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ESPACE BUDGETAIRE ET VIABILITE DES DEPENSES PUBLIQUES DANS LE
SECTEUR DE LA SANTE AU BURUNDI
Par
Honoré AHISHAKIYE *
Introduction
Le niveau actuel des dépenses publiques consacrées à la santé dans les pays à faible revenu
est trop peu élevé pour que ceux-ci puissent atteindre les Objectifs du Millénaire pour le
Développement (OMD). La perspective d’augmentations substantielles des apports d’aide
peut permettre des niveaux plus élevés de dépenses de santé dans ces pays. Dans quelle
mesure est-il possible d’élargir durablement l’espace budgétaire pour financer les dépenses de
santé
Le financement des systèmes de santé des pays à revenu faible ou moyen empêche souvent la
majorité de la population d'accéder aux services de santé essentiels et dans nombre de pays
parmi les plus pauvres comme le Burundi, les dépenses sont encore trop faibles pour garantir
un accès équitable aux services et aux interventions essentiels et de base.
Cette note de veille décrit certains des principales préoccupations du financement de la santé
au Burundi, un pays à revenu faible. La première section définit les termes espace budgétaire
et viabilité des dépenses publiques dans l’optique du secteur de la santé, la deuxième analyse
le système de financement du secteur de la santé au Burundi, la troisième montre les limites
de l’espace budgétaire au Burundi. Ce qui nous permettre de dégager une conclusion et des
politiques économiques.
* Honoré AHISHAKIYE est Chercheur Professionnel à l’Institut de Développement Economique (IDEC), volet
Socio-économie et Développement Humain.

1. Définition de l’espace budgétaire et de la viabilité des dépenses publiques
1.1 Espace budgétaire
L’espace budgétaire se réfère à la capacité du gouvernement d’affecter les ressources
budgétaires disponibles aux fins souhaitées. L’espace budgétaire est défini comme « la marge
permettant au gouvernement d’affecter des ressources à la poursuite d’un objectif sans mettre
en péril la viabilité de sa position financière ou la stabilité de l’économie »1.
Il existe théoriquement plusieurs méthodes de création d’un espace budgétaire permettant
d’augmenter les dépenses de santé en rapport avec la situation budgétaire de l’État. Chacune
d’elles présente des avantages, mais aussi des inconvénients.
Heller (2005) admet que de manière générale lorsqu’un espace budgétaire a été aménagé, des
ressources peuvent être libérées et affectées à des programmes de dépenses publiques
particulièrement dignes d’intérêt (ou à la réduction des impôts). La création d’un espace
budgétaire devient encore plus attrayante si les dépenses qui en découlent stimulent la
croissance à moyen terme, et peuvent même être défrayées à terme par les recettes budgétaires
qu’elles engendreront dans l’avenir. Geoff (2009) 2 et Heller (2005) 3 relèvent six mécanismes
principaux de création d’espace budgétaire : i) augmenter les recettes, soit par la croissance
économique, soit par l’augmentation des recettes publiques en pourcentage du PIB ; ii)
réallouer les dépenses à partir de priorités moins élevées vers les dépenses à priorités plus
élevées, et à partir de programmes à moindre efficacité et productivité vers ceux qui sont plus
efficaces et productifs; iii) réduire la dette en vue de libérer des ressources engagées au
service de la dette ; iv) augmenter les emprunts extérieurs ou intérieurs ; v) augmenter l’aide
sous forme de subventions et de prêts concessionnels ; et vi) le seigneuriage, ou la création de
revenus par l’émission de la monnaie.
1 Heller,P.(2005), L’espace budgétaire: concept et genèse, Finances & Développement, p.32.
2 Geoff Handley (2009), Espace budgétaire pour une protection sociale renforcée en Afrique de l’Ouest et du
Centre, étude publiée conjointement par l’UNICEF et l’ODI, p.3.
3 Heller, P. (2005), Document de synthèse du FMI : comprendre le concept d’espace budgétaire, Fonds
monétaire international, pp.2-7

