INFECTION A VIH ET SIDA
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<strong>INFECTION</strong> A <strong>VIH</strong> <strong>ET</strong> <strong>SIDA</strong><br />
INFORMATIONS<br />
Pré-requis :<br />
Durée de l'item :<br />
Auteur(s) : P. MASSIP (mail : )<br />
Objectifs :<br />
Le <strong>SIDA</strong> ou syndrome d’immunodéficience acquise, révélé en 1981 représente le terme de l’infection par le virus de<br />
l’immunodéficience humaine [ Abréviation : <strong>VIH</strong> ] . (Lien vers : http://www.unaids.org/barcelona/presskit/french/barcelona%20report/contents_html.html)<br />
1 RAPPEL DE VIROLOGIE<br />
Le virus de l’immunodéficience humaine [ Abréviation : <strong>VIH</strong> ] appartient au sous-groupe des lentivirus.<br />
Deux sérotypes sont actuellement connus :<br />
- virus de l’immunodéficience humaine [ Abréviation : <strong>VIH</strong> ] 1 de répartition mondiale,<br />
- virus de l’immunodéficience humaine [ Abréviation : <strong>VIH</strong> ] 2, surtout présent en Afrique de l’Ouest.<br />
Le <strong>VIH</strong> 1 est constitué de 3 groupes différents : M ou majoritaire, N, O. Le groupe N est proche du virus SIV. Au sein de ces<br />
trois groupes, on détermine des sous-types définis par une lettre A, B, C, D, E, F, G, H, I, J ; le sous-type européen et<br />
américain est le sous-type B.<br />
On définit également des recombinaisons dans des pays [ Précision : Afrique, Asie ] ou plusieurs sous-types sont présents AC, AE,<br />
etc.…<br />
1.1 Structure du virus<br />
Comme pour les autres rétrovirus, on détermine 3 gènes principaux qui constituent la molécule d’ARN des <strong>VIH</strong> :<br />
- le gène gag code pour les protéines de la capside et du core (p13, p18, p24),<br />
- le gène pol code pour les enzymes : transcriptase inverse, intégrase et protéase,<br />
- le gène env code pour les protéines d’enveloppe (gp 41, gp 120, gp 160).<br />
Il existe également d’autres gènes :<br />
- tat, rev ayant un rôle révélateur,<br />
- vif, nef, vpr et vpx<br />
dont les rôles sont moins connus ; le gène nef paraît tout de même le plus intéressant [ Précision : negatif factor ] .<br />
Le gène vpx n’est retrouvé que dans le <strong>VIH</strong>2.<br />
Au cours de l’évolution, on observe une variabilité génétique des virus, liée en partie aux erreurs que commet la transcriptase<br />
reverse au décours de la transcription ARN-ADN. Cette variabilité est également induite par la réponse immune qui peut<br />
sélectionner certains types de virus.<br />
1.2 Cellules cibles du <strong>VIH</strong>
Pour l’essentiel, les cellules infectées par le <strong>VIH</strong> doivent exprimer à leur surface la molécule CD4. Le récepteur CD4, en effet,<br />
présente une haute affinité pour la molécule gp120.<br />
Outre les lymphocytes T CD4, les monocytes-macrophages, les cellules folliculaires dendritiques, les cellules de Langerhans<br />
cutanées et les cellules de la microglie cérébrale qui expriment ce récepteur, peuvent être contaminées.<br />
1.3 Cycle de réplication du <strong>VIH</strong><br />
Les différentes étapes de ce cycle sont essentielles pour comprendre à la fois la physiopathologie et les traitements que l’ont<br />
peut opposer à l’infection à virus de l’immunodéficience humaine [ Abréviation : <strong>VIH</strong> ] .<br />
- Dans un premier temps, le virus doit s’absorber à la surface de cellules portant le récepteur CD4.<br />
- Dans un deuxième temps , la fusion virus-cellule cible, puis une pénétration du virus dans la cellule.<br />
- Après pénétration, la transcriptase réverse permet la réplication de l’ARN en ADN proviral, qui s’intègrera au génome de<br />
la cellule hôte, grâce à l’endonucléase virale. La formation du virus est réalisée par la transcription de l’ADN proviral en ARN<br />
génomique par l’ARN polymérase de la cellule hôte ; cette synthèse est contrôlée par les gènes tat et rev. L’ARN migre du<br />
noyaux vers le cytoplasme.<br />
- On observe ensuite une synthèse des protéines virales et enfin un assemblage des protéines virales grâce à des protéases<br />
et à une encapsidation de l’ARN conduisant à la formation de nouvelles particules virales infectieuses.<br />
La meilleure connaissance de toutes ces étapes permet la mise au point progressive de médicaments susceptibles de bloquer<br />
l’une ou l’autre des phases de cette réplication.<br />
1.4 Immunologie – Physiopathologie<br />
L’infection à virus de l’immunodéficience humaine [ Abréviation : <strong>VIH</strong> ] , si elle détermine à terme une immunodépression,<br />
induit initialement une réponse immunitaire qui peut, transitoirement chez certains sujets, contrôler l’infection au moins<br />
pendant un certain temps. Cette réponse immunitaire est :<br />
- humorale et elle est dépistée par l’apparition d’anticorps qui va permettre le diagnostic biologique et sérologique de<br />
l’infection à <strong>VIH</strong> [ Précision : test Elisa et test Western Blot ] .<br />
- cellulaire ; représentée par les lymphocytes T CD4 d’une part et surtout par les lymphocytes T cytotoxiques [ Précision : CD8,<br />
CTL ] qui représente l’un des mécanismes principaux de la lutte antivirale.<br />
Une fois installé, le réservoir principal du virus <strong>VIH</strong> est constitué par les lymphocytes T CD4 qui réalisent l’essentiel de la<br />
production virale. Après un certain temps, variable selon les individus, cette production virale devient incontrôlée et conduit à<br />
la destruction progressive du système immunitaire [ Précision : lymphocytes T CD4 ] . Cette perte des CD4 est en moyenne d’environ<br />
100 cellules par an. Cette perte peut être liée :
- à un effet cytopathogène direct du virus<br />
- à un effet cytotoxique induit par les lymphocytes CD8,<br />
- à des phénomènes d’apoptose<br />
- ou à un phénomène de défaut de régénération puisqu’il existe en permanence une destruction des CD4 initialement<br />
compensée par un surplus de production.<br />
Outre la perte de CD4, il existe un déficit fonctionnel de ces lymphocytes lié à des troubles du réseau cytokinique.<br />
L’évolution est variable chez les individus :<br />
- certains vont voir leurs CD4 disparaître en quelques années : 3 à 5 [ Précision : progresseurs rapides ] ,<br />
- d’autres patients vont voir leur infection évoluer de façon extrêmement chronique, sur plus de 15 ans [ Précision : non<br />
progresseurs à long terme et infection par le <strong>VIH</strong> 2 ] .<br />
2 EPIDEMIOLOGIE – TRANSMISSION<br />
L’infection à <strong>VIH</strong> touche actuellement tous les pays du monde ; personne n’est bien sûr à l’abri, compte tenu notamment des<br />
moyens de communications et des activités humaines.<br />
Le mode de transmission le plus répandu est la transmission hétérosexuelle.<br />
2.1 Epidémiologie<br />
En Décembre 2000, l’OMS estimait à 36,1 millions le nombre des personnes vivantes avec le <strong>VIH</strong>, dont 1,4 million d’enfants.<br />
Le nombre de décès liés au sida depuis le début de l’épidémie est estimé à 21,8 millions, portant à près de 58 millions le<br />
nombre de personnes atteintes depuis le début de l’épidémie. 2,5 millions d’adultes et 500 000 enfants sont morts du sida en<br />
l’an 2000. Le nombre de nouveaux cas d’infection en 2000 est estimé à 5,3 millions à l’échelle mondiale, dont 600 000<br />
enfants. Cela représente 14 500 contaminations par jour, dont 1 600 enfants.<br />
