Fractures combinées du col et de la diaphyse du fémur - Decitre

Gordon A. Higgins , Paul R.T. Kuzyk et Emil H. Schemitsch
Traduction : Thomas Rousseau
Fractures combinées du col
et de la diaphyse du fémur
8
Incidence 99
Mécanisme lésionnel et physiopathologie 100
Diagnostic initial et évaluation 100
Options thérapeutiques et controverses 101
Amélioration des suites 101
Zones d'incertitude 101
Une fracture déplacée du col du fémur doit-elle être synthésée
avant la fracture de la diaphyse fémorale 101
Quel implant doit-on utiliser pour la synthèse
de la fracture de la diaphyse fémorale 103
L'utilisation d'un enclouage cervicodiaphysaire
améliore-t-elle l'ostéosynthèse 104
Complications 104
Résumé 105
Les fractures homolatérales du col et de la diaphyse
du fémur sont des pathologies rares causées par des
traumatismes à haute énergie. Cette lésion inhabituelle
est le plus fréquemment observée chez des patients
jeunes victimes d'accidents de moto 1 , 2 . L'incidence rapportée
dans la littérature varie entre 2,5 et 6 % 3–6 . Ces
traumatismes complexes à haute énergie peuvent passer
inaperçus et entraîner une morbidité significative.
De nombreuses options thérapeutiques ont été décrites
dans la littérature. Le traitement définitif est souvent
dépendant de l'expérience du chirurgien. Nous avons
effectué une revue de littérature et étudié les constatations
cliniques qui permettraient l'amélioration de la
prise en charge et des suites des patients présentant
une fracture combinée du col et de la diaphyse du
fémur ( fig. 8-1 ).
Incidence
Les fractures combinées du col et de la diaphyse du fémur
sont des traumatismes rares. L'incidence décrite dans la littérature
varie entre 2,5 et 6 % 3–6 . Dans une revue systématique
de la littérature comportant 65 études publiées entre
1970 et 1996, Alho retrouvait 722 cas de fractures combinées
de hanche et de diaphyse 1 . Cette étude représente
la plus grande synthèse concernant les cas rapportés dans
Figure 8-1 Fracture combinée de la diaphyse et du col
du fémur ainsi que de l'acétabulum.
Fractures de l’extrémité proximale du fémur
© 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés 99

100 Chirurgie
la littérature. Il a identifié 10 études (240 fractures) qui
incluent des données démographiques utilisables. Cette
lésion survient typiquement chez des patients jeunes (âge
moyen 33 ans). Elle est la conséquence d'un traumatisme
à haute énergie (des accidents de moto dans 85 % des
cas). Seul 1 % des cas de cette revue survenaient chez
des patients âgés. Environ 18 % des fractures du fémur
étaient rapportées comme ouvertes. Une grande proportion
d'entre elles étaient comminutives (42 % d'entre elles
étaient de type III ou IV selon Winkuist) 7 . La majeure partie
des fractures diaphysaires intéressait le tiers moyen
du fémur (72 %). Pour ce qui est des fractures de l'extrémité
supérieure du fémur, Alho rapportait une majorité
de fractures du col du fémur vraies (61 %), l'autre partie
étant des fractures du massif trochantérien. Shuler et al.
rapportaient 50 cas de fractures de l'extrémité supérieure
du fémur associées à une fracture diaphysaire ; dans 90 %
des cas, il s'agissait de fractures du col du fémur vraies 8 .
Afin d'éviter une morbidité significative, il est vital de
réaliser un diagnostic précis et un traitement rapide de
ces lésions. Les fractures occultes du col fémoral peuvent
facilement passer inaperçues, notamment lorsqu'elles
sont associées à d'autres lésions plus évidentes 9 ( fig. 8-2 ).