1.2 Viabilité des dépenses publiques
La notion de viabilité des dépenses publiques vise l’aptitude du gouvernement à maintenir des
dépenses à des fins données et pendant la durée prévue, et à faire face au coût des emprunts
sans compromettre sa situation budgétaire. Il faut remplir trois conditions pour réaliser la
viabilité des dépenses publiques stricto sensu : 4
- Dans le cas des dépenses financées au moyen des emprunts. Le rendement financier des
dépenses supplémentaires devrait couvrir le coût des emprunts.
- Dans le cas des dépenses courantes financées par les dons des bailleurs de fonds. S’il est
envisagé de poursuivre ces dépenses au-delà de la période prévue de financement par les
bailleurs de fonds, les gouvernements doivent être en mesure de mobiliser d’autres sources de
revenus pour remplacer les financements des bailleurs de fonds lorsqu’ils prendront fin.
- Dans le cas de tous les investissements. Les gouvernements doivent être en mesure de
financer les dépenses courantes de tout nouvel investissement, par exemple, les frais
d’exploitation et d’entretien de la construction de nouvelles installations de santé, ainsi que le
coût du capital.
La viabilité des dépenses publiques est une question particulièrement importante dans le
contexte de l’augmentation des flux d’aide, car on ignore pendant combien de temps cette
augmentation va durer. À un certain moment dans l’avenir, les gouvernements devront
mobiliser un surcroît de recettes publiques intérieures pour compenser un fléchissement des
flux d’aide.
La possibilité d’un espace budgétaire qui permet d’engager dans l’immédiat des dépenses
dans un secteur risque de ne pas pouvoir être reproduit dans l’avenir et le gouvernement
pourrait se trouver dans l’obligation de sous-financer la nouvelle initiative ou de réduire
ultérieurement d’autres dépenses ou de renoncer à d’autres dépenses dans d’autres domaines.
2. Financement du secteur de la santé
Cette section présente les tendances générales de la situation des financements de santé au
Burundi. Pour cela, elle étudie certains indicateurs de financement du secteur de la santé.
4 Secrétariat du Forum de haut niveau sur les ODM en matière de santé (2005), Espace Budgétaire et Viabilité
des Dépenses Publiques dans le Secteur de la Santé, Paris, p.9.

2.1. Insuffisance des dépenses
Bien que le total des dépenses de santé exprimé en pourcentage du PIB soient restées
relativement constant de 1995 à 2006, le total des dépenses de santé par tête a diminué. Le
Burundi affecte moins de 5 % des dépenses publiques à la santé et il n’arrive même pas à
atteindre le taux de 4,1% de l’année 1995, taux qui n’a fait que chuter durant toute la période.
En valeur corrigée en fonction de la Parité des Pouvoir d’Achat (PPA) , le total des dépenses
de santé par habitant était de 4 dollars en 2003 au Burundi contre 22 dollars dans les pays à
faible revenu et de plus de 3.000 dollars dans des pays à revenu élevé.
D’après le Secrétariat Permanent Union Africaine (2006), dans la mesure où les dépenses
publiques de santé représentent en moyenne 2,5 % du PIB dans les pays à faible revenu, il
sera souvent possible d’augmenter les dépenses de santé. Toutefois, les ressources pouvant
ainsi être dégagées seront relativement modestes. Le même article fait cependant remarque
que : Dans un pays à faible revenu normal avec un PIB par habitant de 400 dollars, une
augmentation des dépenses de santé de 2,5 % à 5 % du PIB se traduirait par des dépenses
supplémentaires de 10 dollars seulement par habitant par an. Seul un accroissement du PIB
par habitant grâce à la croissance économique permettrait d’élargir l’espace budgétaire audelà
de cette limite 5 .
Le Burundi ne dépensent pas 34 dollars par tête, montant recommandés par la Commission sur la
macroéconomie et la santé (CMS) pour qu'un individu puisse acheter une série de services de
santé essentiels 6 . En outre, les capacités limitées à augmenter les recettes et les dépenses élevées
prises en charge par les patients constituent également un fardeau surtout pour le groupe des
pauvres qui constitue la majorité de la population.
5 Secrétariat du Forum de haut niveau sur les ODM en matière de santé, Espace Budgétaire et Viabilité des
Dépenses Publiques dans le Secteur de la Santé, Troisième Forum de haut niveau sur les ODM en matière de
santé, Paris, p. 14. Secrétariat Permanent Union Africaine (2006), « financement de la sante en afrique », Une
Afrique Unie pour l’Accès universel aux services de lutte contre le VIH/SIDA, la Tuberculose et le paludisme
d’ici à 2010, sommet extraordinaire de l’Union Africaine sur le VIH/SIDA, la tuberculose et le paludisme, 2-4
mai 2006 Abuja (Nigéria), p.26.
6 Organisation mondiale de la santé (2002), Mobilization of Domestic Resources For Health, Report of Working
Group 3 of the Commission on Macroeconomics and Health, Geneva: World Health Organization.

