Protocole de traitement ambulatoire des infections urinaires fébriles ...

Définitions :
Protocole de traitement ambulatoire des infections
urinaires fébriles chez l’enfant
Infection urinaire fébrile présumée :
Tout enfant avec présentation clinique suivante :
- température ou douleur lombaire avec ou sans les éléments suivants : diminution
de l’état général ± vomissements ± symptômes urinaires (dysurie, pollakiurie,
urgence, incontinence) ± douleur abdominale
plus
Un examen sommaire et microscopique urinaire (SMU) perturbé :
- présence de nitrites et/ou
- présence de ≥ 5-15 leucocytes/champ
Infection urinaire fébrile définitive :
Définition ci-haut + culture d’urine positive, soit :
- >10 7 bactéries/L d’une seule bactérie au cathétérisme, et au mi-jet chez le
garçon
- 1 culture > 10 8 bactéries/L d’une même bactérie au mi-jet chez la fille
- > 10 6 bactéries/L d’une seule bactérie à la ponction sus-pubienne pour les
bacilles gram +
- tout résultat positif par ponction sus-pubienne si bacille gram –
Conduite à l’urgence :
- Hémoculture, urée, créatinine, ions, formule sanguine complète (FSC), protéine
C réactive (PCR)
- Prise de tension artérielle
- Analyse et culture d’urine appropriées avant de débuter les antibiotiques
o Si < 6 mois : ponction sus-pubienne ou cathétérisme vésical
o Si > 6 mois et incontinent : cathétérisme vésical
o Enfant continent : mi-jet bien désinfecté
* Un SMU par sac peut servir de test de dépistage, mais une culture par prélèvement
approprié doit être réalisée avant de débuter les antibiotiques
** Si un enfant fébrile a quitté sans traitement particulier et que le décompte, la culture et
l’antibiogramme (DCA) par cathétérisme ou mi-jet montre un décompte douteux, nous
suggérons de refaire un contrôle par la méthode appropriée pour l’âge
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Traitement oral recommandé :
Céfixime 16 mg/kg/jour en 2 doses pour le 1 er jour puis 8 mg/kg/jour en 1 dose (dose
maximale 400 mg/jour)
L’enfant peut être libéré si toutes ces conditions sont remplies:
- Conserve un bon état général
- Tolère la céfixime per os pendant une observation de 30 minutes à l’urgence
- Rendez-vous en médecine de jour de pédiatrie prévu pour le lendemain (si
possible, organiser le rendez-vous en après-midi afin de maximiser les chances
d’avoir accès à des résultats de culture préliminaires)
- Prescription de céfixime remise (pour 72 heures)
Contre-indications au traitement oral avec céfixime si :
- Enfant de moins de 6 mois
- Antécédent d’infection urinaire avec un germe résistant aux céphalosporines de
3 e génération
- Enfant ayant reçu du céfixime dans le dernier mois
- Déshydratation importante (nécessitant une admission pour réhydratation
parentérale)
- Toxicité, sepsis suspecté
- Co-morbidité significative (ex : immunosuppression, spina bifida, insuffisance
cardiaque)
- Créatinémie augmentée (50; 5-10ans = >60; adolescent = >90)
- Tension artérielle élevée pour l’âge (valeur systolique > 90 + (2 X âge))
- Chirurgie urologique < 3 mois ou tube en place sur les voies urinaires
- Malformation urologique connue et toujours présente (ex : valve uréthrale
postérieure, reflux vésico-urétéral (RVU) grade 3 ou plus)
- Anticipation d’une mauvaise fidélité au traitement et au suivi en médecine de jour
- Traitement oral impossible (ex : vomissements)
- Allergie aux céphalosporines
- Allergie sévère (anaphylaxie) à la pénicilline (N.B. le traitement avec céfixime
peut être envisagé s’il n’y a pas d’antécédent de réaction anaphylactique ou
sérieuse à la pénicilline)
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Traitement intraveineux recommandé :
Indications d’hospitalisation :
- Enfant de moins de 1 mois
- Malformation urologique connue et toujours présente (ex : valve UP, RVU grade
4 ou 5)
- Chirurgie urologique il y a moins d’un mois
- Insuffisance rénale
- Conditions médicales autres nécessitant une hospitalisation (ex : vomissements)
- Enfant septique
- Anticipation d’une mauvaise fidélité au traitement et au suivi en médecine de jour