Mécanisme lésionnel et physiopathologie
Le mécanisme lésionnel est une force axiale appliquée
le long du fémur. Elle survient habituellement lorsque
le genou du passager heurte le tableau de bord dans la
voiture. Si la hanche est en adduction au moment de
l'impact, il en résulte une lésion de la hanche qui est soit
une luxation soit une fracture acétabulaire. Si la hanche
est en abduction, il se produira alors une fracture de la
diaphyse et du col du fémur 10 . Pour Shuler et al., ces fractures
de l'extrémité supérieure du fémur que l'on peut
classer par types (cervicale vraie, basicervicale, ou pertrochantérienne)
tendraient toutes à se propager vers la face
inféromédiale du col 8 . Cette extension dans la partie inféromédiale
du col (vers le calcar fémoral) rend ces fractures
sujettes à se déplacer lors de la remise en charge. Il
n'existe pas de grande série rapportée dans la littérature
compte tenu de la rareté de ces lésions (elles représenteraient
moins de 9 % de l'ensemble des fractures diaphysaires
du fémur) 1–12 . Près de 60 ostéosynthèses différentes
ont été décrites pour le traitement de cette fracture 13 , 14 .
Diagnostic initial et évaluation
La prise en charge initiale des patients présentant un traumatisme
à haute énergie doit se faire selon les protocoles
posés par l'Advanced Trauma Life Support. Ce n'est
qu'une fois le patient stabilisé que les radiographies initiales
peuvent être réalisées afin de confirmer les lésions
suspectées. Tous les patients atteints de fracture du fémur
dans les suites d'un traumatisme à haute énergie (en particulier
en cas d'accident de moto) devraient bénéficier
d'une tomodensitométrie (TDM) de la hanche homolatérale
avant toute ostéosynthèse 12 .
Tornetta et al. ont conduit une étude de niveau II
portant sur la fiabilité des protocoles radiographiques
pour la détection des fractures non déplacées de l'extrémité
supérieure du fémur associées à des fractures
diaphysaires 11 . Le protocole standardisé comportait
la réalisation d'un scanner avec la hanche en rotation
Figure 8-2 A et B. Fracture
méconnue du col du fémur
associée à une fracture de la
diaphyse.

interne et la réalisation de clichés de profil de l'ensemble
de la diaphyse fémorale et du col à l'amplificateur
de brillance. L'objectif était d'identifier le taux de
fractures de l'extrémité supérieure du fémur passées inaperçues.
Grâce à ce protocole, les auteurs ont permis de
diminuer significativement le taux de fractures passées
inaperçues (57 % avant l'institution du protocole contre
6,3 % après).
Options thérapeutiques et controverses
Pour de nombreux auteurs, les complications liées aux
fractures du col fémoral seraient plus graves que celles
liées aux fractures de la diaphyse. Ils suggèrent que les
nécroses aseptiques de la tête fémorale sont la complication
la plus importante. En conséquence, la fracture du
col doit être traitée en premier 15 , 16 . Pour d'autres auteurs,
le fémur doit être traité en premier afin de faciliter la
réduction des lésions du col 7 , 8 , 17 .
Un large spectre de lésions de l'extrémité supérieure
du fémur a été rapporté. La position de la hanche (le
degré d'abduction au moment du traumatisme) doit être
prise comme un facteur déterminant de survenue de la
lésion de l'extrémité supérieure du fémur 9 . Ces lésions
varient depuis une fracture intertrochantérienne aux différents
types de fractures intracapsulaires du col. C'est
pourquoi de nombreux implants et de nombreuses combinaisons
ont été utilisés pour traiter cette association
fracturaire.
Depuis les premières séries rétrospectives rapportées
dans la littérature, le design des implants a évolué et
changé sur plusieurs années ( tableau 8-1 ). Par exemple,
l'enclouage centromédullaire antérograde a évolué
depuis les clous non verrouillés de type Küntscher, aux
clous verrouillés de première génération, aux clous centromédullaires
verrouillés de deuxième génération et,
finalement, aux clous centromédullaires associant un verrouillage
céphalique ( fig. 8-3 ).
Depuis les années 2000, l'enclouage rétrograde a
commencé à rencontrer de plus en plus de succès. Les
séries de la littérature portent sur de faibles effectifs de
patients ostéosynthésés par différents types de fixation de
différentes générations. Cette grande variété d'implants
montre bien la difficulté à obtenir une ostéosynthèse de
référence ayant fait ses preuves pour la prise en charge
de ce type de fractures.
