Interprétation de l'ECG SAMU 02

SAMU 02
Bien loin des idées reçues, l’interprétation d’un tracé E.C.G. est tout à fait simple, il suffit
d’une petite gymnastique intellectuelle et de rigueur.
DEFINITION
L’électrocardiogramme est l’enregistrement des courants produits par le myocarde, des
oreillettes aux ventricules. Grâce aux différentes dérivations (frontales et précordiales), il est
possible de localiser d’éventuelles anomalies.
RAPPELS ANATOMO-PHYSIOLOGIQUES
Nœud
atrio-ventriculaire
d’Aschoff-Tawara
Nœud
sino-auriculaire
de Keith & Flack
Faisceau
de His
Branche
gauche du
faisceau
de Purkinje
Branche
droite
du faisceau
de Purkinje
Branche antérieure
Branche postérieure
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Correspondance des différentes ondes :
Systole
auriculaire
Onde P
NSA
Conduction
atrio-venticulaire
Jonction
PR
Systole
Ventriculaire
(masque la diastole
auriculaire)
NAV
Le QRS
1 ère onde négative : Q
1 ère onde positive :R
2 ème onde négative : S
2 ème onde positive : R’
His D
QRS
His G
ST
T
Diastole
ventriculaire
Caractéristiques d’un ECG normal
P
PR
QRS
ST
T
Positive
Arrondie
Toujours négative en aVR
Du début P au début de QRS
Fins
Isoélectrique
Positive
Asymétrique
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Valeurs normales
FC
50 à 100/mn
Onde P £ 110 ms
PR
120 à 200 ms
QRS £ 100 ms
Axe de QRS -30° à +90°
Le support
Papier millimétré : 1 carré de 1 mm = 40 ms
Vitesse de déroulement : 25 mm/s (importance de vérifier l’étalonnage +++)
LES DERIVATIONS
1/ Standard des membres
Enregistrent l’activité cardiaque dans le plan frontal.
DI, DII, DIII, aVR, aVL, aVF.
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2 / Précordiales
V1 4 ème espace intercostal droit au bord du sternum
V2 4 ème espace intercostal gauche au bord du sternum
V3 Entre V2 et V4
V4 5 ème espace intercostal gauche sur la ligne médio-claviculaire
V5 Même ligne horizontale que V4 sur la ligne axillaire antérieure
V6 Même ligne horizontale que V4 sur la ligne axillaire moyenne
V7 Même ligne horizontale que V4 sur la ligne axillaire postérieure
V8 Même ligne horizontale que V4 sur la ligne axillaire scapulaire
V9 Même ligne horizontale que V4 sur la ligne scapulo-vertébrale
V3R Symétrique de V3 à droite
V4R Symétrique de V4 à droite
CALCUL DE LA FREQUENCE
Même sans règle, il est possible de calculer une fréquence cardiaque : il suffit de
compter combien de grands carreaux (5mm) séparent 2 complexes QRS.
1 carreau 2 carreaux 3 carreaux 4 carreaux 5 carreaux 6 carreaux
FC=300/mn FC=150 /mn FC=100/mn FC=75/mn FC=60/mn FC=50/mn
En ce qui concerne les fréquences lentes, il suffit de repérer sur le papier millimétré les
repères éloignés de 10 grands carreaux : il s’agit d’une bande de 2 secondes.
La fréquence se calcule simplement en multipliant par 10 le nombre de QRS présents
dans 3 bandes (= 6 secondes).
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L’AXE ELECTRIQUE
Différentes méthodes restent valables (résultante des vecteurs…), mais la plus simple
reste la suivante.
Le patient est assimilé à une sphère (vue de face).
Deux dérivations vont nous interresser : DI et aVF.