Tableau n° 1 : Indicateurs sur le financement du secteur de la santé au Burundi
Total
des
dépe
nses
de
santé
en %
du
PIB
Dépenses
générales
du
gouvernem
ent en
matière de
santé en %
du total des
dépenses de
santé
Dépenses
de santé
des
particulie
rs en %
du total
des de
santé
Dépenses
générales
du
gouvernement
en
matière
de santé
en %
du total
des
dépenses
du
gouvernement
Ressources
externes
consacrées à
la santé en
% du total
des
dépenses de
santé
Dépense
s totales
de santé
par tête
à un
taux de
change
moyen
(US$)
Dépenses
publiques
totales de
santé par
habitant
PPP US $
Dépenses
publiques
totales de
santé par
habitant à
un taux de
change
moyen
(US$)
1995 3,6 29,9 70,1 4,1 13,7 6 5 2
1996 3,3 30,6 69,4 3,9 17,9 5 4 1
1997 2,9 21,1 78,9 3 12,2 4 3 1
1998 3,1 19,5 80,5 2,3 9,1 4 3 1
1999 2,9 17,1 82,9 1,8 9,6 4 2 1
2000 3,1 17,8 82,2 2,1 5 3 3 1
2001 3,1 21,5 78,5 2,3 8,3 3 3 1
2002 3,2 23 77 2,2 9,7 3 4 1
2003 3,2 25,3 74,7 2,3 11,2 3 4 1
2004 3,2 26,2 73,8 2,3 13 3 4 1
2005 3,4 28,6 71,4 2,3 17 3 5 1
2006 3 24,6 75,4 2,3 13,7 4 4 1
Source: Statistiques mondiales de la santé 2009, OMS Genève, 2009
Comme le tableau n° 1 le fait remarquer, les dépenses de santé des particuliers en % des dépenses
de santé au Burundi représentent d’une façon générale plus de 70% des dépenses totales des
dépenses de santé. Cela a des incidences importantes sur la durabilité du financement et expose
une part importante de la population à des dépenses de santé catastrophiques, susceptibles d’être
dévastatrices, surtout pour les pauvres et les personnes les plus vulnérables en mauvaise santé.
2.2. Viabilité de l'aide
La cinquième colonne présente la part de l’aide engagée pour la santé. Il apparaît que les
engagements d’aide au développement en faveur de la santé au Burundi n’ont pas augmenté
puisque la part des ressources extérieures qui étaient de 13,7 % des dépenses de santé en 1995
reste le même en 2006. Seules les années 1996 et 2005 ont connu une légère augmentation
pour atteindre 17%.

L’aide publique au développement en général et l'aide à la santé en particulier ont été
critiquées pour l'imprévisibilité et la volatilité de ce type de financement. La volatilité et
l'imprévisibilité de l'aide des bailleurs de fonds peuvent être imputés 7 :
.
- Aux États des pays bailleurs de fonds : processus politiques, législatifs ou budgétaires.
- À la Conditionnalité : les décaissements peuvent en être suspendus ou arrêtés par des
bailleurs de fonds à cause du non respect des conditions d’un programme ou d’un cadre
macro-économique.
- À la capacité d'absorption des pays bénéficiaires : manque de compétence administrative ou
gestion inefficace des dépenses publiques (qui empêchent que le décaissement des ressources
n'atteigne les unités d’exécution des projets ou des programmes). Cependant, les problèmes
peuvent également émaner des bailleurs de fonds, qui peuvent poser des conditions
contraignantes pour les fournitures et l’établissement des rapports.
- À la fluctuations du taux de change : les engagements sont souvent exprimées ou calculées
en dollars américains, donc la fluctuation du taux de change entre la devise dans laquelle
bailleurs de fonds prennent leur engagement et le dollars américain, et entre le dollars
américains et la monnaie locale affectent la volatilité.
On comprend aisément que, dans ces conditions d’insuffisance des dépenses et des flux
d’aide, les besoins soient souvent insatisfaits et que le niveau et l’efficacité des dépenses de
santé restent nettement inférieurs à ce qui serait nécessaire pour atteindre les OMD. Cela a
pour conséquence que le Burundi comme les autres pays à faible revenu consacre moins de 5
% de leur PIB à la santé, alors que la proportion est d’environ 6 % dans les pays à revenu
intermédiaire et de 10 % dans les pays à revenu élevé.
3. Espace budgétaire et viabilité des dépenses de santé
Les données comparatives de la période 1995-2006 sur le pourcentage du PIB alloué aux
dépenses militaires et aux dépenses de santé au Burundi indiquent que les dépenses militaires
sont supérieures aux dépenses de santé (tableau n° 2). Ces données reflètent en partie la
7 Secrétariat Permanent Union Africaine (2006), financement de la sante en afrique, Une Afrique Unie pour
l’Accès universel aux services de lutte contre le VIH/SIDA, la Tuberculose et le paludisme d’ici à 2010, Sommet
extraordinaire de l’Union Africaine sur le VIH/SIDA, la tuberculose et le paludisme 2-4 mai 2006 Abuja
(Nigéria), p.

