Atlas Tomodensitométrique des Voies de Dérivation ...

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IntroductionLes voies de dérivations dportosystémiquesconstituent le signe directde l’HTPlen imagerie, leur pronostique est dominé par le risqued’hémorragie digestive , notamment oesogastique. . Leurcartographie peut aider aux décisions dthérapeutiques ou prévenircertaines complications chirurgicales.L’objectif de ce travail est de décrire dles différentes voies dedérivationportosystémiquesrencontrées es quotidiennement enradiologie afin de participer au bilan diagnostique, pronostique etthérapeutique de l’HTPlHTP

PhysiopathologieApproche AnatomiqueDescription RadiologiqueConclusionBibliographieContacts

Approche Anatomique du Système Porte et desVoies de DérivationDPortosystémiquesSystème PorteAnastomoses PortosystémiquesPhysiologiquesPrincipales Voies de DérivationDPortosystémiques

Description Radiologique des Voies de DérivationDPortosystémiquesdans l’HTPlI. Groupe à Drainage Cave SupérieurII. Groupe à Drainage Cave InférieurIII. Voies de Dérivations DExceptionnelles

I. Groupe à Drainage Cave Supérieur1/ Veine Gastrique Gauche2/ Veines Gastriques Courtes3/ Veine Gastrique Postérieure4/ Varices Gastriques5/ Varices Oesophagiennes et Paraoesophagiennes

II. Groupe à Drainage Cave Inférieur1/ Shunts Gastrorénalet Splénornorénalnal2/ Veine Paraombilicale3/ Shunts Rétropéritonéaux4/ Varices MésentMsentériques5/ Varices VésiculairesV6/ Varices Omentales

II. Groupe à Drainage Cave Inférieur1/ Shunts Gastrorénalet Splénornorénalnal1.1/ Shunt Gastrorénal1.2/ Shunt Splénornorénalnal Direct1.3/ Shunt Splénornorénalnal Indirect Ces différents shunts sont observées es chez 55 % des patients ayant une HTP. Les shunts de gros calibre sont souvent associés à une encéphalopathiehépatique.

II. Groupe à Drainage Cave Inférieur4/ Varices MésentMsentériquesAnastomoses MésentéricogonadiquesVarices RectalesVarices Coliques et JéjunoiléalesVarices DuodénalesVarices Stomiales

Physiopathologie de l’HTPl L’HTPest définie dpar l’augmentation lde la pression portale au-dessus de 10mmHg, , ou par un gradient de pression entre la veine porte et la veine cavesupérieurà 5 mmHg. Au cours de la cirrhose, l’HTPlrésulte de l’augmentation ldes résistances rintrahépatiqueset de l’hypercinlhypercinésie circulatoire. L’augmentation du gradient de pression portocave entraîne ne une dilatation desveines en amont de l’obstacle let/ou le développement dd’une dcirculation collatéraleportosystémiquemique. Jusqu’àprésent la seule hypothèse retenue était celle d’une douverture passive desvoies de dérivation den réponse rà l’augmentation de la pression portale.Récemment, , deux études menées es par Fernandez et al. ont montré que ledéveloppement de la circulation portosystémiqueétait dûdégalement en partieà l’angiogenèseinduite essentiellement par le VEGF (vascular(endothelial growthfactor).

Anatomie du Système PorteD’après le NetterCirculation porte :TP = tronc porte,VS = veine splénique,VMS = v. mésentmsentérique supérieure,VMI = v. mésentmsentérique inférieure,VGG = v. gastrique gauche,VGD = v. gastrique droite,VGC = v. gastriques courtes,VGOm = v. gastroomentales,VPD = v. pancréaticoduodaticoduodénales,VC = v. cystique,VJ = v. jéjunales, j junales,VI = v. iléales,ales,VIC = v. iléocoliqueocolique,VCD = v. colique droite,VCM = v. colique moyenne,VCG = v. colique gauche,VSig = v. sigmoïdiennedienne,VRS = v. rectale supérieure,VPO = v. paraombilicaleCirculation systémique :VAz = v. azygosVO = v. oesophagiennes,VEI = v. épigastrique inférieureVRP = v. rétropéritonéales.VRM = v. rectale moyenne,VRI = v. rectale inférieure,