Dans les pays en voie de développement l’expansion est très forte, en particulier en Afrique et en Asie, mais également dans<br />
l’ancienne URSS et maintenant en Chine, pays qui commencent seulement à communiquer des données épidémiologiques.<br />
En France ainsi que dans les pays développés, la fréquence des nouveaux cas de sida et la mortalité attribuable à cette<br />
infection sont en diminution depuis 1996, grâce aux traitements anti-rétroviraux actifs. 53 424 cas de sida ont été déclarés<br />
depuis 1988, dont 31 630 sont décédés [ Précision : Chiffres du Ministère de la Santé, 31 Mars 2001 ] . Parce que la mortalité a diminué, alors<br />
que les contaminations restent trop fréquentes, le nombre de personnes vivants avec le <strong>VIH</strong> augmente chaque année dans
notre pays.<br />
Actuellement en France 44,2 % des nouveaux cas de sida sont attribués à une contamination hétérosexuelle, 28,2% à des<br />
rapports homosexuels entre hommes et 14,6 % à l’usage de drogues par voie veineuse. Parallèlement la proportion de<br />
femmes concernées par la maladie augmente, elles représentent actuellement 1 cas sur 3.<br />
2.2 Transmission<br />
La transmission du <strong>VIH</strong> dépend de 2 facteurs :<br />
- d’une part de la charge ou de la quantité de virus présente dans le milieu contaminant,<br />
- de l’impact de la profondeur ou de l’intimité de la contamination.<br />
Ainsi, une ulcération et une plaie sont des facteurs qui facilitent la transmission sexuelle. La profondeur de l’inoculation est le<br />
facteur déterminant dans le cadre d’une contamination par piqûre ou blessure.<br />
Le <strong>VIH</strong> est bien sûr contenu dans le sang, mais également dans le sperme et les sécrétions cervico-vaginales. Dans les autres<br />
liquides biologiques [ Précision : larmes, salive ] , la quantité de virus est beaucoup plus faible.<br />
Les modes de contamination <strong>VIH</strong> sont bien connus ; il s’agit de la contamination sexuelle, sanguine et materno-fœtale.<br />
2.2.1 Contamination sexuelle<br />
La transmission sexuelle est le mode de contamination le plus fréquent ; elle est effectuée lors de rapports hétérosexuels ou<br />
homosexuels.<br />
Un seul contact peut être suffisant ; certains facteurs ont été identifiés comme augmentant le risque de transmission :<br />
- pénétration anale,<br />
- ulcération ou maladie sexuellement transmissible en évolution,<br />
- rapport sexuel sanglant ou durant les règles.<br />
Le contact oro-génital est considéré comme un risque moindre mais peut-être à l’origine de contamination sans aucun doute.<br />
Enfin, il semble que la contamination de l’homme par la femme soit moins fréquente que celle de la femme par l’homme.<br />
2.2.2 Transmission par le sang et ses dérivés<br />
La transfusion sanguine, la transfusion de produits dérivés du sang [ Précision : plasma, fractions anti-hémophiliques ] a représenté un<br />
mode de contamination avant 1985.<br />
Depuis, tout don de sang est obligatoirement testé et certains produits sont décontaminés ou inactivés [ Précision : fractions antihémophiliques<br />
] voire prépares par génie génétique [ Précision : fraction antihémophilique ] .<br />
En raison de la fenêtre sérologique, il existe un risque résiduel estimé autour de 1/600 000 à 1/1 000 000 ; ce risque tend à<br />
être réduit, par la détermination dans le produit du don, de l’ARN viral.<br />
Le risque donc de transmission par le sang ou ses dérivés est actuellement extrêmement faible. A l’opposé, la transmission<br />
par le partage du matériel d’injection contaminé explique l’extension rapide chez les usagers de drogues par voie<br />
intraveineuse qui partagent le matériel d’injection.<br />
Il en est de même lors de soins médicaux réutilisant le même matériel.<br />
Le personnel soignant peut être contaminé à l’occasion soins médicaux ; le risque est évalué à 1/250 piqûres, ce risque<br />
dépendant de la charge contaminante, de la quantité de sang potentiellement transmis, de la profondeur de la contamination,<br />
de l’interposition de gants ou de tissus.<br />
2.2.3 Transmission maternofoetale<br />
La transmission du virus de la mère à l’enfant se fait essentiellement dans la période terminale de la grossesse, voire<br />
essentiellement au moment de l’accouchement. Ce risque est variable en fonction des conditions d’accouchement et en<br />
fonction du traitement susceptible d’être administré à proximité de l’accouchement [ Précision : entre 3 mois et au moment même de
l’accouchement ] .<br />
Ce risque initialement autour de 20 à 40 % a été réduit actuellement à moins de 3 % dans les pays développés bénéficiant<br />
d’un traitement antirétroviral et d’une prise en charge de qualité.<br />
La transmission dépend du statut immunovirologique de la mère.<br />
L’allaitement maternel est contre-indiqué, lorsque cela est possible, puisqu’une contamination par le lait maternel est<br />
formellement établie.<br />
3 DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE<br />
3.1 Séroconversion<br />
Entre 2 et 12 semaines après une exposition au risque <strong>VIH</strong>, on peut détecter des anticorps vis à vis du virus de<br />
l’immunodéficience humaine [ Abréviation : <strong>VIH</strong> ] .<br />
3.2 Tests diagnostiques sérologiques<br />
- Le test de dépistage essentiel est le test Elisa, méthode immuno-enzymatique. Ce test utilise différents types<br />
d’antigènes, correspondant au <strong>VIH</strong> 1 (Lien vers : http://www.cnrs.fr/cw/fr/pres/compress/ScienceDefense/Page15.html) et au <strong>VIH</strong> 2. La composition<br />
antigénique de ces tests est, de façon permanente, réactualisée en fonction des nouvelles connaissances et de la dérive<br />
génétique des virus.<br />
Ces tests sont extrêmement sensibles mais peuvent manquer de spécificité ; c’est la raison pour laquelle un test de<br />
confirmation doit être effectué par la méthode de Western blot.<br />
- Le Western blot dépiste en effet les anticorps produits contre chaque fraction antigénique du virus. Le Western blot est<br />
considéré comme positif lorsqu’il existe au moins un anticorps dirigé contre la protéine interne du virus (p24), au moins un<br />
anticorps dirigé contre une protéine d’enveloppe (gp 41, gp 110 ou gp 160).<br />
Le diagnostic biologique d’infection à virus de l’immunodéficience humaine [ Abréviation : <strong>VIH</strong> ] doit être confirmé par un<br />
deuxième prélèvement permettant de s’assurer de l’identité du patient et de la réalité de la contamination.<br />
Compte tenu du délai entre la contamination et la production d’anticorps, deux techniques complémentaires peuvent être<br />
utilisées :<br />
- d’une part la recherche d’antigène p24 par technique Elisa qui précède de quelques jours l’apparition des anticorps ; la<br />
présence de cet antigène est retrouvé chez 50 à 70 % des personnes au stade de primo-infection. La recherche d’antigène<br />
p24 est couplée, dans certains tests, avec la recherche des anticorps.<br />
- La quantification ou la recherche d’ARN viral par technique PCR est plus sensible lors des phases de primo-infection.<br />
La quantité de virus [ Précision : ARN dépisté par une mesure d’ARN quantitatif ] présente un intérêt pronostique ; en effet, le taux de charge<br />
virale est corrélé chez la majorité des individus avec la rapidité évolutive. Schématiquement, plus la charge virale est<br />