Amélioration des suites
Il n'existe pas dans la littérature d'étude comparant les
différents types d'ostéosynthèse réalisés pour ce type
de lésion. Alho, dans sa méta-analyse portant sur 219
cas obtenus à partir de 20 études, classait les patients
en quatre groupes en fonction du type d'ostéosynthèse
de la fracture diaphysaire fémorale : (1) plaque et vis,
Fractures combinées du col et de la diaphyse du fémur 101
(2) enclouage centromédullaire non verrouillé, (3) première
génération d'enclouage centromédullaire verrouillé,
et (4) les enclouages avec verrouillage cervical 1 ( fig. 8-4 ).
Dans sa méta-analyse, Alho a revu de faibles séries
rétrospectives comparatives et des séries de cas, et elle
est donc classée en niveau de preuve 3. Les différents
types de fixation de l'extrémité supérieure du fémur
étaient variables en fonction des groupes, ne permettant
pas la comparaison des résultats en termes de complications.
Pour Alho, les patients qui appartenaient au groupe
ayant bénéficié d'un enclouage centromédullaire avec
verrouillage cervical associé (enclouage centromédullaire
de première génération et synthèse cervicodiaphysaire)
obtenaient de meilleurs résultats cliniques ( p < 0,001)
que ceux synthésés par plaque ou clou non verrouillés.
L'ostéosynthèse par enclouage centromédullaire était
associée à de plus faibles taux de cal vicieux et de pseudarthrose
diaphysaire fémorale (voir tableau 8-1 ) que
ceux bénéficiant d'une synthèse par plaque ou clou non
verrouillé. On ne notait pas de différence significative en
termes de taux de complications ou de score clinique
entre les patients traités par enclouage centromédullaire
de première génération et ceux traités par enclouage
cervicodiaphysaire. Alho concluait que la fracture de la
diaphyse fémorale était l'élément clé de cette lésion. En
effet, il s'agissait des fractures possédant le plus fort taux
de complications par rapport aux fractures de l'extrémité
supérieure du fémur.
Watson et Moed ont réalisé une étude de niveau 4
consistant en la revue des complications associées aux
fractures combinées de l'extrémité supérieure et de la
diaphyse du fémur. Ils ont observé dans cette étude que
76 % des complications identifiées concernaient des cals
vicieux ou des pseudarthroses de la diaphyse fémorale 17 .
Ces auteurs ont retrouvé dans 86 % des cas de pseudarthrose
de la diaphyse fémorale une notion de fracture
ouverte, dans 80 % des cas une ostéosynthèse par clou
sans alésage, dans 100 % des cas une période prolongée
de décharge, et 30 % de ces pseudarthroses avaient
été traitées par une ostéosynthèse cervicodiaphysaire par
enclouage. Watson et Moed ont conclu que le traitement
de choix de ces fractures de la diaphyse et de l'extrémité
supérieure du fémur consistait en une ostéosynthèse
par enclouage centromédullaire de deuxième génération
avec alésage.