fragilité de l’état sécuritaire au Burundi qui a prévalu pendant plusieurs années. D’après une
étude du Secrétariat Permanent de l’Union Africaine 8 , dans la mesure où le niveau élevé des
dépenses militaires reflète des tensions internes ou externes et des conflits, cela signifie qu'en
principe, les efforts déployés pour résoudre ces situations de conflit permettraient
d’augmenter les dépenses de santé et d'éducation.
Le Burundi ne peut pas continuer d’augmenter ses dépenses militaires, au moment même où il
doit ajuster ses budgets à une conjoncture internationale changeante. Les dépenses comme les
dépenses pour la police peuvent être un facteur d’espace budgétaire. Bien que le Burundi ait
considérablement réduit les effectifs des forces armées, les effectifs de la police ont beaucoup
augmenté.
Tableau n° 2 : Dépenses mililaires, dépenses de santé et recettes fiscales
Total des
dépenses
de santé en
% du PIB
Dépenses
militaires
(en % du
PIB)
Recettes
(dons
exclus) (en
% du PIB)
1995 3,6 4,2 19,27
1996 3,3 5,85 17,62
1997 2,9 6,36 13,46
1998 3,1 6,57 17,1
1999 2,9 6,26 16,2
2000 3,1 5,97 19,2
2001 3,1 8,04 20,0
2002 3,2 7,15 20.3
2003 3,2 7,3 21.1
2004 3,2 6,75 20.1
2005 3,4 6,22 20.0
2006 3 5,46 19.0
Source : Perspective Monde Sherbrooke - Québec – Canada programme d'Études politiques
appliquées de l'Université de Sherbrooke pour les dépenses militaires et les recettes,
Statistiques mondiales de la santé 2009, OMS Genève, 2009 pour les dépenses de santé.
La pression fiscale est assez considérable pour un pays à faible revenu comme le Burundi
(tableau n° 2). Comme il est difficile et peut-être économiquement inopportun d’augmenter
encore le ratio des recettes fiscales, l’augmentation des investissements dépendra de la
mobilisation de financements extérieurs ou de mesures visant à réduire les dépenses courantes
8 Secrétariat Permanent Union Africaine (2006), op cit, p.8.

et à améliorer leur efficacité, selon une étude faite par la Banque Mondiale
Gouvernement du Burundi en 2008 9 .
et le
Il est donc important de réduire les dépenses publiques, même si cette politique limite
considérablement le niveau des dépenses sectorielles. Il faut que le Gouvernement fixe un
plafond de dépenses compatibles avec la protection de la stabilité macroéconomique.
D’après la même étude de la Banque mondiale et le Gouvernement du Burundi, Le
Gouvernement et les programmes d’aide réservent une part excessive de leurs allocations aux
hôpitaux et à la lutte contre le VIH/SIDA. Presque chaque année depuis 2000, les hôpitaux
autonomes ont reçu 36 à 37% du budget de fonctionnement du Ministère de la Santé
Publique, et l’hôpital de Kamenge a reçu à lui seul l’équivalent de 38 à 43% du budget de
fonctionnement des hôpitaux. Cette répartition des ressources n’est pas optimale. En effet, la
majorité de la population du Burundi vit en zone rurale, et les principales causes de mortalité
et de morbidité peuvent être traitées de façon plus simple. En 2006, la lutte contre le
VIH/SIDA a absorbé environ 25% de l’aide des bailleurs de fonds au secteur santé ; la plupart
des ONG accordent elles aussi une haute priorité à cette activité 10 .
La même étude remarque aussi que la fragmentation du budget est un problème majeur au
Burundi. La planification des fonds PPTE n’est pas coordonnée avec celle des autres
dépenses. La planification des programmes des bailleurs de fonds est particulièrement
difficile ; en effet, les services centraux ne sont pas systématiquement informés des projets
envisagés et de la situation des projets en cours. Comme les fonds PPTE et les programmes
des bailleurs de fonds sont les deux principales sources de financement de la santé publique, il
est pratiquement impossible de préparer des propositions budgétaires réalistes, exhaustives,
cohérentes et conformes aux priorités nationales.
9 Banque Mondiale et Gouvernement du Burundi (2008), Revue de la Gestion des Dépenses Publiques et de la
Responsabilité Financière (PEMFAR) : Améliorer l’Efficacité des Allocations et de la Gouvernance des
Dépenses Publiques et Investir dans le Capital Public pour Accélérer la Croissance et Réduire la Pauvreté,
Département Réduction de la Pauvreté et Gestion Economique 3, Région Afrique
10 Banque Mondiale et Gouvernement du Burundi (2008), Revue de la Gestion des Dépenses Publiques et de la
Responsabilité Financière (PEMFAR) : Améliorer l’Efficacité des Allocations et de la Gouvernance des
Dépenses Publiques et Investir dans le Capital Public pour Accélérer la Croissance et Réduire la Pauvreté,
Bujumbura, p.76.