Si hospitalisation nécessaire :
- Consultation en pédiatrie
- Gentamicine 5 mg/kg IV/IM q24h (max :350mg) et ampicilline 100-200 mg/kg/j IV
divisé q6h (sauf si allergie)
Si traitement ambulatoire possible mais contre-indication au traitement avec céfixime :
- Gentamicine 5mg/kg IV/IM x 1 dose (max 350mg) + ampicilline 50 mg/kg IV x 1
dose (max 1g) (sauf si allergie)
- Si l’antibiotique est administré entre 21h et 6h, diminuer la dose de gentamicine
à 2.5 mg/kg (max 175mg)
- Libérer l’enfant après 30 min d’observation avec une prescription d’amoxil 50
mg/kg/j en 3 doses x 3 jours à débuter dès le retour à la maison (prescription
pour 3 jours seulement, car il y a une possibilité de changement d’antibiotique
selon les sensibilités)
- Rendez-vous en médecine de jour le lendemain
o Si genta administré entre 6h00-21h00 (5mg/kg): rendez-vous à prévoir
18-24 heures plus tard
o Si genta administré entre 21h00-6h00 (2.5mg/kg): rendez-vous à prévoir
8-12 heures plus tard
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Suivi en médecine de jour de pédiatrie #1
Infirmière :
- Prise de signes vitaux complets (incluant tension artérielle (TA))
Médecin :
- Évaluation clinique
o Tolérance orale
o Effets secondaires liés à la médication
- Vérification du résultat de culture d’urine
- Prescription d’une 2 e dose de gentamicine 5mg/kg IV/IM (max 350mg) (si contreindication
au traitement oral exclusif)
- Planifier rendez-vous en médecine de jour le lendemain
- Planifier échographie rénale si pertinent
o 1 ère pyélonéphrite :
• tous les garçons
• filles âgées de ≤ 5 ans
o pyélonéphrite récidivante :
• tous si non réalisé antérieurement
• si l’anatomie est connue, il n’est pas nécessaire de répéter l’écho
(sauf si fièvre persistante > 72 heures)
Modification du traitement si :
- Détérioration importante de l’état clinique
- Intolérance au traitement oral
- Effets secondaires liés à l’antibiothérapie
- Résultats préliminaires de culture d’urine démontrant un gram + (comme les
entérocoques ne sont pas sensibles à la céfixime, modifier le traitement pour
amoxil 50 mg/kg/J po en 3 doses)
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Suivi en médecine de jour de pédiatrie #2 et suivants
(Si possible, pour les patients traités avec céfixime, toujours organiser les suivis en
après-midi pour maximiser les chances d’avoir le résultat d’antibiogramme)
Infirmière :
- Prise de signes vitaux complets (incluant TA)
Médecin :
- Évaluation clinique
o Tolérance orale
o Effets secondaires liés à la médication
- Vérification du résultat de culture d’urine et antibiogramme
- Represcrire gentamicine si cliniquement justifié (pour les patients avec contreindications
au traitement oral exclusif)
- Assurer un suivi jusqu’à ce que l’enfant soit afébrile x 24 heures et que le résultat
d’antibiogramme soit obtenu
- Ajuster l’antibiothérapie selon le résultat d’antibiogramme (traitement pour un
total de 10-14 jours)
Si évolution clinique non-favorable, soit persistance de température >72h après le début
des antibiotiques, prévoir :
- échographie abdominale (r/o abcès, malformation)
- contrôle SMU/DCA
- Bilan : FSC, PCR, urée, créatinine
Au moment du congé :
- Prescription remise pour compléter le traitement (10-14 jours total)
- Prévoir un DMSA dans 3 mois pour l’évaluation de cicatrices rénales (Si jugé
nécessaire)
- Prévoir une cystographie mictionnelle d’ici environ un mois (Si jugée pertinente)
- Prescrire antibiotique en prophylaxie jusqu’à la cystographie mictionnelle
(minimum) si prévue, à débuter à la fin du traitement actuel
o la durée totale dépend des résultats d’examen complémentaires, de la
présentation clinique et du médecin traitant
Première version préparée par Dre Edith Massé, résidente en pédiatrie (2006)
Révisions (dernière en avril 2011) par
Geneviève Taylor, résidente en pédiatrie
Dre Chantal Guimont, urgentologue
Dre Marie-Claude Roy, néphrologue pédiatre
Dre Roseline Thibault, infectiologue pédiatre
Septembre 2011
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