Zones d'incertitude
Une fracture déplacée du col du fémur doit-elle être
synthésée avant la fracture de la diaphyse fémorale
Pour de nombreux auteurs, la fracture de l'extrémité
supérieure du fémur doit être ostéosynthésée avant la
prise en charge de la fracture diaphysaire. Cette attitude
serait justifiée par le risque de nécrose aseptique de la
tête fémorale qui augmenterait en fonction du délai
8

102 Chirurgie
Tableau 8-1 Séries étudiant les implants utilisés pour l'ostéosynthèse des fractures fémorales en cas de fracture combinée de diaphyse fémorale et d'un col fémoral homolatéral
Série Niveau
de
preuve
Type
d'étude
Alho, 1997 III Métaanalyse
de 20
études
Oh, 2006 IV Série
de cas
Jain, 2004 IV Série
de cas
Hossam,
2001
Swiontkowski,
1984
IV Série
de cas
IV Série
de cas
Délais
(ans)
N Sexe Âge
moyen
(ans)
N/A 219 78 % H 33
(3–76)
N/A 17 96,5 % H 44
(25–77)
2,6
(1–4,6)
2,1
(1–3)
2,9
(1–8)
23 95,7 % H 34,5
(21–56)
9 100 % H 28,5
(18–36)
7 85,7 % H 29,1
(22–43)
Type d'implant
(nombre)
A. Plaque et vis (82)
B. Clou non
verrouillé (73)
C. Clou verrouillé
(78)
D. Clou
cervicodiaphysaire
Clou rétrograde non
alésé ; DHS ou vis
pour la hanche
Clou
cervicodiaphysaire
alésé ; vis pour col
Clou
cervicodiaphysaire
alésé ; vis pour col
Enclouage
rétrograde non
verrouillé ; vis pour
col
Taux de
nécrose
aseptique
A. 2,4 %
B. 2,7 %
C. 3,6 %
D. 0 %
Taux de
pseudarthrose
(hanche)
Taux de
pseudarthrose
(diaphyse)
0 % A. 9,7 %
B. 2,7 %
C. 0 %
D. 0 %
Taux de
cal vicieux
(hanche)
A. 1,2 %
B. 1,4 %
C. 3,6 %
D. 2,8 %
Taux de
cal vicieux
(diaphyse)
A. 3,7 %
B. 8,2 %
C. 0 %
D. 0 %
Évolution clinique
(% bon/
mauvais)
A. 20,7 %
B. 15,1 %
C. 3,6 %
D. 2,8 %
5,9 % 5,9 % 29,4 % 5,9 % 5,9 % 5,9 %
4,3 % 4,3 % 17,4 % 4,3 % 17,4 % 13,0 %
0 % 0 % 11,1 % 11,1 % 0 % 22,2 %
14,3 % 0 % 0 % 0 % 0 % N/A
DHS : Dynamic Hip Screw ; H : homme ; N/A : non communiqué.

Fractures combinées du col et de la diaphyse du fémur 103
Figure 8-3 Clou de reconstruction permettant l'ostéosynthèse
d'une fracture de la diaphyse et du col du fémur.
Quel implant doit-on utiliser pour la synthèse
de la fracture de la diaphyse fémorale
Swiontkowski et al. proposent l'ostéosynthèse de
cette lésion par enclouage centromédullaire rétrograde
non verrouillé 12 . L'ostéosynthèse des fractures
de la diaphyse fémorale par enclouage rétrograde verrouillé
rencontre de plus en plus d'intérêt. Ricci et al.
ont effectué un essai comparatif rétrospectif (niveau 2)
évaluant l'enclouage antérograde et l'enclouage rétrograde
en cas de fracture isolée de la diaphyse fémorale
22 . Ces auteurs n'ont pas rapporté de différence
significative entre les taux de pseudarthrose et de cal
vicieux associés à ces deux techniques d'ostéosynthèse.
En cas d'enclouage rétrograde, l'incidence des
douleurs du genou était significativement plus élevée.
À l'inverse, en cas d'enclouage antérograde, l'incidence
8
Figure 8-4 A–D. Combinaison d'une fracture de la diaphyse et du col du fémur ostéosynthésée par plaque et vis.
de réduction et de l'ostéosynthèse des fractures déplacées
du col fémoral 8,11,12 . Cependant, aucune étude clinique
n'a pu le prouver. D'après des études cliniques
de niveau 2, la qualité des suites dans la prise en
charge des fractures déplacées du col du fémur serait
dépendante de la réduction (absence de varus) et de
la rigidité de l'ostéosynthèse 18–21 . En effectuant d'abord
une ostéosynthèse de la fracture de la diaphyse fémorale,
on facilite la réduction d'une fracture de l'extrémité
supérieure du fémur (que ce soit par manœuvres
externes ou à ciel ouvert). En se fondant sur des études
de niveau de preuve 5, il est recommandé de réaliser
la fixation de la fracture de la diaphyse avant d'effectuer
l'ostéosynthèse de la fracture déplacée du col du
fémur. Il n'existe aucune étude clinique comparant ces
deux possibilités.
des douleurs de la hanche était plus élevée. Ricci et al.
concluent que ces deux implants s'accompagnent de
résultats cliniques similaires pour l'ostéosynthèse des
fractures de la diaphyse fémorale.
