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Numéro national Dénomination abrégée Prise en charge conditionnelle Prix public T<strong>au</strong>x 0289364 DOLAL LINIMENT 50 G 0 0 6,12 40 % 0199124 STILENE 180 ML 0 0 6,40 40 % M02AX10 various 0015504 SRILANE CREME 50 G 0 0 9,07 40 % M03BX01 baclofen 0066050 LIORESAL 10 MG 50 CPR 0 0 8,65 80 % 0066064 LIORESAL 25 MG 50 CPR 0 0 19,90 80 % M03BX02 tizanidine 0105436 SIRDALUD 2 MG 100 CPR 0 0 18,99 80 % 0105422 SIRDALUD 2 MG 50 CPR 0 0 13,79 80 % 0105467 SIRDALUD 4 MG 100 CPR 0 0 27,28 80 % 0105453 SIRDALUD 4 MG 50 CPR 0 0 18,05 80 % 0152629 SIRDALUD 6 MG 100 CPR 0 0 35,49 80 % M03BX07 tetrazepam 0366205 EPSIPAM 50 MG 20 CPR 0 0 5,00 40 % 0218832 MYOLASTAN 50 MG 20 CPR 0 0 5,30 40 % M04AA01 allopurinol 0136804 ALLOPURINOL EG 300 MG 90 CPR 0 0 13,41 80 % 0149606 ALLOPURINOL RATIO 300 MG 100 CPR 0 0 12,01 80 % 0149587 ALLOPURINOL RATIO 300 MG 20 CPR 0 0 3,41 80 % 0149591 ALLOPURINOL RATIO 300 MG 50 CPR 0 0 7,88 80 % 0219874 ALPURIC 300 MG 90 CAPS 0 0 13,17 80 % 0131288 ZYLORIC 100 MG 100 CPR 0 0 6,63 80 % 0131291 ZYLORIC 300 MG 30 CPR 0 0 6,08 80 % 0139644 ZYLORIC 300 MG 90 CPR 0 0 14,00 80 % M04AC01 colchicine 0362397 COLCHICINE OPOCALCIUM 1 MG 20 CPR 0 0 4,92 80 % M05BA01 etidronic acid 0032388 DIDRONEL 200 MG 60 CPR 0 0 53,39 80 % M05BA02 clodronic acid 0244538 BONEFOS 800 MG 50 CPR 0 0 161,84 80 % M05BA04 alendronic acid 0463839 ALENDRON HEXAL 70 MG 12 CPR 0 0 37,00 80 % 0463811 ALENDRON HEXAL 70 MG 4 CPR 0 0 19,20 80 % 0409719 ALENDRONSAEURE RATIO 70 MG 12 CPR 0 0 37,00 80 % 0409686 ALENDRONSAEURE RATIO 70 MG 4 CPR 0 0 19,20 80 % 0486797 BEENOS 70 MG 12 CPR 0 0 37,21 80 % 0486783 BEENOS 70 MG 4 CPR 0 0 19,24 80 % 0212808 FOSAMAX 10 MG 28 CPR 0 0 27,68 80 % 0252669 FOSAMAX 10 MG 98 CPR 0 0 79,91 80 % 0303481 FOSAMAX 70 MG HEBDOMADAIRE 12 CPR 0 0 64,11 80 % 0303463 FOSAMAX 70 MG HEBDOMADAIRE 4 CPR 0 0 27,68 80 % M05BA05 tiludronic acid 0214458 SKELID 200 MG 28 CPR 0 0 107,10 80 % M05BA06 ibandronic acid 0355716 BONDRONAT 50 MG 84 CPR 0 0 990,44 80 % 0409414 BONVIVA 150 MG 3 CPR 0 0 101,77 80 % 0432247 BONVIVA 3 MG PERF 1 SRG 3 ML IV 0 0 101,77 80 % M05BA07 risedronic acid 0280761 ACTONEL 30 MG 28 CPR 0 0 223,43 80 % 0283083 ACTONEL 5 MG 84 CPR 0 0 93,99 80 % 0338621 ACTONEL HEBDO 35 MG 12 CPR 0 0 93,99 80 % M05BB02 risedronic acid and calcium, sequential 0480857 ACTONEL COMBI D 12 CPR + 72 SACH 0 0 90,98 80 % M05BB03 alendronic acid and colecalciferol 0471133 FOSAVANCE 70 MG/5600 U 12 CPR 0 0 65,26 80 % M05BX03 strontium ranelate 0388779 PROTELOS 2 G 84 SACH 0 0 114,04 80 % N01BB01 bupivacaine 0286881 MARCAINE 0,25% 5 FL 20 ML + 5 BOUCHONS 0 0 24,73 80 % 0286717 MARCAINE 0,5% 5 FL 20 ML + 5 BOUCHONS 0 0 27,29 80 % N01BB02 lidocaine Page 58 of 86
