1JFSSF *OWFTUJTTFNFOU - Haussmann Patrimoine

Société Civile de Placement Immobilier à Capital Variable de 1 280 000 euros à 14 400 000 euros
33, avenue de l'Opéra - 75002 PARIS - Tél.: 01.43.12.52.52 - Fax : 01.43.12.52.53
Objet social : Aquisition et Gestion d'un patrimoine immobilier locatif
Je soussigné(e) M. Mme Mlle M. et Mme SCI Indivision
Nom et Prénoms : ……………………………………………………………………………………………………………
Nom de jeune fille : …………………………………………………………………………………………………………
Adresse : ……………………………………………………………………………………………………………………
Code postal : …………………………… Ville : ………………………………… Pays : ………………………………
Téléphone : …………………………………e-mail : ………………………………………………………………………
Né le (Monsieur) : |__|__|__|__|__|__| à …………………… Département : ………………… Pays : ……………………
Née le (Madame) : |__|__|__|__|__|__| à …………………… Département : ………………… Pays : ……………………
Situation de famille :
BULLETIN DE SOUSCRIPTION
à remplir en lettres majuscules
Célibataire Marié(e) Veuf(ve) Divorcé(e) Pacé(e)
Si marié(e) : Communauté universelle (contrat) Séparation de biens
Communauté Réduite aux Acquêts
Participation aux Acquêts
Profession : …………………………………………………………………………………………………………………
Après avoir reçu et pris connaissance des Statuts, des Conditions d’Émission figurant au verso et de la Note d’information
visée par l’Autorité des Marchés Financiers,
déclare souscrire à (1) : ……………………………………………………parts de la Société Pierre Investissement 4,
pour la somme globale de : ………….……………………………..……euros soit 8 000 euros par part.
que je verse ce jour par chèque à l’ordre de “ SCPI Pierre Investissement 4 ”
qui fait l’objet d’une demande de Financement pour un montant de :………………………… euros
Banque : ……………………………………
Tél. : ……………………………………
Je déclare être soumis au régime de l’Impôt sur le Revenu (IR) des particuliers : Oui Non
Je suis informé du fait que la Gérance organise un marché secondaire mais qu’elle ne garantit pas la revente des parts.
Je déclare être résident domicilié dans la Communauté européenne : Oui Non
Fait à ………………………………… le |__|__|__|__|__|__| en quatre exemplaires dont l’un reste en ma possession.
Signature(s) précédée(s) de la mention manuscrite : Bon pour souscription de … parts (en toute lettre)
CADRE RÉSERVÉ À LA SOCIÉTÉ
Date de récéption : |__|__|__|__| Conseiller : |__|__|__|__|__|__|__|__| Apporteur : |__|__|__|__|__|__|__|
Date de jouissance : |__|__|__|__| Code Associé : |__|__|__|__|__|
Observations …………………………………………………………………………………………………………
(1) Minimum 2 parts lors d’une première souscription
EXEMPLAIRE SOCIÉTÉ DE GESTION
EXEMPLAIRE CLIENT
EXEMPLAIRE CONSEILLER
EXEMPLAIRE FINANCEMENT

La notice prévue à l’article 8 du réglement n° 94-05 modifié de la Commission des
Opérations de Bourse, devenue l’Autorité des Marchés Financiers,
a été publiée au Bulletin des Annonces Légales et Obligatoires du 7 juillet 2004
Date d’ouverture : Le 7 juillet 2004
Durée : La durée de la Société est fixée à quinze ans à compter du jour de
l’immatriculation de la société au registre du commerce et des sociétés
de Paris.
Augmentation du capital : Le capital social statutaire est fixé à 14 400 000 Euros.
Les souscriptions seront reçues sans formalité particulière, jusqu’à
concurrence du plafond de 14 400 000 Euros.
Minimum de souscription : 2 parts lors d’une première souscription
Minimum de détention : 2 parts lors d’une cession partielle
Prix d’émission : Valeur nominale 6 400 Euros
Prime d’émission 1 600 Euros
Prix de souscritption 8 000 Euros
Modalités de réglement : Le réglement s’effectue sur le compte de la SCPI Pierre Investissement
4 à l’ordre de “SCPI Pierre Investissement 4 ” au moment de la
souscription et pour la totalité du prix d’émission
(8 000 € x nombre de parts souscrites).
Date de jouissance : Le dernier jour du mois au cours duquel est intervenue la souscription
accompagnée du versement du prix.
Prélévement libératoire : Ce bulletin de souscription emporte l’adhésion de chaque associé pour le
prélévement libératoire sur les produits de placements à revenu fixe que
la société pourrait être conduite à effectuer. Le prélévement libératoire
lui permet d’exclure cette catégorie de revenus de sa déclaration
annuelle d’impôts sur le revenu des personnes physiques.
“La note d’information prévue par l’article L.412-1 du Code monétaire et financier a obtenu de
l’Autorité des Marchés Financiers le visa SCPI n°04-23 en date du 24 juin 2004.
Cette dernière ne porte aucune appréciation sur l’opportunité de la souscription,
ni sur l’authentification des éléments comptables et financiers présentés.”