Dans les fractures combinées de la diaphyse et de l'extrémité
supérieure du fémur, il existe un avantage théorique
à utiliser un enclouage centromédullaire rétrograde
par rapport à une technique antérograde. En effet, le chirurgien,
en cas d'enclouage rétrograde, est libre d'utiliser une
ostéosynthèse par vis-plaque ou par vissage cervical, alors
qu'en cas d'enclouage antérograde, il est contraint d'utiliser
une technique uniquement par vis ( fig. 8-5 ).
En cas de fracture non déplacée du col du fémur, il
existe un risque de mobilisation lors de la mise en place d'un
clou par voie antérograde. L'utilisation d'un enclouage par
voie rétrograde permet un premier temps d'ostéosynthèse

104 Chirurgie
Cependant, des séries de cas suggèrent que les résultats
cliniques de ces fixations sont inférieurs à ceux obtenus
par enclouage rétrograde (voir tableau 8-1 ) 22 , 23 . Ces
séries de cas de fractures combinées de la diaphyse et
de l'extrémité supérieure du fémur restent des séries de
faibles effectifs et il n'existe aucun essai comparant les
deux types d'implants pour ces lésions. En cas d'utilisation
de l'ostéosynthèse par clou cervicodiaphysaire,
Watson et Moed ont trouvé des forts taux de complications.
Ils ont alors conclu que cet implant ne devait pas
être utilisé pour l'ostéosynthèse de ces lésions (niveau
de preuve 4) 17 .
Complications
A
Figure 8-5 A et B. L'avantage d'un enclouage rétrograde est
la possibilité d'utiliser une ostéosynthèse par vis-plaque ou
vis canulée en fonction de la qualité osseuse.
de la fracture du col avant l'introduction du clou. Il n'existe
aucune série comparant les deux méthodes d'ostéosynthèse
pour ce type de lésion. Une seule série de cas a
montré de bons résultats avec l'utilisation d'un enclouage
rétrograde (étude de niveau 4) 12 , 23 . Si l'on s'appuie sur ces
observations ainsi que sur les recommandations d'experts,
l'ostéosynthèse par enclouage rétrograde devrait être proposée
aux patients présentant une fracture associée de la
diaphyse et de l'extrémité supérieure du fémur. À partir
de preuves de niveau 5, l'utilisation de vis canulées est
recommandée en cas de fracture du col du fémur chez des
patients possédant une bonne réserve osseuse. Chez les
patients ostéopéniques, ou en cas de fracture pertrochantérienne
associée, l'ostéosynthèse est recommandée par
vis-plaque. Si la fracture du col fémoral n'est pas déplacée,
il convient de réaliser son ostéosynthèse avant la mise en
place d'un enclouage rétrograde (niveau de preuve 5).
En cas de fracture déplacée de l'extrémité supérieure du
fémur, il faut fixer la fracture diaphysaire dans un premier
temps, puis réduire et fixer la fracture cervicale (niveau
de preuve 5).
B
En cas de fracture isolée du col du fémur, les taux
de complications les plus importants concernent la
nécrose aseptique de la tête fémorale et la pseudarthrose.
En cas de fracture isolée de la diaphyse fémorale,
les complications rencontrées sont les cals vicieux (raccourcissement
de plus de 2 cm, défaut d'alignement
en valgus ou varus supérieur à 10°, trouble de rotation
supérieur à 20°) et les pseudarthroses. En cas d'association
des fractures de la diaphyse et du col fémoral, il
semblerait que les taux de complications soient moins
importants que ceux retrouvés lors d'une fracture isolée
( fig. 8-6 ).
L
L'utilisation d'un enclouage cervicodiaphysaire
améliore-t-elle l'ostéosynthèse
Les clous à verrouillage cervical sont défendus par certains
auteurs car ils permettent la synthèse associée
des fractures de l'extrémité supérieure du fémur 14 , 24 .
Figure 8-6 Fracture déplacée du col du fémur associée
à une fracture diaphysaire.