élevée [ Précision : supérieure à 30 000 copies, plus la vitesse de chute des CD4 est importante, et inversement ] . Cette valeur pronostique est toutefois surtout<br />
vraie à l’échelle collective et peut ne pas être vérifiée chez un individu particulier.<br />
La mesure de l’ADN cellulaire proviral n’est pas encore de pratique courante mais peut être un marqueur prédictif plus<br />
intéressant que l’ARN et n’est pratiquée que dans le cadre d’essais thérapeutiques ou d’études particulières.<br />
- Le séquençage du virus virus de l’immunodéficience humaine [ Abréviation : <strong>VIH</strong> ] consiste à déterminer la constitution<br />
génétique du virus. On connaît en effet un certain nombre de mutations associées à la résistance. Ces tests génotypiques sont<br />
utilisés en cas d’échec ou dans le cadre épidémiologique pour apprécier la sensibilité des virus récemment transmis aux<br />
antirétroviraux.<br />
- Des tests phénotypiques qui explorent la sensibilité du virus aux médicaments antirétroviraux sont également en cours de<br />
développement et ils sont, pour le moment, réservés à la recherche, compte tenu de leurs difficultés techniques et de leur<br />
coût.<br />
3.3 Suivi biologique<br />
Le suivi biologique vient compléter l’interrogatoire et l’examen clinique.<br />
Le bilan initial comportera :
· outre la confirmation de la sérologie <strong>VIH</strong> par deux prélèvements, avec 2 Elisa et 1 Western blot,<br />
· un hémogramme [ Précision : recherche de thrombopénie ] ,<br />
· une numération des lymphocytes CD4 pour apprécier l’état immunitaire,<br />
· un bilan hépatique [ Précision : TGO, TGP, gamma GT ] ,<br />
· des sérologies des infections transmises par le sang ou par voie sexuelle : syphilis, hépatite B, hépatite C,<br />
· des sérologies des infections opportunistes les plus fréquentes : toxoplasmose, cytomegalovirus<br />
· une intradermoréaction à la tuberculine qui permet d’explorer l’exposition au risque tuberculeux et qui permet également<br />
de tester l’immunité cellulaire,<br />
· une radiographie du thorax,<br />
· une charge virale.<br />
Par la suite, on réalisera tous les trois mois ou tous les six mois un contrôle de l’hémogramme, des lymphocytes T CD4, de la<br />
charge virale, et des sérologies syphilis, hépatite B, hépatite C, toxoplasmose, cytomegalovirus en fonction du statut, du bilan<br />
initial et du mode de vie.<br />
La pente des lymphocytes CD4 est un élément important dans la décision thérapeutique, d’où l’intérêt d’un suivi régulier en<br />
moyenne effectué au minimum 2 fois par an, chez les sujets non traités, en pratique tous les 3 mois.<br />
4 ASPECTS CLINIQUES<br />
La maladie virus de l’immunodéficience humaine [ Abréviation : <strong>VIH</strong> ] est une infection virale lentement évolutive. (Lien vers :<br />
http://www.sante.gouv.fr/pdf/dossiers/sidahop/ch18.pdf)<br />
Le délai moyen de survenue du <strong>SIDA</strong> maladie en l’absence de toute thérapeutique est de l’ordre de 7 à 10 ans, avec des<br />
évolutions accélérées [ Précision : progresseurs rapides ] et des évolutions lentes [ Précision : non progresseurs ] .<br />
4.1 Primo-infection<br />
La primo-infection n’est symptomatique que dans 30 à 70 % des cas. Elle survient, le plus souvent, entre 15 et 30 jours après<br />
la contamination.<br />
Sa durée et l’importance des symptômes conditionnent le diagnostic.<br />
Les symptômes les plus fréquents sont :<br />
· fièvre,<br />
· courbatures,<br />
· fatigue,<br />
· adénopathies disséminées,<br />
· éruption cutanée de type morbiliforme,<br />
· angine avec dysphagie pouvant simuler une MNI.<br />
Des manifestations neurologiques peuvent être également décrites :<br />
· syndrome méningé,<br />
· méningite,<br />
· encéphalite,<br />
· paralysie faciale,<br />
· méningoradiculite.<br />
Dans tous les cas, les manifestations de cette primo-infection qui durent entre quelques jours et quelques semaines, vont<br />
disparaître et guérir.<br />
Au plan biologique, on observe :<br />
· une leucopénie, avec syndrome mononucléosique,<br />
· une tendance à la thrombopénie.<br />
· des altérations du bilan hépatique sont également détectées dans 50 % des cas environ.<br />
Les tests sérologiques sont de plus en plus précocément positifs. En cas d’orientation clinique, la recherche de l’antigène p24<br />
ou de l’ARN viral peut permettre de confirmer le diagnostic clinique avant l’apparition des anticorps.<br />
Il n’existe pas, à l’heure actuelle, de consensus sur les modalités thérapeutiques de cette primo-infection. Toutefois, les<br />
formes sévères et prolongées seront traitées par des antirétroviraux ; dans les autres cas, le patient peut être inclus dans un<br />
essai théapeutique.<br />
4.2 Phase asymptomatique
Dans les suites de la primo-infection symptomatique ou non, s’installe une phase cliniquement latente d’infection chronique au<br />
décours de laquelle l’infection à virus de l’immunodéficience humaine [ Abréviation : <strong>VIH</strong> ] se poursuit à un rythme variable en<br />
fonction des individus.<br />
Au plan clinique, l’individu peut être parfaitement asymptomatique avec un examen clinique qui peut être normal. Toutefois,<br />
chez la majorité des patients, il existe des adénopathies généralisées, notamment au niveau des régions cervicales et<br />
axillaires. La biopsie de ces adénopathies montre une hyperplasie folliculaire, non spécifique. Progressivement, en l’absence de<br />
toute thérapeutique, ces ganglions vont diminuer, cette diminution étant parallèle à la déplétion lymphocytaire.<br />
4.3 Formes mineures de l’infection à <strong>VIH</strong><br />
Les manifestations enregistrées au décours de cette période sont le reflet d’une altération du système immunitaire, le patient<br />
devient symptomatique. Les manifestations les plus fréquentes sont :<br />
4.3.1 Infections cutanées ou muqueuses non spécifiques<br />
- Dermite séborrhéique, touchant préférentiellement la face, le cuir chevelu<br />
- Candidose linguale, orale, génitale ou péri-anale<br />
- Prurigo ou prurit en relation avec une peau sèche [ Précision : xerodermie ]<br />
- Folliculite<br />
- Zona dont la fréquence peut atteindre 30 % des cas, zona volontiers multimétamérique,<br />
- Proliférations de verrues, condylomes, Molluscum contagiosum.<br />
Au niveau de la langue, on peut observer une leucoplasie chevelue, qui touche les bords latéraux et qui doit être différenciée<br />
d’une candidose.<br />
4.3.2 Symptômes constitutionnels<br />
- Sueurs nocturnes,<br />
- Fièvre modérée mais persistante,<br />
- Altération de l’état général avec amaigrissement.<br />
Ils amènent le patient à consulter, peuvent faire découvrir une infection à <strong>VIH</strong>, peuvent faire découvrir une étiologie<br />
infectieuse : tuberculose, infection opportuniste ou autre..<br />
A ce stade, on peut également observer les atteintes hématologiques notamment de thrombopénie dont le mécanisme est<br />
double (central et périphérique) ; cette thrombopénie est sensible aux antirétroviraux.<br />
Plus rarement on peut rencontrer des neuropathies périphériques.<br />
Sur le plan gynécologique, salpingite, dysplasie du col modérée ou grave ou carcinome in situ sont également rencontrés au<br />
décours de cette phase.<br />
Ces manifestations sont classées en stade B dans la classification de la maladie définie en 1993 reproduite dans le tableau cijoint.