- +
- +
- -
+ +
DI
Négatif à droite
Positif à gauche
aVF
Négatif en haut
Positif en bas
Puis on regarde si les QRS sont majoritairement positifs ou négatifs, pour déterminer
un quadrant :
DI aVF Quadrant
Positif
Négatif
Négatif
Positif
Positif
Positif
Négatif
Négatif
Inférieur gauche
0° à +90°
Secteur normal
Inférieur droit
+ 90° à ±180°
Déviation axiale droite
Supérieur droit
-90° à ± 180°
Déviation droite extrême
Supérieur gauche
0° à -90°
Déviation axiale gauche
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Enfin, on recherche dans les dérivations standards (DI, DII, DIII, aVR, aVL, aVF) le
QRS le plus iso-diphasique (aussi positif que négatif). L’axe cardiaque sera perpendiculaire à
cette dérivation, et ceci dans le quadrant déterminé ci-dessus.
DERIVATIONS
ISO-DIPHASIQUES
AXES CARDIAQUES
POSSIBLES
DI (0°) -90° ou +90°
DII (+60°) -30° ou +150°
DIII (+90°) +30° ou – 150°
aVR (-150°) +120° ou –60°
aVL (-30°) -120° ou +60°
aVF (+90°) 0° ou ±180°
LE RYTHME
Il est interressant de savoir si le rythme cardiaque est :
• Régulier ou non.
• Sinusal (chaque QRS est précédé d’une activité sino-auriculaire, donc
d’une onde P) ou non
PATHOLOGIE
LES TROUBLES DU RYTHME
1/ Bradycardie
• FC < 50/mn
• Sinusale : Il y a autant d’onde P que de QRS.
• Non sinusale : Il s’agit d’un BAV (bloc auriculo-ventriculaire).
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2/ Arythmie sinusale
• La succession des ondes P, QRS, T est normale, mais leur survenue se
fait de façon irrégulière dans le temps.
• Ce rythme résulte d’une maladie du nœud sino-auriculaire bénigne (il
est fréquement retrouvé chez les sujets de sexe féminin, de jeune âge).
3 / Fibrillation auriculaire
Elle est secondaire à de nombreux foyers ou pace-maker ectopiques
auriculaires qui déchargent en même temps. Il en resulte :
• Une absence d’onde P.
• Une trémulation de la ligne de base, qui signe les foyers ectopiques
auriculaires qui déchargent simultanément.
• Une cadence ventriculaire irrégulière (QRS fins et monomorphes, la
conduction infra-auriculaire se faisant correctement).
La fréquence ventriculaire dépend du pace-maker auriculaire ectopique qui voit
son influx se transmettre au NAV, elle est donc proportionnelle à la distance
les séparant. Il s’agit d’une arythmie complète par fibrillation auriculaire
(ACFA)
Quand la fréquence venticulaire est rapide, on parle de tachy-arythmie par
fibrillation auriculaire (TACFA)
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4/ Flutter auriculaire
Ce rythme provient d’un foyer ectopique auriculaire.
Il n’y a pas, à proprement parler, d’onde P : il s’agit d’ondes F en « dents de
scie » ou en « toit d’usine ».
Toute les ondes F ne génèrent pas forcément de QRS ; on peut donc observer 2,
3 ou 4 ondes F pour un complexe ventriculaire : il s’agit respectivement d’un flutter
2/1 , 3/1 ou 4/1.
Les QRS sont fins et réguliers.
Flutter auriculaire 4/1
Fréquence auriculaire : 260/mn
Fréquence ventriculaire : 63 /mn
5/ Rythme jonctionnel ou nodal
Il s’agit d’un rythme issu du nœud atrio-ventriculaire lorsque le nœud sinoauriculaire
ne décharge pas.
Les QRS sont fins (supra-ventriculaire), réguliers et ne sont généralement pas
précédés d’une onde P.
La fréquence est variable :
• FC normale ou élevée ( 180 /mn) : Maladie de BOUVERET.
Bouveret
FC=200/mn
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Parfois, la conduction se fait de façon rétrograde vers les oreillettes, ce qui
donne des ondes P anormales : elles sont masquées dans les QRS ou bien situées entre
2 QRS (ondes P rétrogrades).
Les flèches indiquent des ondes P rétrogrades.