Fractures combinées du col et de la diaphyse du fémur 105
Sur les 254 fractures rapportées par Alho, celui-ci
notait 5 % de nécrose aseptique de la tête fémorale et
aucune pseudarthrose (étaient incluses dans cette série
des fractures déplacées et non déplacées) 1 . Damany
et al. ont effectué une revue de la littérature portant
sur 564 fractures isolées déplacées du col fémoral survenues
chez des patients jeunes 25 . Ils ont retrouvé un
taux de 22,5 % de nécrose aseptique de la tête fémorale
et de 6 % de pseudarthrose. Cette différence en termes
de taux de nécrose et de pseudarthrose observée en
cas de lésion combinée est liée au taux élevé de fracture
non déplacée ( ≤ 60 % en cas de lésion combinée) 1 .
L'énergie initiale du traumatisme est dissipée dans la
fracture diaphysaire, ce qui peut expliquer ce taux élevé
de fractures non déplacées. Les fractures de l'extrémité
supérieure du fémur apparaissent moins comminutives,
avec moins de lésions vasculaires (au niveau des plexus
vasculaires postérieurs).
Une autre conséquence importante de ce taux élevé
de fractures non déplacées du col fémoral est le risque de
lésion méconnue initialement. Alho a rapporté que le diagnostic
de lésion de l'extrémité supérieure du fémur était
retardé dans 30 % des cas (de 1 jour à plusieurs mois) 1 . De
nombreuses fractures du col du fémur sont non déplacées
au moment de la prise en charge (de 25 à 60 % des cas) 1 .
Cela pourrait s'expliquer par le fait que l'énergie nécessaire
à produire une fracture du col fémoral déplacée est dissipée
au moment de la fracture diaphysaire. De plus, de nombreux
patients sont polytraumatisés, avec de nombreuses
lésions plus évidentes. C'est pourquoi tous les patients présentant
un traumatisme à haute énergie (notamment en
cas d'accident de moto) avec une fracture de la diaphyse
fémorale devraient idéalement bénéficier d'une TDM de la
hanche homolatérale avant toute ostéosynthèse.
Résumé
Il n'existe pas de grande étude comparative permettant
d'évaluer les implants utilisés pour l'ostéosynthèse de ces
lésions. Les recommandations suivantes sont fondées sur
des séries de peu de cas et des recommandations d'experts
( tableau 8-2 ).
● Si le patient présente une fracture déplacée du col du
fémur, il faut ostéosynthéser la fracture diaphysaire en
premier. En cas de fracture non déplacée du col du
fémur, celle-ci doit être traitée en premier. Il s'agit de
recommandations de grade C.
● Un enclouage rétrograde fémoral est préférable à un
enclouage antérograde pour ces lésions. Les deux
traite ments s'accompagnent de résultats équivalents
pour ce qui est du traitement de la fracture diaphysaire.
Néanmoins, l'enclouage rétrograde permet l'utilisation
de vis canulées ou d'une vis-plaque pour la synthèse
de l'extrémité supérieure du fémur. Il s'agit de recommandations
de grade C.
Tableau 8-2 Grades des recommandations pour les fractures
combinées de la diaphyse et de l'extrémité supérieure homolatérale
du fémur
Grade
C
C
C
B
C
● Chez tous les patients présentant une fracture de la
diaphyse du fémur liée à un traumatisme à haute énergie
(notamment en cas d'accident de moto), il faudrait
effectuer une TDM en coupes fines de la hanche homolatérale.
Il s'agit d'une recommandation de grade B.
● L'utilisation d'implants cervicaux diaphysaires est
déconseillée pour la prise en charge de ces lésions. Il
s'agit d'une recommandation de grade C.
Références
Recommandations
Ostéosynthéser la fracture diaphysaire
avant la fracture de l'extrémité
supérieure du fémur en cas de fracture
déplacée du col
Ostéosynthéser l'extrémité supérieure
du fémur avant la fracture de la diaphyse
en cas de fracture non déplacée du col
L'enclouage fémoral rétrograde est
à préférer à un enclouage antérograde
Réaliser une TDM en coupes fines
de la hanche homolatérale pour tous
les patients présentant un traumatisme
à haute énergie avec une fracture
de la diaphyse fémorale
L'ostéosynthèse par enclouage
cervicodiaphysaire isolé n'est pas
recommandée pour le traitement
de ces lésions
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