Catégories cliniques selon les nouvelles classifications et définitions du sida, 1993<br />
Stade A<br />
Un ou plusieurs des critères listés ci-dessous chez un adulte ou un adolescent infecté par le <strong>VIH</strong>, s’il n’existe aucun des<br />
critères des catégories B et C :<br />
· Infection <strong>VIH</strong> asymptomatique<br />
· Lymphadénopathie généralisée persistante<br />
· Primo-infection symptomatique.<br />
Stade B [ Précision : Cette catégorie est hiérarchique, c’est-à-dire qu’un sujet classé dans la catégorie B ne peut passer dans la catégorie A lorsque les signes cliniques ont<br />
disparu ]<br />
Manifestations cliniques chez un adulte ou un adolescent infecté par le <strong>VIH</strong> ne faisant pas partie de la catégorie C et<br />
qui répondent au moins à l’une des conditions suivantes :<br />
· Elles sont liées au <strong>VIH</strong> ou indicatives d’un déficit immunitaire<br />
· Elles ont une évolution cliniques ou une prise en charge thérapeutique compliquée par l’infection <strong>VIH</strong>.<br />
Les pathologies suivantes font partie de la catégorie B, la liste n’est pas limitative :<br />
· Angiomatose bacillaire,<br />
· Candidose oro-pharyngée<br />
· Candidose vaginale, persistante, fréquente ou qui répond mal au traitement,<br />
· Dysplasie du col (modérée ou grave), carcinome in situ<br />
· Syndrome constitutionnel : fièvre (³ 38,5°C) ou diarrhée supérieure à un mois<br />
· Leucoplasie chevelue de la langue<br />
· Zona récurrent ou envahissant plus d’un dermatome<br />
· Purpura thrombocytopénique idiopathique<br />
· Salpingite, en particulier lors de complications par des abcès tubo-ovariens<br />
· Neuropathie périphérique.<br />
Stade C<br />
Cette catégorie correspond à la définition du sida chez l’adulte. Lorsqu’un sujet a présenté une des pathologies de<br />
cette liste, il est classé définitivement dans la catégorie C :<br />
· Candidose bronchique, trachéale ou pulmonaire<br />
· Candidose de l’œsophage<br />
· Cancer invasif du col [ Précision : Nouvelles pathologies ajoutées en 1993 ]<br />
· Coccidioïdomycose, disséminée ou extrapulmonaire<br />
· Cryptococcose extrapulmonaire<br />
· Cryptosporidiose intestinale supérieure à un mois<br />
· Infection à CMV [ Précision : autre que foie, rate ou ganglions ]<br />
· Rétinite à CMV [ Précision : avec altération de la vision ]<br />
· Encéphalopathie due au <strong>VIH</strong><br />
· Infection herpétique, ulcères chroniques supérieurs à un mois ou bronchique, pulmonaire, ou oesophagienne<br />
· Histoplasmose disséminée ou extrapulmonaire<br />
· Isosporidiose intestinale chronique [ Précision : supérieure à 1 mois ]<br />
· Sarcome de Kaposi<br />
· Lymphome de Burkitt<br />
· Lymphome immunoblastique<br />
· Lymphome cérébral primitif<br />
· Infection à Mycobacterium avium ou kansasii, disséminée ou extrapulmonaire<br />
· Infection à Mycobacterium tuberculosis, quel que soit le site [ Précision : pulmonaire ** ou extrapulmonaire ]<br />
· Infection à mycobactérie, identifiée ou non, disséminée ou extrapulmonaire<br />
· Pneumopathie bactérienne récurrente<br />
· Leuco-encéphalopathie multifocale progressive<br />
· Septicémie à Salmonella non typhi récurrente<br />
· Toxoplasmose cérébrale<br />
· Syndrome cachectique dû au <strong>VIH</strong>.<br />
Révision 1993 du système de classification de l’infection <strong>VIH</strong> pour les adultes et les adolescents
4.4 <strong>SIDA</strong><br />
En l’absence de traitement antirétroviral ou si ce traitement est inefficace, de façon brutale ou progressivement après avoir<br />
présenté des symptômes dits mineurs [ Précision : catégorie B ] , le patient infecté par le <strong>VIH</strong> développe une pathologie<br />
caractéristique de l’immunodépression et définissant le sida maladie.<br />
Les pathologies opportunistes définissant le sida sont définies dans la catégorie C de la classification. De façon générale, les<br />
patients présentant un sida maladie ont un taux de CD4 inférieur à 200 ; c’est d’ailleurs ce taux qui définit le passage dans le<br />
stade sida aux Etats-Unis.<br />
Les manifestations cliniques du sida peuvent être classées selon :<br />
· L’organe touché :<br />
- poumons,<br />
- système nerveux central,<br />
- tube digestif,<br />
- peau,<br />
- système hématopoïétique<br />
- néoplasie sexuellement transmissible.<br />
· Le type d’agent opportuniste :<br />
- Virus : herpès, CMV, Papovavirus JC.<br />
- Bactéries : pyogène, BK, mycobactérie.<br />
- Champignon : Candida, cryptocoque, histoplasme, coccidie,<br />
- Parasites : Pneumocystis, toxoplasme, cryptosporidie, Isospora, microsporidie.<br />
4.4.1 Les manifestations respiratoires<br />
Celles-ci sont les plus fréquentes, notamment en l’absence de traitement antirétroviral. Il peut s’agir de :<br />
4.4.1.1 Une pneumopathie bactérienne<br />
Une pneumopathie bactérienne récurrente, à pneumocoque ou à Haemophilus influenzae.<br />
La présentation clinique est habituelle plutôt plus sévère, avec bactériémie et extension rapide.<br />
La prise en charge est celle des pneumopathies habituelles, la répétition ou la gravité de ces pneumopathies doit faire<br />
rechercher un état d’immunodépression.<br />
4.4.1.2 La pneumocystose<br />
La pneumocystose est de loin la maladie la plus fréquente et la plus caractéristique de l’immunodépression du virus de<br />
l’immunodéficience humaine [ Abréviation : <strong>VIH</strong> ] .<br />
Elle se manifeste de façon le plus souvent progressive par une toux sèche, des sueurs nocturnes, une fièvre qui<br />
s’accompagnent rapidement d’une dyspnée croissante. Le cliché thoracique effectué met en évidence une pneumopathie<br />
interstitielle ou alvéolo-interstitielle diffuse, à prédominance péri-hilaire.<br />
Au plan biologique, absence d’hyperleucocytose, absence de syndrome inflammatoire dans la majorité des cas, augmentation<br />
des LDH.<br />
Le diagnostic repose sur la mise en évidence du Pneumocystis carinii dans le liquide de lavage broncho-alvéolaire ou dans<br />
l’expectoration induite.<br />
En l’absence de traitement, la pneumocystose évolue vers l’asphyxie par aggravation du syndrome interstitiel et poumon blanc<br />
bilatéral.<br />
Le traitement de première intention repose sur le Bactrim par voie intra-veineuse à la dose de 12 ampoules/jour,<br />
éventuellement associé à une corticothérapie si la PO2 est inférieur à 50 mm de mercure.<br />
Des allergies cutanées sont fréquentes au décours des 10 premiers jours et nécessitent des traitements alternatifs par
