtiments et l’approvisionnement en fournitures. Au cours de cette période le nombre des consultations a quadruplé dans les CS- COM. Grâce au nouveau système de financement mis en place (ex. 1.000 CFA / consultation), les revenus des ASACO ont bondi de manière spectaculaire, annonçant une nouvelle ère. « En effet notre compte en banque s’est mis à grossir ce qui nous a permis de payer à notre personnel les arriérés de salaires. » (Un comptable) « Nous avons même recruté un employé supplémentaire. » (Un président) 4.4 Phase financière 3 de la collaboration avec MSF (Fév 2008 - Déc 2010) En 2008, MSF a conduit une analyse comptable des revenus et dépenses des ASACO (14) . Elle a fait apparaître un grand déséquilibre entre les recettes et les dépenses : les revenus étaient nettement supérieurs aux dépenses, ce qui s’est traduit par de larges excédents budgétaires pour les ASACO (cas de figure exceptionnel au Mali!). La question était aussi de savoir si le tarif fixe garantissait des soins de bonne qualité. Un nouveau contrat fut donc signé avec les ASACO, la principale différence étant que les 1000 CFA/consultation étaient remplacé par un système à deux niveaux : un système de compensation fixe et variable. La compensation fixe couvrait les salaires des employés des ASACO, les dépenses d’entretien sur la base de la moyenne mensuelle de l’année précédente, et les frais d’ambulance supportés par les ASACO pour transferer les patients au centre de référence. La compensation variable visait à motiver les équipes et était basée sur une évaluation conduite par un comité composé d’un évaluateur MSF, un membre ASACO et le Chef de Poste. Les indicateurs retenus portaient sur : - La performance de toutes les activités de santé effectuées par le personnel sanitaire (qualité des soins médicaux, gestion transparente de la pharmacie, rapport de données mensuelles)
REduire le paludisme AU MALI 17 - Le niveau de fonctionnement des ASACO : planification et gestion des CSCOM (transparence des comptes, respect des Plans d’Action Annuels, procès verbaux des réunions mensuelles, assemblées générales). Ce système a engendré une plus grande interaction entre MSF, les ASACO et les personnels de santé des CSCOM dans le but de promouvoir une meilleure qualité de soins et de gestion. Une des conséquences financières directes de ce système fut une baisse importante de revenus pour les ASACO (diminution de moitié dans certains cas). Cependant cette baisse ne semblait pas avoir d’influence sur les soins aux patients, puisque la fréquentation des CS- COM restait élevée et continuait d’augmenter. Voir Figure 1 p.25. « Oui, bien sûr, nous avons constaté une énorme différence au niveau des revenus, mais cela ne concernait que les ASACO, les patients ne l’ont pas remarqué. » (Un trésorier) « La partie évaluation est positive, elle nous incite à nous améliorer et à apprendre davantage. » (Un Chef de Poste) 4.5 Système financier après le départ de MSF Le système décrit plus haut a continué de fonctionner jusqu’à fin 2010. Mais comme MSF avait prévu de se retirer au 31 mars 2011, et avait organisé plusieurs réunions à visée informative et participative, il était important de savoir comment les ASACO envisageaient l’avenir. Des réunions avec deux ASACO permirent d’approfondir le sujet. Au début 2011, parmi les sept CSCOM présents à l’origine, la situation était la suivante : (a) le système financier mis en place fonctionnait bien, (b) les ASACO et le personnel de santé avaient reçu des formations en gestion et clinique, (c) deux Agents Palu (AP) s’étaient ajoutés à la liste du personnel dans deux ASACO, (d) deux ASACO avaient élaboré leurs Plans d’action annuels pour 2011. D’après les deux entretiens avec les membres des ASACO, il semble que l’une et l’autre n’envisageaient pas l’avenir de la même manière. Une ASACO ne pouvait que former le voeu qu’un partenaire soit trouvé par MSF pour prendre le relais. Entre-temps, elle n’avait pas élaboré de plan financier alternatif. Les membres de la seconde ASACO avaient discuté entre eux du retrait de MSF et avaient même envisagé, indépendamment de MSF, quel type de partenaire pourrait prendre la suite. Les deux ASACO, sans réserve, estimaient qu’en l’absence d’un nouveau partenaire financier, elles reviendraient au système initial de recouvrement des coûts pour payer les salaires (excluant ainsi les AP, sauf pour les deux ASACO qui en avaient recruté un chacune), y compris les cotisations sociales (un coût récemment reconnu imposé aux ASACO), les médicaments, l’entretien des dispensaires et le carburant pour les motos (dont le prix avait beaucoup augmenté). Etant donnée la probabilité d’un retour à l’ancien système de recouvrement des coûts, les deux ASACO commençaient à sensibiliser leur population cible pour les informer des changements à venir. Pendant ce temps, au niveau du district, elles travaillaient sur un consensus sur des tarifs standardisés pour les consultations et les actes médicaux. La fourniture de soins gratuits aux indigents était une autre question importante. Selon la législation de l’Initiative de Bamako (8) , cette responsabilité incombait aux ASACO, qui contactaient ensuite les services du développement social pour les remboursements. Mais il n’existait pas de critères précis pour qualifier l’indigence et les ASACO n’avaient pas de plans en place pour les prendre en charge avant l’arrivée de MSF. Il était par ailleurs très difficile d’assigner le statut d’« indigent » dans une population où la majorité des gens vivaient sous le seuil de pauvreté. Avec le soutien financier de MSF, les soins aux indigents n’étaient pas un problème, les frais étant plus ou moins couverts, mais à l’avenir les ASACO suggéraient qu’elles auraient beaucoup plus de difficulté à aider les indigents avec des ressources financières limitées. « Nous avons une mauvaise expérience avec le conseil municipal qui est censé nous rembourser les coûts que nous avons supportés en donnant des soins gratuits à un indigent. Jusqu’à présent ils ne nous ont pas remboursé. » (Un président) Questionnées sur ce qu’elles pensaient de « l’accès gratuit aux soins », les ASACO ont reconnu que la fréquence et le nombre des consultations avaient augmenté pendant la collaboration avec MSF, d’où un accroissement conséquent des revenus, qu’il y avait eu un grand changement des comportements en matière de demande de santé et une nette réduction de la mortalité chez les enfants. Sans la gratuité, les ASACO pensaient que ces résultats positifs s’estomperaient à cause du retour des barrières financières. « Maintenant que les gens savent qu’ils doivent venir et qu’on peut leur donner un bon traitement, ils viendront. » (Un président) « Les gens seront moins nombreux à venir mais si nous pouvons avoir environ 300 consultations/mois, nous nous en sortirons. » (Un comptable)
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