retour sur la radiographie thoracique en pratique quotidienne

RETOUR SUR LA RADIOGRAPHIE THORACIQUE
EN PRATIQUE QUOTIDIENNE
Auteurs : J. Giron – P. Fajadet – N. Sans
Plan
1 – L'Aller - Retour entre RT et TDM thoracique
2 – Les critères de qualité d'une RT
3 – La méthode de lecture d'une RT
4 – Les situations en pratique quotidienne de la RT
Depuis 20 ans, l'Imagerie Thoracique a été "révolutionnée" par la TDM et
notamment par les coupes millimétriques.
Les belles images de la TDM thoracique ont pu faire délaisser quelque peu
le cliché standard (RT). Il est temps de s'y intéresser à nouveau d'autant que
nombre de ses obscurités, voire de ses erreurs ou insuffisances, ont été expliquées
par l'Aller-Retour TDM-RT. Le trop grand formalisme scolastique séparant
systématiquement "l'Alvéolaire" de "l'Interstitiel" en RT a été "recadré" grâce à la
TDM.
1 - l'Aller-Retour TDM-RT
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Il a confirmé parfois, reclassé souvent et simplifié toujours, la sémiologie du
cliché simple qui est, en soi, compliquée du fait de la projection sur un seul plan
de la RT… que la TDM supprime. La démonstration des lignes du Médiastin
en est l'exemple type. De plus, il existe de nombreuses pathologies où la
sensibilité de la TDM a contraint le monde Pneumologique à accepter que la RT
puisse rester Normale alors que la TDM-HR montre déjà des lésions :
emphysème, DDB, fibroses et pneumonies infiltratives chroniques débutantes,
etc.
La TDM n'est pas plus pénétrante en résolution spatiale mais en résolution
en densité et surtout parce qu'elle ne projette pas un volume 3D ("le tonneau
thoracique") sur un plan 2D (le film thoracique). C'est ce phénomène de
projection qui rend le cliché simple (tous les clichés simples) si difficile : il y a
trop d'informations sur un seul film et parfois des informations fausses.
Inversement, c'est cette richesse qui fait du cliché thoracique simple une
image globale et unique du "cou au diaphragme". C'est pour cela qu'il est et
restera le viatique indispensable du dépistage au suivi thérapeutique et parfois le
viatique exclusif comme en Réanimation. Il faudra donc toujours bien faire et bien
lire les RT même si les appareils TDM se multiplient et s'affinent encore.
La RT sort donc régénérée de cette épreuve de 20 ans avec la TDM d'autant
plus que sa technologie s'améliore… par la Numérisation. Son apprentissage va
pouvoir être bien plus rapide et "objectif" pour les plus jeunes, grâce à la pratique
incessante.
2 – Les critères de qualité d'une RT
La qualité photographique de la RT est, pour nous, l'objet d'une véritable
"croisade".
Il faut dire que la RT est certainement l'acte le plus complexe de la
radiologie conventionnelle en raison de l'importance du volume à explorer, de la
richesse de l'anatomie thoracique et de la vision tridimensionnelle qu'exige sa
lecture.
On ne réalise pas une radiographie pulmonaire (RP) mais une radiographie
du thorax (RT) : les côtes, le cœur, le médiastin… sont aussi sur la "photo".
Le médiastin avec ses lignes et bords, le lobe inférieur gauche caché par le
cœur gauche, le poumon des culs de sac et notamment rétro-hépatique, le poumon
rétro-costal, le défilé cervicothoracique, etc., sont autant à visualiser que les
plages pulmonaires intercostales. Donc : Thorax est supérieur à Poumon et pour
bien voir le poumon, il faut penser à faire une Radio Thoracique.
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On se rappellera que près de 50% de la surface pulmonaire est masquée par
la cage thoracique osseuse, par le cœur et par les viscères abdominaux
immédiatement sous-diaphragmatiques. On dit RT = Radio Thoracique comme
ont dit Pathologie Thoracique, Chirurgie Thoracique, etc., … et non pas
Pulmonaire.
L'appréciation de la RT est un préalable à sa lecture. Il ne faut pas lire un
film illisible. Cette appréciation de qualité se fait automatiquement lors des
quelques secondes de prise de contact avec le film. Il faut alors NE PAS
REGARDER les plages pulmonaires pendant cette prise de contact, s'intéresser à
la cage et au médiastin mais pas à "l'oiseau"… Les critères de qualité sont en effet
là.