atovaquone [ Précision : 750 mg x 3/jour per os ] ou pentamidine [ Précision : 2 à 3 mg/kg/jour par voie parentérale ] ou dans les formes modérées en<br />
aérosol quotidien [ Précision : 300 mg/jour ] .<br />
Un traitement d’entretien est indispensable pour prévenir les rechutes qui sont rencontrées tant que persiste<br />
l’immunodépression. Il repose sur le Bactrim à la dose de 1 comprimé/jour, également actif contre la toxoplasmose.<br />
4.4.1.3 La tuberculose pulmonaire<br />
La tuberculose est beaucoup plus fréquente chez le sujet séropositif que chez le sujet normal.<br />
Toutes les formes de tuberculose peuvent être rencontrées : infiltrat, miliaire, plus rarement caverne, pleurésie ; des atteintes<br />
extrapulmonaires ou ganglionnaires sont également possibles.<br />
L’aspect radiologique parfois évocateur, parfois atypique et la recherche de BK dans l’expectoration permettent de porter un<br />
diagnostic et de procéder aux mesures d’isolement indispensables.<br />
Le traitement est habituel, reposant sur une quadri ou une trithérapie antituberculeuse.<br />
Les interactions médicamenteuses avec la trithérapie [ Précision : inhibiteurs de protéase ] peuvent justifier des adaptations.<br />
4.4.1.4 D’autres pathologies peuvent être éventuellement décrites<br />
- Cryptococcose pulmonaire dans le cadre d’une cryptococcose disséminée,<br />
- Histoplasmose en région d’endémie [ Précision : Etats-Unis, Amérique du Sud ]<br />
- Aspergillose lorsqu’une neutropénie est associée,<br />
- Toxoplasmose prenant volontiers l’aspect radiologique d’une pneumocystose et dont le diagnostic est effectué par le<br />
lavage broncho-alvéolaire,<br />
- Atteinte pulmonaire de la maladie de Kaposi.<br />
4.4.2 Les manifestations neurologiques<br />
Elles sont essentiellement centrales et se manifestent par des signes classiques associant, à des degrés divers :<br />
- Un déficit moteur,<br />
- Des troubles de la vigilance<br />
- Et des symptômes irritatifs à type de comitialité.<br />
Plus rarement, on observera une atteinte médullaire se manifestant par une parésie ou une paraplégie.<br />
4.4.2.1 La toxoplasmose cérébrale<br />
La toxoplasmose cérébrale est l’infection la plus fréquente. Elle est prévenue par la prise d’une prophylaxie par Bactrim®<br />
lorsque le taux de CD4 est inférieure à 200.<br />
En l’absence de prophylaxie ou de traitement antirétroviral, le patient va développer dans un contexte de céphalées<br />
progressivement aggravées des troubles du comportement, une crise comitiale ou un déficit moteur.<br />
Le diagnostic suspecté sur la clinique, notamment si la séropositivité est connue, sera à confirmer par l’examen<br />
tomodensitométrique qui permet de mettre en évidence, dans la majorité des cas, une ou plusieurs images d’abcès cérébral<br />
avec une image en cocarde, avec un halo hypodense d’œdème.<br />
L’aspect radiologique suffisamment évocateur justifie la mise en oeuvre d’un traitement d’épreuve qui entraîne une<br />
amélioration clinique, décelable en quelques jours [ Précision : 4 à 7 jours ] , sous couvert d’une brève corticothérapie initiale, si le<br />
tableau est sévère.<br />
En l’absence d’amélioration, une biopsie cérébrale peut être discutée pour redresser le diagnostic : autre abcès à pyogène,<br />
lymphome.<br />
Le traitement repose sur l’association Adiazine [ Précision : 4 à 6 grammes/jour ] ® , Malocide [ Précision : 50 mg/jour ] ® ; le Malocide® doit<br />
être systématiquement associé à de l’acide folinique à la dose de 25 mg/jour pour palier les effets toxiques [ Précision : effet
hématotoxique ] du traitement.<br />
En cas d’allergie ou d’intolérance, l’Adiazine® sera remplacée par de la Dalacine [ Précision : clindamycine, à la dose de 40 mg/kg ] ® soit<br />
pour un adulte moyen 2.4 grammes. Le Bactrim® à forte dose est également efficace.<br />
4.4.2.2 Leuco-encéphalopthie multifocale progressive (LEMP)<br />
La LEMP est caractérisée par l’apparition progressive de troubles neurologiques très divers : déficit moteur, troubles du<br />
comportement, cécité corticale, syndrome cérébelleux.<br />
Les céphalées sont souvent absentes ; l’examen tomodensitométrique peut être normal ou mettre en évidence une<br />
hypodensité sans effet de masse ou d’œdème. C’est l’IRM qui est l’examen le plus intéressant pour cette affection, qui montre<br />
des lésions d’hyposignal dans la substance blanche.<br />
La présence de virus JC [ Précision : Papovavirus JC ] dans le LCR est un élément important du diagnostic ; en cas de doute, une<br />
biopsie cérébrale pourra être effectuée.<br />
Il n’existe aucun traitement actuel de la leuco-encéphalite multifocale progressive en dehors du traitement de<br />
l’immunodépression.<br />
4.4.2.3 La cryptococcose<br />
La dissémination méningée du cryptocoque est peu fréquente en France, beaucoup plus fréquente dans les pays tropicaux [<br />
Précision : 20 % en Afrique ] .<br />
La symptomatologie associe à des degrés divers une fièvre et des céphalées progressivement croissantes.<br />
La normalité habituelle de l’examen tomodenstiométrique crânien autorise une ponction lombaire qui permet de mettre en<br />
évidence le cryptocoque à l’examen direct ou l’antigène cryptococcique [ Précision : cryptotest ] .<br />
La culture permet de déterminer la sensibilité.<br />
Le traitement repose sur l’administration d’amphotéricine B éventuellement associée à de la 5 fluorocytosine. Après 2 à 4<br />
semaines de traitement parentéral toxique [ Précision : néphrotoxicité de l’amphotéricine, surveillée ] un relais oral est entrepris par<br />
fluconazole ou Triflucan [ Précision : 400 mg/jour ] ®.<br />
4.4.2.4 Le lymphome cérébral<br />
Le diagnostic de lymphome cérébral est évoqué sur une symptomatologie clinique et radiologique proche de celle de la<br />
toxoplasmose. L’absence d’amélioration sous traitement conduit à remettre en cause le diagnostic et à effectuer une biopsie<br />
cérébrale.<br />
La radiothérapie et le traitement de l’immunodépression peuvent amener une stabilisation voire une guérison de ce type de<br />
pathologie.<br />
4.4.2.5 Le CMV : Encéphalite, ventriculite, myéloradiculite<br />
Le diagnostic repose sur la mise en évidence du Cytomegalovirus dans le sang ou dans le liquide céphalo-rachidien.<br />
4.4.2.6 L’encéphalopathie <strong>VIH</strong><br />
En l’absence de traitement antirétroviral, on peut observer au décours de la maladie <strong>VIH</strong> une altération progressive des<br />
capacités intellectuelles des patients, en rapport avec une atteinte spécifique du <strong>VIH</strong>, responsable d’un syndrome démentiel<br />
progressif par une atteinte sous-corticale.