6/ Syndrôme de Wolff-Parkinson-White
Une voie accessoire « shunte » la conduction atrio-ventriculaire normale,
créant ainsi une pré-excitation ventriculaire.
En crise :
• Aspect d’un « Bouveret ».
Hors crise :
• PR court
• QRS élargi : onde • (delta) [ aspect en « moustache à la S. Dali »]
Syndrôme de Wolff-Parkinson-White
(Hors crise : la flèche montre une onde delta)
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7/ Tachycardie ventriculaire
Ce rythme nait au niveau d’un foyer ectopique ventriculaire.
Ses caractéristiques principales sont :
• QRS larges, réguliers
• FC • 150/mn
Il peut être plus ou moins bien toléré (Arrêt cardio-circulatoire !!!). Le risque
majeur est le passage possible en fibrillation ventriculaire (cf. infra).
Tachycardie ventriculaire
FC= 240/mn
8/ Fibrillation ventriculaire
Ce rythme est secondaire à la décharge simultanée d’une multitude de foyers
ectopiques ventriculaires : il en résulte une activité électrique anarchique totalement
désordonnée n’entraînant pas de contraction ventriculaire efficace.
Le patient est en arrêt cardio-circulatoire.
Fibrillation ventriculaire
9/ Torsade de pointe
Il s’agit d’une succession rapide d’au-moins 5 à 10 complexes de type TV,
avec rotation progressive : enroulement autour de la ligne iso-électrique. Elle est
responsable d’un malaise à type d’Adams-Stockes.
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FC = 180 à 200/mn
Signes prémonitoires :
• Aspect de bigéminisme ventriculaire avec espace QT long (cf. p13).
Contexte :
• Hypokaliémie (non corrrélé à son intensité).
• Hypocalcémie.
• Hypomagnésémie.
• BAV dégénératif.
• Intoxication ou surdosage à la chloroquine ou à la quinidine.
Torsade de pointe
10/ Flutter ventriculaire
Ce rythme provient d’un foyer ectopique ventriculaire.
L’ECG montre un tracé sinusoïdal régulier, rapide aux alentours de 150 à
200/mn.
Flutter ventriculaire
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11/ Les extrasystoles
Ce sont des contractions prématurées issues d’un foyer ectopique auriculaire, nodal ou
ventriculaire.
Elles peuvent être :
11-1/ Supraventriculaires (ESSV)
QRS fins.
11-1-1/ Extrasystoles auriculaires (ESA)
• Onde P’ : normale ou inversée (Elle est fonction de la localisation
du foyer ectopique par rapport au NSA : plus il va être proche du
NSA, plus l’onde P’ ressemblera à l’onde P normale).
• Espace PR court
• Repos compensateur : suit les QRS-T.
ESA bigéminées
11-1-2/ Extrasystoles jonctionnelles ou nodales (ESJ)
• Absence d’onde P ou onde P rétrograde.
• QRS fins
• Repos compensateur
11-2/ Ventriculaires (ESV)
Elles sont issues d’un foyer ventriculaire ectopique, et provoquent une systole
ventriculaire anarchique.
Les QRS sont larges (>110 ms), amples, mono ou polymorphes et sont suivis
d’un repos compensateur.
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Un accès de plus de 5 ESV (sans qu’il y ait de QRS normal entre 2 ESV) est
considéré comme une salve d’ESV ou un lambeau de TV.
Les ESV peuvent être couplées à 1, 2 ou 3 complexes normaux, il s’agit
respectivement d’un bi, tri, ou quadrigéminisme.
