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Autorisation d’intervention chirurgica<strong>le</strong> d’urgenceNous, soussignés …………………………………………………………………………………………………...…autorisons <strong>le</strong> mé<strong>de</strong>cin à pratiquer, en cas d’urgence, une intervention chirurgica<strong>le</strong> avec anesthésiesur notre enfant ……………………………………………………………………….…………………...…………né(e) <strong>le</strong> …………………………………………………………………………………………………..……………..Fait à : ……………………….…………………………………… <strong>le</strong> : ………………………………………….……Signatures :PèreMère10