L’examen tomodensitométrique permet de mettre en évidence une dilatation ventriculaire avec une atrophie cortico-souscorticale.<br />
Une amélioration spectaculaire peut être habituellement observée sous traitement spécifique.<br />
4.4.3 Les manifestations digestives<br />
4.4.3.1 La diarrhée<br />
Représente le symptôme principal rencontré au décours du sida.<br />
Cette diarrhée a pour corollaires une altération de l’état général et une fatigue conséquentes.<br />
Les causes de cette diarrhée sont multiples :<br />
- il peut s’agir de bactéries habituelles type salmonelle, mises en évidence par la coproculture, associées à une fièvre.<br />
- Il peut s’agir d’amibes,<br />
- mais le plus souvent, il s’agit de protozoaires inhabituels : cryptosporidie, microsporidie, Isospora.<br />
Ces parasites sont responsables d’une diarrhée très importante, liquide, sans colique.<br />
Le diagnostic est effectué par l’examen parasitologique des selles, orienté compte tenu des techniques particulières pour la<br />
mise en évidence de ces différents parasites.<br />
Les traitements spécifiques sont peu efficaces : albendazole pour la microsporidiose, le Bactrim® est actif sur Isospora belli et<br />
rend compte de sa faible fréquence en France.<br />
Les manifestations digestives cèdent le plus souvent lors de la reconstitution immune.<br />
Outre parasites et virus, le Cytomegalovirus est responsable d’une atteinte digestive se traduisant par une diarrhée et des<br />
douleurs abdominales à type de coliques.<br />
La coloscopie et les biopsies permettent de mettre en évidence des lésions caractéristiques et de mettre en évidence le virus.<br />
4.4.3.2 La dysphagie<br />
D’apparition progressive est le plus souvent en rapport avec une candidose oesophagienne.<br />
Dans ce cas, un traitement de 2 à 3 jours de flucocanozole [ Précision : 200 mg/jour ] entraîne une résolution des symptômes.<br />
- Une atteinte par du CMV est moins fréquente : ulcérations vues à l’endoscopie, histologie caractéristique<br />
- Plus rarement des ulcérations aphtoïdes non spécifiques sont rencontrées.<br />
4.4.3.3 Douleurs abdominales<br />
Des douleurs abdominales sont fréquentes, liées aux troubles digestifs [ Précision : diarrhée ] .<br />
4.4.4 Les atteintes cutanées<br />
4.4.4.1 Infection herpétique chronique<br />
Une infection herpétique chronique, supérieure à 1 mois, est un indicateur de sida.<br />
Cet herpès peut être cutanéo-muqueux ; il peut résister au traitement anti-herpétique habituel.
4.4.4.2 Cryptococcose<br />
On peut observer également des manifestations cutanées se traduisant par des ulcérations ou des papules.<br />
4.4.4.3 Maladie de Kaposi<br />
La maladie de Kaposi, liée au virus HHV8 débute souvent pas des lésions cutanées, violacées, indurées, extensives, qui<br />
devront faire rechercher des localisations viscérales, digestives, respiratoires ou autres…<br />
4.4.5 Les atteintes oculaires<br />
L’apparition de troubles visuels chez un patient séropositif doit faire redouter une infection opportuniste à ce niveau.<br />
Un trouble au niveau du champ visuel doit faire rechercher une choriorétinite à CMV, imposant un traitement urgent, pour<br />
éviter une extension et des lésions définitives au niveau de la rétine.<br />
Comme pour les autres localisations, le CMV sera traité par le Cymevan [ Précision : myélotoxique ] ®, ou par le Foscavir [ Précision :<br />
néphrotoxique ] ®.<br />
Les localisations toxoplasmiques au niveau de la rétine ou au niveau de la chambre antérieure peuvent également être<br />
recontrées chez un patient sans prophylaxie.<br />
Enfin, une nécrose rétinienne aiguë peut être observée au décours d’une infection herpétique ou d’un zona.<br />
4.4.6 Affections du système hématopoïétique<br />
Des lymphomes malins hodgkiniens ou surtout non hodgkiniens peuvent être rencontrés au décours de la maladie virus de<br />
l’immunodéficience humaine [ Abréviation : <strong>VIH</strong> ] , ils semblent plus fréquents avec la prolongation de la survie.<br />
Les manifestations sont habituelles : altération de l’état général, fièvre, et surtout adénopathies qui permettent d’effectuer<br />
une biopsie et d’obtenir un diagnostic susceptible d’orienter le traitement.<br />
Depuis les traitements antirétroviraux, le pronostic de ces affections qui restent graves s’est considérablement amélioré et<br />
rejoint le pronostic du sujet non séropositif.<br />
4.4.7 Néoplasies sexuellement transmissibles<br />
La femme séropositive doit être soumise à une surveillance gynécologique bi-annuelle à la recherche de dysplasie du col, ou<br />
de cancer du col invasif.<br />
De même, chez le patient homosexuel, on s’attachera à la symptomatologie rectale pour dépister condylomes pouvant évoluer<br />
vers une néoplasie du canal anal.<br />
4.4.8 Infections à Mycobactéries atypiques<br />
Une altération de l’état général avec amaigrissement, une fièvre prolongée, une diarrhée doivent faire évoquer une infection à<br />
mycobactérie atypique notamment si le taux de CD4 est inférieur à 50.<br />
Contrairement aux mycobactéries tuberculeuses, les infections à mycobactéries atypiques ont souvent une porte d’entrée<br />
digestive et se manifestent sous la forme d’une bactériémie chronique.<br />
Les hémocultures sur milieux spéciaux, les biopsies de moëlle ou de foie permettent de faire le diagnostic. Le plus souvent, il
s’agit d’une mycobactérie du complexe aviaire [ Abréviation : MAC ] .<br />
Le traitement repose sur la clarythromycine associée à la rifabutine, l’éthambutol et éventuellement aux aminosides.<br />
5 TRAITEMENT DE L’<strong>INFECTION</strong> A <strong>VIH</strong><br />
Le traitement de l’infection au virus de l’immunodéficience humaine [ Abréviation : <strong>VIH</strong> ] comporte 3 volets :<br />
- le traitement spécifique anti-<strong>VIH</strong><br />
- la prévention des infections opportunistes primaires ou secondaires<br />
- le traitement curatif des infections opportunistes.<br />
5.1 Le traitement antirétroviral<br />
Les modalités de traitement antirétroviral sont changeantes et sont définies tous les ans ou tous les deux ans par un groupe<br />
d’experts. Le dernier rapport a été publié en 2000 sous la direction du Professeur Jean François Delfraissy. Les<br />
recommandations actuelles sont les suivantes :<br />
- lorsque le patient est symptomatique et lorsque ces symptômes peuvent être en rapport avec l’infection par le <strong>VIH</strong>,<br />
un traitement est recommandé.<br />
- chez les personnes dont le taux de lymphocytes CD4 est inférieur à 350, l’instauration d’un traitement est<br />
recommandée.<br />
- chez les patients ayant un nombre de CD4 compris entre 350 et 500, l’indication du traitement dépendra de<br />
l’aspect évolutif de l’infection mesurée sur la pente des CD4 et la charge virale plasmatique. Une surveillance trimestrielle est<br />
recommandée.<br />
- chez les sujets ayant un nombre de CD4 supérieurs à 500,<br />
si la charge virale plasmatique est stable et inférieure à 50 000 copies, le traitement antirétroviral n’est pas justifié et une<br />
surveillance tous les 3 mois est nécessaire.<br />
Chez les personnes ayant un nombre de lymphocytes CD4 supérieurs 500 CD4 et une charge virale élevée [ Précision : supérieure à<br />
50 000 copies ] , le traitement peut être indiqué.<br />
Ces indications techniques ne doivent pas faire oublier la contrainte que représente le traitement antirétroviral et la<br />
nécessaire adhésion du patient à son traitement.<br />
En effet, un traitement mal suivi, irrégulier, est à l’origine de mauvais résultats thérapeutiques caractérisés par une<br />
progression, sous traitement, de la charge virale, une chute des CD4 et l’apparition de résistances au niveau des virus<br />
hébergés par le patient.<br />
Outre les indications thérapeutiques définies, il conviendra de préparer le patient et de s’assurer qu’il est en mesure de suivre<br />
correctement le traitement antirétroviral.<br />
Le traitement antirétroviral repose à l’heure actuelle sur une trithérapie associant généralement :<br />
· 2 inhibiteurs nucléosidiques :<br />
AZT – ddI<br />
AZT – 3TC<br />
d4T – ddI<br />
d4T – 3TC.<br />
· 1 inhibiteur non nucléosidique<br />
· 1 inhibiteur de protéase seul :<br />
Indinavir<br />
Nelfinavir<br />
Saquinvavir<br />
Ritonavir<br />
Amprénavir.<br />
· ou association avec Ritonavir.<br />
· enfin l’association de 3 nucléosidiques : AZT – 3TC, Abacavir est éventuellement possible.