Signes de gravité des ESV
ESV polymorphes
Salve d’ESV ou plus de 6 ESV par minute
Phénomène de R sur T
[Vu lorsqu’une ESV survient avant la fin
d’une onde T (R/T) : il y a risque de passage en FV]
ESV trigéminées
DEMARCHE DIAGNOSTIQUE FACE A UNE TACHYCARDIE
QRS
FINS
LARGES
REGULIERS
• Tachycardie sinusale
• Flutter auriculaire
• Tachycardie jonctionnelle
• Wolff-Parkinson-White
PAS D’ONDE P VISIBLE
• Flutter ventriculaire
• Tachycardie ventriculaire
• Fibrillation ventriculaire
• Torsade de pointe
IRREGULIERS
• TAC/FA
• Tachyarythmie sinusale
ONDES P SOUVENT VISIBLES
• TSSV avec bloc de branche
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SAMU 02
LES TROUBLES DE CONDUCTION
Ils sont caractérisés par un ralentissement ou un arrêt complet de la conduction
de l’influx auriculo-ventriculaire.
1/ Les blocs auriculo-ventriculaires (BAV)
BAV du 1 er degré
Augmentation de l’espace PR : >200ms
BAV 1°
PR=280 ms
BAV du 2 ème degré
2/1 (Mobitz II), 3/1 , 4/1 …
• Il faut 2, 3 ou 4 complexes auriculaires pour entrainer une activité
ventriculaire.
• Les espaces entre les ondes P bloquées sont réguliers.
• Les QRS sont fins et réguliers
Périodes de Luciani Wenckebach (Mobitz I)
• Allongement progressif de l’espace PR jusqu'à ce que l’onde P soit bloquée,
puis il y a reprise du cycle.
BAV 2° 2/1
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SAMU 02
Période de Luciani-Wenckebach
(Augmentation de l’incrément de PR, puis P bloquée)
BAV du 3 ème degré
Dissociation auriculo-ventriculaire :
• Les ondes P sont normales et régulières avec une fréquence de 60 à 80/mn.
• Les QRS sont normaux ou déformés, selon l’emplacement du « pacemaker
ventriculaire de suppléance ».
• Les ondes P ne conduisent aucun QRS.
• La fréquence ventriculaire est très lente (30 à 40/mn)
• Diagnostic différentiel :
• Dissociation iso-rythmique : C’est un BAV 3° dans lequel les
fréquences auriculaires et ventriculaires sont les mêmes (il y a autant
d’onde P que de QRS) [cf. classeur ECG]
BAV 3°
Fréquence auriculaire :75/mn
Fréquence ventriculaire : 40 à 45/mn
2/ Les blocs de branche
Ces troubles de conduction concernent les branches du faisceau de His.
Un bloc de la branche droite entraînera un retard de contraction du ventricule droit par
rapport au gauche.
La branche gauche de His se divise en une branche antérieure et une branche
postérieure, responsables des hémiblocs (cf. p 19).
Les blocs de branche peuvent être : Complets (QRS>120 ms)
Incomplets (100 < QRS • 120ms)
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SAMU 02
Bloc de branche droite / BBD
• QRS : Aspect en rSr’ dans les dérivations droites (DII, DIII, aVF, V1, V2).
• Ondes T négatives dans les dérivations droites.
• Déviation axiale droite si BBD complet.
Ventricule gauche
Ventricule droit
Si l’on superpose ces 2 tracés :
r r’
S
BBD
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BBD complet
Bloc de branche gauche / BBG
• QRS : Aspect en RR’ dans les dérivations gauches (DI, aVL, V5, V6).
• Ondes T négatives dans les dérivations gauches.
• Déviation axiale gauche si BBG complet.
Ventricule droit
Ventricule gauche
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SAMU 02
Si l’on superpose les 2 tracés :
R R’
BBG
BBG complet
LA PRESENCE D’UN BBG EMPECHE LE DIAGNOSTIC ECG D’INFARTUS DU MYOCARDE.
• En effet, les infarctus touchent souvent le cœur gauche; or, les signes ECG gauche
seront masqués par les signes droits en cas de BBG.
• Il faudra dans ce cas rechercher « le signe de Cabrera » : crochetage de la branche
ascendante de l’onde S en précordial droit.