Numéro national Dénomination abrégée Prise en charge conditionnelle Prix public T<strong>au</strong>x 0065649 LIDOCAIN BRN 2% 10 AMP 5 ML V 0 0 3,79 80 % 0478491 VERSATIS 5% 10 EMPLATRES 0 0 40,30 80 % 0478537 VERSATIS 5% 30 EMPLATRES 0 0 103,38 80 % 0286765 XYLOCAINE ASTRA 1% 1 FL 20ML + 1 BOUCHON 0 0 3,52 80 % 0286703 XYLOCAINE ASTRA 2% 1 FL 20ML + 1 BOUCHON 0 0 3,68 80 % 0130554 XYLOCAINE VISQUEUSE ASTRA 2% ORAL 100 ML 0 0 7,71 80 % N01BB03 mepivacaine 0286734 SCANDICAINE 1% 5 FL 20 ML + 5 BOUCHONS 0 0 14,52 80 % 0286748 SCANDICAINE 2% 5 FL 20 ML + 5 BOUCHONS 0 0 15,47 80 % N01BB20 combinations 0057437 INSTILLAGEL 10*11 ML 0 0 19,09 80 % 0057406 INSTILLAGEL 10*6 ML 0 0 15,10 80 % 0057423 INSTILLAGEL 11 ML 0 0 3,54 80 % 0057390 INSTILLAGEL 6 ML 0 0 3,02 80 % N01BB52 lidocaine, combinations 0227859 EMLA 5 % 2 PATCH 0 0 5,61 80 % 0157754 EMLA 5% CREME 5 G + 2 PANSEM 0 0 5,54 80 % 0130408 XYLOCAINE ADREN ASTRA 1% 1 FL 20 ML IMSC 0 0 3,68 80 % 0130425 XYLOCAINE ADREN ASTRA 2% 1 FL 20 ML IMSC 0 0 3,68 80 % N02AA01 morphine 0217592 KAPANOL 100 MG 20 CAPS UD 0 0 34,32 80 % 0217575 KAPANOL 20 MG 20 CAPS UD 1 11 10,00 80 % 0217589 KAPANOL 50 MG 20 CAPS UD 1 11 22,49 80 % 0249789 MS CONTIN 10 MG 30 CPR 0 0 8,25 80 % 0249811 MS CONTIN 100 MG 30 CPR 0 0 48,34 80 % 0204675 MS CONTIN 200 MG 14 CPR 0 0 39,82 80 % 0249792 MS CONTIN 30 MG 30 CPR 0 0 20,09 80 % 0073928 MS CONTIN 30 MG 56 CPR 0 0 30,19 80 % 0249808 MS CONTIN 60 MG 30 CPR 0 0 33,87 80 % 0073945 MS CONTIN 60 MG 56 CPR 0 0 50,34 80 % 0270376 MS DIRECT 10 MG 56 CPR 0 0 12,50 80 % 0210266 STELLORPHINE SINE CONSERV 10 MG 10 AMP 0 0 7,44 80 % N02AA03 hydromorphone 0366222 PALLADONE IR 1,3 MG 28 CAPS 0 0 9,30 80 % 0366271 PALLADONE IR 2,6 MG 28 CAPS 0 0 18,60 80 % 0334893 PALLADONE SR 16 MG 30 CAPS 0 0 70,02 80 % 0334912 PALLADONE SR 24 MG 30 CAPS 0 0 86,46 80 % 0334845 PALLADONE SR 4 MG 30 CAPS 0 0 25,65 80 % 0334862 PALLADONE SR 8 MG 30 CAPS 0 0 41,39 80 % N02AA05 oxycodone 0354302 OXYCONTIN 10 MG 30 CPR 0 0 18,27 80 % 0354395 OXYCONTIN 20 MG 30 CPR 0 0 31,01 80 % 0354476 OXYCONTIN 40 MG 30 CPR 0 0 49,89 80 % 0415554 OXYCONTIN 5 MG 30 CPR 0 0 10,97 80 % 0354574 OXYCONTIN 80 MG 30 CPR 0 0 82,02 80 % 0495721 OXYNORM INSTANT 10 MG 28 CPR ORODISP 0 0 15,01 80 % 0495667 OXYNORM INSTANT 20 MG 28 CPR ORODISP 0 0 28,04 80 % 0495698 OXYNORM INSTANT 5 MG 28 CPR ORODISP 0 0 7,50 80 % N02AA08 dihydrocodeine 0142359 CODICONTIN 60 MG 56 CPR 0 0 3,89 80 % N02AA59 codeine, combinations excl. psycholeptics 0211439 ALGISEDAL 16 CPR 0 0 2,48 80 % 0281089 COMBAREN 20 CPR 0 0 19,55 80 % 0277072 DAFALGAN CODEINE 30 CPR 0 0 5,91 80 % 0138485 DAFALGAN CODEINE 32 CPR EFF 0 0 7,53 80 % 0299147 DOCPARACOD 500 MG/30 MG 30 CPR 0 0 4,88 80 % 0364603 DOLVIRAN N 20 CPR 0 0 14,53 40 % 0076186 NEDOLON P 20 CPR 0 0 4,02 80 % 0185759 PANADOL CODEINE 20 CPR 0 0 4,12 80 % 0282959 PERDOLAN CODEINE 20 CAPS 96141 0 0 3,94 80 % 0266003 TALVOSILEN FORTE 10 SUPP 0 0 3,68 80 % N02AB02 pethidine 0034429 DOLANTINE 100 MG 5 AMP 2 ML IMIVSC 0 0 2,23 80 % N02AB03 fentanyl Page 59 of 86
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