5.1.1 Evolution sous traitement, sous surveillance<br />
- Sous traitement, la charge virale doit chuter franchement au moins d’un facteur 103 après un mois de traitement.<br />
- Elle doit également devenir inférieure au seuil de détection de la charge virale après 3 mois.<br />
- Une charge virale inférieure au seuil [ Précision : indétectable ] est associée à un traitement efficace de façon indéfinie, tant<br />
que le traitement est suivi.<br />
- D’une façon générale, la chute de la charge virale s’accompagne d’une remontée significative des CD4.<br />
Les mauvais résultats sont, le plus souvent, dûs à :<br />
- des erreurs de prise,<br />
- des oublis de prise,<br />
- plus globalement une mauvaise observance du traitement.<br />
- Un traitement insuffisant sélectionne des virus résistants qui deviendront plus difficiles à traiter.<br />
- En effet, il existe une résistance croisée de classes et même s’il existe in vitro des différences de sensibilité, le sucès d’un<br />
traitement de 2ème intention est moindre que le succès d’un traitement de 1ère intention bien suivi. D’où une fois de plus,<br />
l’importance de l’observance et de l’éducation thérapeutique du patient.<br />
Une fois instauré et bien suivi, le traitement doit être surveillé quant à son efficacité [ Précision : CD4 et charge virale ] et quant à sa<br />
toxicité éventuelle clinique et biologique [ Précision : environ tous les 3 mois ] .<br />
5.1.2 Effets secondaires
- Des effets secondaires immédiats sont en effet souvent rencontrés. Certains troubles sont transitoires et cèdent sous<br />
traitement :<br />
- céphalées, douleurs abdominales,<br />
- diarrhée,<br />
- sensation de fatigue<br />
D’autres troubles vont persister tout au long du traitement :<br />
- diarrhée,<br />
- douleurs abdominales<br />
- nausées.<br />
Des allergies cutanées peuvent se rencontrer essentiellement avec les inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase<br />
inverse (Viramune® surtout, Sustiva®) mais tous les médicaments inclus dans la trithérapie sont susceptibles d’entraîner des<br />
réactions allergiques.<br />
- Secondairement , après plusieurs semaines ou plusieurs mois, peuvent apparaître des effets secondaires gênants,<br />
susceptibles d’entraîner une modification ou une interruption du traitement ; il peut s’agir :<br />
- d’anémie sous AZT, sévère<br />
- de neuropathie périphérique avec douleurs musculaires sous Hivid® (ddC), Zérit® (d4T), ddI (Videx®),<br />
- douleurs abdominales avec pancréatite (Videx®, Zérit®, Hivid®),<br />
- des anomalies biologiques :<br />
hyperglycémie et tendance au diabète,<br />
hyperlipidémie<br />
5.1.2.1 Acidose lactique<br />
L’acidose lactique va se manifester par une asthénie, des douleurs abdominales, un amaigrissement et, au plan biologique par<br />
une acidose métabolique. Cette acidose lactique est liée à une probable toxicité mitochondriale des inhibiteurs nucléosidiques,<br />
et peut être extrêmement grave. Elle nécessite l’interruption au moins transitoire du traitement antirétroviral et une prise en<br />
charge spécialisée.<br />
5.1.2.2 Lipodystrophie<br />
La lipodystrophie apparaît chez les patients virus de l’immunodéficience humaine [ Abréviation : <strong>VIH</strong> ] traités depuis 3 mois à 3<br />
ans.<br />
Elle se caractérise par des anomalies de répartition du tissu adipeux. Elle associe à des degrés divers :<br />
- une lipoatrophie qui existe au niveau du visage [ Précision : boules de Bichat, fosse temporale ] , au niveau des membres inférieurs [<br />
Précision : fesses, cuisses ] , des membres supérieurs<br />
- une hypertrophie se manifestant par une augmentation du volume abdominal par augmentation de la graisse intraabdominale,<br />
par apposition graisseuse au niveau du cou [ Précision : Buffalo-neck ] .<br />
Ces lipodystrophies sont souvent associées, mais pas toujours, à des troubles métaboliques.<br />
Leur origine précise n’est pas connue. Il semble malgré tout que les inhibiteurs nucléosidiques type Zérit® partcipent aux<br />
phémonènes atrophiques et que les inhibiteurs de protéase pourraient participer aux phénomènes hypertrophiques. Toutefois,<br />
à ce jour, le responsabilité précise d’aucun agent n’a pu être mise en évidence ; tous les médicaments antirétroviraux sont<br />
susceptibles d’entraîner ces manifestations gênantes sur le plan social.<br />
5.1.2.3 Gynécomastie<br />
Une gynécomastie peut être également dépistée notamment chez les patients sous Sustiva®.<br />
Tous ces effets secondaires sont donc susceptibles d’entraîner des difficultés d’observance ; en fonction des effets<br />
secondaires, des substitutions médicamenteuses sont éventuellement possibles [ Précision : substitution de classe ] .<br />
Pour réduire la toxicité à terme des traitements et les effets secondaires, des essais de traitements intermittents sont<br />
actuellement programmés.