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SAMU 02
Signe de CABRERA
3/ Les hémiblocs
La branche gauche se divise en deux branches : une branche antérieure gracile,
et une postérieure plus épaisse (donc plus resistante et moins souvent atteinte).
Hémibloc antérieur gauche : HBAG
Aspect qR en DI, aVL
Aspect rS en DII, DIII, aVF
Axe gauche
Hémibloc postérieur gauche : HBPG
Aspect qR en DII, DIII, aVF
Aspect rS en DI, aVL
Axe droit
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SAMU 02
HBAG
4/ Les blocs bifasciculaires et intermittents
Ce sont des complications des blocs sus-cités, et évoluent à plus ou moins long
terme vers un BAV complet.
BBD + HBAG
BBD + HBPG
BAV1° + BBD ou BBG
Alternance BBD / BBG
Alternance HBAG / HBPG
BBD + BBG intermittent
BBG + BBD intermittent
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SAMU 02
5/ Le bloc sino-auriculaire (BSA)
Il s’agit d’une interruption de l’activité du NSA pendant 1 ou plusieurs cycles
cardiaques. Le rythme reprend ensuite avec un échappement auriculaire ou nodal.
Bradycardie à 50/mn sans onde P visible avec échappement jonctionnel,
dans le cadre d’un BSA complet.
LES HYPERTROPHIES
1/ Hypertrophie auriculaire droite (HAD) et gauche (HAG)
HAD
• Onde P pointue dans les dérivations droites (DII, DII, aVF, V1, V2)
• Amplitude des ondes P en DII • 2,5 mm
• Durée inchangée.
Onde P typique d’une HAD
(DII)
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SAMU 02
HAG
• Onde P bifide dans le territoire gauche (DI , aVL, V4, V5)
• Amplitude inchangée
• Durée de l’onde P > 120 ms
Onde P bifide dans les dérivations gauches
(V5)
2/ Hypertrophie ventriculaire droite (HVD) et gauche (HVG)
HVD
• Axe QRS droit
• Grande onde R dans les dérivations droites (DII, DIII, aVF, V1, V2)
• Onde T plate ou négative à droite
HVG
• Axe QRS gauche
• Grande onde R dans les dérivations gauches (DI, aVL, V5, V6)
• Indice de Sokolow (SV1+RV5) >35mm
• Onde T négative à gauche
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SAMU 02
Grande onde S en V1 (SV1)
Grande onde S en V5 (SV5)
PATHOLOGIES DIVERSES
1/ Infarctus du myocarde
Les lésions rencontrées
Concerne l’onde T
ISCHEMIE
Négative Sous épicardique
Positive Sous endocardique
Concerne le segment ST
COURANT DE LESION
Sus décalage Sous épicardique
Sous décalage Sous endocardique
NECROSE
Concerne l’onde Q
(Séquelle d’infarctus : cicatrice)
L’ischémie-lésion sous endocardique est la lésion plus fréquemment observée
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SAMU 02
Les territoires
Dérivations Localisations Artères en cause
DI, aVL Latéral Coronaire gauche
DII, DIII, aVF Inférieur ou diaphragmatique Coronaire droite
V1, V2 Antéro-septal Coronaire droite
V3, V4 Apical Coronaire gauche
V5, V6 Latéral Coronaire gauche
V7, V8, V9 Postérieur Coronaire gauche
V3R, V4R Cœur droit Coronaire droite
• nb : L’artère coronaire gauche se divise en deux branches, l’interventriculaire antérieure
(IVA :Lésions antérieures) et la circonflexe (Cx : Lésions latérales).
Les autres territoires ne sont que des combinaisons :
DI, aVL + V1, V2
DII, DIII, aVF + V1, V2
DII, DIII, aVF + DI, aVL
DI, aVL + DII, DIII, aVF + V1 à V6
DI, aVL + V1 à V6
Antéro-septal (antérieur + antéroseptal)
Septal profond (inférieur + antéroseptal)
Inféro-latéral (inférieur + latéral)
Circonférentiel
Antérieur étendu
L’infarctus du myocarde évolue électriquement en plusieurs stades successifs :
o Ischémie sous endocardique.
o Courant de lésion sous épicardique englobant l’onde T : ONDE DE PARDEE.
o Formation progressive de l’onde Q.
o Puis retour du ST sur la ligne iso-électrique, onde T franchement positive, onde Q
profonde séquellaire.