La viabilité du financement de la santé est exacerbée par la soutenabilité de la dette. Selon le
Cadre d’Evaluation de la Soutenabilité de la Dette des Pays à Faible Revenu du FMI/IDA 11 ,
les financements extérieurs pour la période 2007-2017 porteront la valeur actuelle nette
(VAN) de la dette extérieure publique et avalisée du Burundi au dessus des cinq seuils de
soutenabilité de la dette (dette/PIB, dette/exportations, dette/revenu, Service de la
dette/exportations et Service de la dette/revenu) en dépit de l’aide PPTE. La plupart des
indicateurs d’endettement se détérioreront nettement. D’où la nécessité que le Gouvernement
obtienne l’essentiel des financements extérieurs sous la forme de dons.
Les problèmes liés au financement et à la performance du système de santé sont considérés
comme étant les principales causes des retards dans la réalisation des cibles clés des OMD en
matière de santé, ceux liés à la mortalité infantile (OMD4), à la mortalité maternelle (OMD5)
et à la prévention du VIH-sida, du paludisme et autres maladies (OMD6).
Conclusion et recommandations
Les principales conclusions de l'analyse de la présente note de veille sont les suivantes :
- Le Burundi dépense des montants très bas sur la santé, dans une certaine mesure.
-La dépendance du Burundi par rapport au financement des bailleurs de fonds soulève des
inquiétudes relatives à la pérennité et à la stabilité de ces financements.
- Il y a une autre raison pour laquelle le Burundi ne réussira peut-être pas à financer les
services de santé de base et la protection financière nécessaires pour atteindre les OMD
concernant la santé. Plus de 70 % des dépenses de santé sont à la charge des patients. Or, les
dépenses à la charge des patients privent des bienfaits de la redistribution du revenu, de la
mutualisation des risques et de la protection financière.
- Comme Schieber, G.,Fleisher Lisa et Gottret, P. 12 nous proposons aux bailleurs de fonds
qu’au-delà de la question du montant global de l’aide, il faut chercher à accroître l’efficacité
de l’aide en la rendant plus prévisible et plus durable. Il est préférable d’accorder davantage
11
World Bank (2007), Burundi Joint IDA-IMF Staff Advisory Note on the Poverty Reduction Strategy
Pape, Washington, D.C.
12 Comme Schieber, G.,Fleisher Lisa et Gottret, P.(2006), « Financement de la santé : une chance à saisir »,
Finances & Développement, p.50

d’aide sous forme de soutien au budget général et non, comme c’est la mode actuellement de
viser des maladies et des interventions déterminées.
- Il faudrait redéfinir les dépenses prioritaires. La réduction des dépenses improductives doit
être un objectif essentiel. Cette politique peut nécessiter la diminution des subventions ou des
dépenses militaires, la modération des salaires ou la rationalisation de certains éléments de la
fonction publique (par exemple par l’apport d’une solution au problème des agents fantômes).
- Comme il faut assurer le service de la dette intérieure et extérieure, les responsables doivent
examiner si la rentabilité sociale de l’utilisation qu’ils entendent faire des sommes empruntées
justifie leur coût.
- Le Gouvernement devrait obtenir davantage de dons extérieurs. Les dons créent
certainement un espace budgétaire plus grand que les emprunts, car, même si les prêts ont un
caractère hautement concessionnel, il faut veiller à la viabilité de la dette. Seul un apport de
dons durables et prévisibles peut laisser penser que l’augmentation des dépenses, en
particulier celle des dépenses de santé, sera maintenue.
- L’amélioration de l’espace budgétaire ne peut se faire d’une façon efficace que lorsque
l’accroissement de l’aide et les réaffectations budgétaires s’accompagnent d’une croissance
plus rapide.
Nous venons de constater qu’il faut nécessairement une augmentation de l’aide publique en
faveur des dépenses de santé. Une analyse des effets macroéconomiques de l’aide en faveur
des dépenses de santé est à envisager enfin d’éviter le syndrome hollandais lié à
l’augmentation de l’aide.
.