Le traitement antirétroviral est donc un traitement de longue haleine ; les effets bénéfiques sont indiscutables et se<br />
manifestent par la réduction drastique de la mortalité depuis la mise en route de la trithérapie. Par contre, avec le temps,<br />
apparaissent des manifestations de toxicité, certaines sont mineures ; d’autres [ Précision : acidose lactique ] peuvent être graves et<br />
entraîner la mort, d’autres enfin sont invalidantes sur le plan social [ Précision : lipodystrophies ] .<br />
5.1.3 Stimulations immunes<br />
Dans certaines situations, l’efficacité antirétrovirale est spectaculaire : le malade présente une charge virale indétectable, mais<br />
l’augmentation des CD4 ne se produit pas.<br />
Dans ce contexte, un traitement par Interleukine 2 sous-cutané, matin et soir pendant 5 jours, toutes les 5 semaines peut<br />
être prescrit (Macrolin®). Ce traitement est responsable d’effets secondaires :<br />
- fièvre,<br />
- douleurs abdominales, etc..<br />
et est souvent initié en milieu hospitalier.<br />
A terme, d’autres thérapeutiques à visée immunitaire seront probablement associées au traitement antirétroviral :<br />
- vaccins curatifs, stimulant l’immunité et permettant de réduire l’impact de la toxicité des antirétroviraux.<br />
5.2 Prophylaxie des infections opportunistes<br />
5.2.1 Prophylaxie primaire<br />
- Cette prophylaxie des infections opportunistes doit être réalisée lorsque le taux de CD4 est inférieur à 200 ou le<br />
pourcentage inférieur à 15 %. On prescrit alors du Bactrim® à la dose de 1 comprimé de Bactrim simple® par jour ou 1<br />
comprimé de Bactrim Forte® 3 fois par semaine.<br />
En cas d’allergie ou d’intolérance, plusieurs alternatives sont possibles :<br />
- aérosol de Pentacarinat®<br />
- Disulone®<br />
Dans ces deux dernières situations, la prophylaxie de la toxoplasmose que réalise le Bactrim® à côté de celle de la<br />
pneumocystose, n’est pas prise en compte et on doit associer du Malocide® à la dose de 25 mg, 3 fois par semaine, et de la<br />
Lederfoline [ Précision : acide folinique ] ®.<br />
- Lorsque les CD4 sont inférieurs à 50, en raison du risque d’infection à mycobactéries atypiques, un traitement par<br />
azithromcycine (Azadose®) : 1200 mg une fois par semaine est prescrit.<br />
Il n’y a pas lieu d’envisager de prophylaxie primaire de la cryptococcose, de la candidose ou du cytomegalovirus compte-tenu<br />
soit de la rareté, soit de la toxicité éventuelle et du coût cumulé des médicaments.<br />
5.2.2 Prophylaxie secondaire<br />
Après la guérison clinico-biologique d’une affection opportuniste, cette prophylaxie secondaire sera poursuivie 3 à 6 mois<br />
après la restauration immune induite par le traitement antirétroviral si celle-ci est obtenue.<br />
On considère en effet que lorsque le taux de CD4 a dépassé 200/mm3 depuis plus de trois mois, l’état immunitaire du patient<br />
est suffisant pour pouvoir interrompre la prophylaxie secondaire des infections opportunistes.<br />
Cette prophylaxie secondaire est réalisée par<br />
- Bactrim® à la dose de 1 comprimé par jour pour Pneumocystis carinii<br />
- Pour la toxoplasmose et pour le cytomegalovirus, traitement d’attaque à demi-dose.<br />
- Pour les infections à mycobactéries, le traitement est poursuivi à dose normale, compte-tenu des risques de résistance,<br />
ainsi que la cryptococcose.<br />
Le traitement est, bien sûr, arrêté lorsque la restauration immune est obtenue.<br />
5.3 Traitement curatif des infections opportunistes
5.4 Cas particuliers<br />
5.4.1 Traitement post-exposition<br />
Lorsqu’il existe un risque de contamination, très probable ou certaine [ Précision : contamination par voie sexuelle ou sanguine ] , il est<br />
possible de prescrire le plus tôt possible, après cette exposition au risque, au plus tard dans les 48 heures, un traitement postexposition.<br />
Ce traitement est, en général, une bi ou une trithérapie. Il est prescrit en urgence dans les services d’urgence ou dans les<br />
services spécialisés. Un avis « d’expert » est secondairement obtenu dans les 48 heures, qui permet de confirmer l’indication
du traitement et qui organise le suivi : contrôle clinico-biologique à J15, J30, J45, J60, J90.<br />
La prescription de cette thérapeutique est susceptible de réduire de façon significative semble-t-il l’incidence des<br />
contaminations.<br />
Sa prescription et son indication sont toujours délicates, car toutes les données ne sont pas toujours disponibles, le statut du<br />
patient source n’est pas toujours connu et la situation émotionnelle du patient est souvent difficile à gérer.<br />
5.4.2 Restauration immune<br />
Chez un patient séropositif évolué avec des CD4 inférieurs à 200, voire à 300, la mise en route d’un traitement antirétroviral<br />
puissant peut entraîner une restauration immunitaire puissante et rapide. A l’occasion de cette restauration immunitaire se<br />
traduisant par une augmentation conséquente des CD4, on peut observer une flambée d’infection opportuniste [ Précision :<br />
cryptococcose, mycobactériose, maladie de Kaposi, etc… ] d’où l’intérêt de la surveillance rapprochée lors de la mise en route d’un traitement<br />
pour dépister et traiter une infection opportuniste et prescrire chez les patients les plus immunodéprimés une prophylaxie<br />
primaire.<br />
5.4.3 Infections associées<br />
Le bon contrôle habituel de l’infection à <strong>VIH</strong> rend indispensable la prise en charge des infections associées, notamment de<br />
l’hépatite C, susceptibles d’entraîner le décès du patient avant la maladie <strong>VIH</strong>.<br />
Un traitement associant le traitement antirétroviral [ Précision : trithérapie ] et une bithérapie (Interféron® - Ribavirine®) majore<br />
la toxicité du traitement et les manifestations d’intolérance mais peut permettre la guérison de l’hépatite C .<br />
Un statut immunologique satisfaisant est un facteur de succès d’un traitement par Interféron® - Ribavirine®.<br />
Il en est de même pour l’hépatite B.<br />
5.4.4 Interférences médicamenteuses<br />
Les risques d’interférence médicamenteuse de surdosage ou de sous-dosage sont importants chez les patients sous<br />
trithérapie, notamment si la trithérapie comporte un inhibiteur de protéase, qui bloque ou modifie le métabolisme du<br />
cytochrome p450.<br />
Certains médicaments sont particulièrement à surveiller :<br />
- psychotropes,<br />
- rifampicine,<br />
- traitements antituberculeux<br />
- clarythromycine<br />
- antifungiques.<br />
6 CONCLUSION<br />
En conclusion, l’infection au virus de l’immunodéficience humaine [ Abréviation : <strong>VIH</strong> ] a bénéficié de considérables progrès [<br />
Précision : instauration de la trithérapie ] depuis 1996. Ces progrès se poursuivent par des traitements plus simples, plus faciles à suivre.<br />
Il s’agit de toute façon d’un traitement fastidieux avec des difficultés quant à l’observance, la mauvaise observance étant<br />
responsable de phénomènes de résistance et d’échappement.<br />
De même, la longueur du traitement et la toxicité cumulée des médicaments sont responsables de :<br />
- manifestations de toxicité gênantes [ Précision : lipodystrophie ] ,<br />
- inquiétantes à terme [ Précision : toxicité mitochondriale ] ,<br />
- ou complications métaboliques [ Précision : diabète, hyperlipidémie ] responsables de complications cardiovasculaires.<br />
d’où l’importance d’un suivi régulier de l’efficacité thérapeutique et des complications éventuelles.<br />
On peut raisonnablement espérer que, dans les années qui viennent, des traitements à visée immunologique, essentiellement<br />
des vaccins, rendront l’accès aux traitements beaucoup plus facile et réduiront la toxicité.
En dépit des efforts des Associations Humanitaires, près de 90 % des patients contaminés dans le monde n’ont pas accès aux<br />
traitements. Le prix moyen d’une trithérapie est de l’ordre de 1000 euros. L’inégalité d’accès au traitement, si elle n’existe pas<br />
en France où le traitement est remboursé à 100 % quelle que soit la couverture sociale de l’individu, n’est pas acceptable pour<br />
la majorité des autres pays.