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SAMU 02
Onde de Pardee (V2, V3, V4)
Ischémie sous endocardique
2/ Embolie pulmonaire
• Axe droit.
• Grandes ondes S en DI, grandes ondes Q en DIII : le fameux « SI/QIII ».
• Bloc de branche droit.
• Sous décalage du segment ST dans les dérivations droite.
3/ Péricardites
• Le premier signe électrique est le sous décalage de l’espace PQ
• Sus décalage du ST en DI +++ et aVL.
• Onde T positive puis négative.
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4/ Les dyskaliémies
SAMU 02
L’onde T est « le toit » de la kaliémie.
HYPOKALIEMIE
• Onde T plate ou négative
• QT long (risque de torsade pointe)
• Sous décalage du ST
HYPERKALIEMIE
• Onde T ample, pointue, positive.
• QRS large
• Sus décalage du ST
THERAPEUTIQUE
PATHOLOGIES 1 ère INTENTION 2 ème INTENTION
Tachycardie sinusale • Anxiolytiques per os • ATARAX
50 – 100 mg IVL
Flutter auriculaire
• CEDILANIDE
• CEE
1 amp IVD
1,5 J/kg
Wolff-Parkinson-White
• CORDARONE
1 amp IVL sur 5 à 10 mn
Bouveret
• Manoeuvres vagales :
Massage du sinus carotidien.
ROC ±
• STRIADYNE
1 amp (6mg) en IV flash
ADRENALINE PREPAREE !!!
Tachycardie ventriculaire
Fibrillation ventriculaire
Torsade de pointe
• CORDARONE
1 amp IVL en 5 à 10 mn
• CEE (Si mal tolérée)
1,5 J/kg (± sédation)
• CEE
2 à 3 J/kg
pour un adulte :200-300-360 J
• + CORDARONE
300 mg IVD
• Sulfate de magnésium à
10%
1 à 2 g soit 1 à 2 amp en IVL
A répéter si échec
• TILDIEM IVL
Si PAS>100mmHg
• XYLOCAINE
1,5mg/kg IVD
si échec :0,75 mg/kg IVD
si succès :1,5 à 3 mg/kg/h PSE
• CEE (Si mal tolérée)
1,5 J/kg (± sédation)
• XYLOCAINE
1,5mg/kg IVD
• ISUPREL
5 amp dans 250 ml de G5%
ou 0,01 à 0,1 mg/kg/mn PSE
• Si échec : EES (externe
+++)
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SAMU 02
Fibrillation Auriculaire
Bradycardie sinusale
Extrasystoles ventriculaires
• CEDILANIDE
0,4 mg (1 amp) IVD à répéter
éventuellement30 mn après.
• CEE si mauvaise
tolérance.
• ATROPINE
0,5 à 1 mg IVD
(si mauvaise tolérance)
CI si Wolff-Parkinson-White
Si intox aux ß-bloquants,
l’atropine est inefficace (test
diagnostic négatif), on peut
tenter l’ISUPREL ou le
GLUCAGON.
• XYLOCAINE
1,5 mg/kg IVD
puis 1,5 à 3 mg/kg/h PSE
• CORDARONE
1 amp IVL en 5 à 10 mn
• Sulfate de Magnésium
à 10%
1 à 2 g soit 1 à 2 amp en IVL
A répéter si échec
CONCLUSION
L’ECG est un examen de routine qui doit être pratiqué « larga manu », au moindre
doute diagnostic.
Pour rester simple, son interprétation doit être méthodique.
Alors, pas d’hésitation…
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SAMU 02
NOTES PERSONNELLES
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