Le cliché de face doit être de face : clarté trachéale médiane se projetant sur
les épineuses, manubrium sternal médian, clavicules symétriques… Une rotation
entraîne de faux débords médiastinaux, de faux gros hiles, etc. L'inspiration doit
être profonde.
Le cliché ne doit pas couper les culs-de-sac costodiaphragmatiques et
l'"étiquette" ne doit pas masquer les sommets. Cette "étiquette" ou "marquage"
doit comporter l'identification du patient et la date, voire l'heure, et les constantes
en Réanimation. Les clichés ne doivent être ni trop mou (pâle), ni trop dur
("grillé"). Ils doivent réaliser l'égalisation et la vision totale : médiastin et poumon
et tout le poumon…
La haute tension (ou la numérisation) assure l'obtention de 3 critères de
QUALITE qui sont :
1/ la visualisation de la trame vasculaire sans flou
2/ la visualisation du poumon rétro-VG et dans les culs-de-sac costo -
diaphragmatiques
3/ la visualisation des deux bronches souches, de la carène et de la ligne Aortique
3 – La méthode de lecture d'une RT
Cette méthode de lecture commence donc par l'appréciation de la facture, la
reconnaissance des critères de qualité ("Tout le Thorax pour Tout le Poumon"…).
On commence par NE PAS regarder le poumon puisque s'assurer de la bonne
"facture", c'est regarder le médiastin (bronches souches, ligne aortique…), le
diaphragme et le cœur (poumon rétro-diaphragme et rétro-VG)…
La lecture sémiologique commence en recherchant la sémiologie du
médiastin et du cœur. Ceci d'autant que la pathologie cardio-respiratoire (RMoreillette
gauche-ligne de Kerley…) ou la pathologie médiastino-pulmonaire
(lymphome, sarcoïdose, cancer bronchique…) sont des entités tout aussi réelles
que la pathologie pulmonaire pure. Il faut éviter de tomber dans une lecture
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"pulmono-centriste" pour éviter les erreurs, les lacunes, les oublis grossiers et
vexants… même si la pathologie liée à la réalisation d'une RT est à 85 %
pulmonaire. C'est pour éviter le "pneumo-centrisme" et pour mieux lire le poumon
qu'il faut commencer par ne pas LE lire. Nous appelons cela : éviter le "syndrome
du Bikini". Sur la plage, n'y a-t-il pas mieux à regarder d'abord que le bikini ou le
monokini ? Le port de tête par exemple ou la démarche, la silhouette générale …
C'est un travers à éviter : ne pas regarder d'abord le Bi ou le Monokini qu'est le
parenchyme pulmonaire. Enfin, il est un autre travers à éviter, c'est celui de la
lecture trop orientée. Il faut s'exercer à la lecture radiologique "en soi", sans être
induit par la clinique car on risque alors de trouver trop facilement sur le cliché ce
que l'on en attend et de ne pas voir ce que l'on n'attend pas. La sémiologie
radiologique a ses règles propres et peut confirmer ou non la clinique, voire
montrer une autre piste (diagnostic inattendu, découverte fortuite, etc.). Sinon à
quoi bon faire un cliché ?… Mais c'est là aborder, avec une démarche nouvelle, la
vieille rengaine des examens dits complémentaires (comme la RT). Aujourd'hui,
ces examens ne sont plus complémentaires ou peut-être plus comme avant …
Allez même savoir s'ils ne sont pas devenus "anté-plementaires" ou tout
simplement "autonomes"… et s'il ne faudrait pas apprendre la petite musique
(sémiologie radiologique) qui leur est propre… Et, il faut bien se former à la
lecture des cas asymptomatiques ainsi qu'à la lecture des RT systématiques ou/et
sans clinique connue…
4 – Les situations en pratique quotidienne de la RT
a) RT indiquée à partir d'un état clinique, d'une pathologie suspectée
b) Découverte fortuite sur une RT indiquée pour une autre raison
c) RT systématique
d) RT et exposition professionnelle
Conclusion
La RT "recadrée" par la TDM thoracique est à revisiter avec des yeux toujours
nouveaux en 2005.
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