Anastomoses PortosystémiquesPhysiologiques A l’éxtrlxtrémité inférieure de l’œl’œsophageles veines oesophagiennes sontdrainées soit vers le système azygos (système systémique) soit vers la veinegastrique gauche (système porte). Dans la région ranorectale les veines rectales supérieures (réseau porte via laveine mésentmsentérique inférieure) s’anastomosent savec les veines rectales moyenneset inférieures (réseau systémique via les veines pudendales et iliaques internes). Dans la région rpériombilicalela veine paraombilicale (système porte)s’anastomose avec les veines de la paroi abdominale antérieure (= les veinesépigastriques, système systémique). Dans la région rrétropéritonéaledes branches, provenant de la veinesplénique, des veines pancréatiques atiques et mésentmsentériques, peuvent s’anastomosersavec la veine rénale rgauche ou la veine cave inférieure. Des branches provenantdes veines coliques (système porte) peuvent s’anastomoser savec des branchesdes veines lombaires (réseau systémique).

Anastomoses PortosystémiquesPhysiologiquesCACirculation porte :TP = tronc porte,VS = veine splénique,VMS = v. mésentmsentérique supérieure,VMI = v. mésentmsentérique inférieure,VGG = v. gastrique gauche,VGC = v. gastriques courtes,VRS = v. rectale supérieure,VPO = v. paraombilicaleCirculation systémique :DVAz = v. azygosVO = v. oesophagiennes,VEI = v. épigastrique inférieureVRP = v. rétropéritonéales.VRM = v. rectale moyenne,VRI = v. rectale inférieure,BD’après le NetterA = extrémitmité inférieur de l’œl’œsophageB = régionanorectaleC = région ombilicaleD = régionrétropéritonéale

I. Groupe à Drainage Cave Supérieur1/ Veine Gastrique Gauche La veine gastrique gauche est la voie de dérivation dla plus fréquemmentdécouverte en TDM en cas d’HTPd(80 % des cas). Physiologiquement elle draine la majeure partie de la région roeso-cardialeetune partie de la région rfundique puis elle rejoint le tronc porte. Elle chemine lelong de la petite courbure gastrique entre la face antérieure de l’estomac let la facepostérieure du lobe gauche du foie. En cas d’HTPdHTP, , son flux peut s’inverser. s Elle se divise en deux branches : une branche antérieurequi pénètre pdans la paroi gastrique au niveau ducardia (2 à 3 cm en dessous de la jonction oesogastrique) et donne desbranches cardiales sous muqueuses, à l’origine des varices cardiales. Lesvarices cardiales se poursuivent avec les varices sous muqueuses du basœsophage. Une branche postérieureest à l’origine des varices paraoesophagiennes.

I. Groupe à Drainage Cave Supérieur1/ Veine Gastrique Gauche Elle rejoint le système cave supérieur dans 78 % des cas, par l’intermlintermédiaire desvarices oesophagiennes et paraoesophagienne. Plus rarement (12% des cas) elle rejoint le système cave inférieur via la veinephrénique inférieure gauche, la veine surrénaliennepuis la veine rénale r(shuntgastrorénalnal). Plus rarement encore, la veine gastrique gauche peut rejoindre directement dlaveine cave inférieure. Dans environ 10 % des cas, il n’existe npas d’issue dnettement identifiée.e. Lorsque son diamètre est supérieurà 5-66 mm ou que son flux est hépatofugeelle doit faire suspecter une HTP.

Veine Gastrique GaucheReconstruction coronale en MIP(a) et en VR (b). . Visualisationd’une veine gastrique gauche (),(),d’aspect serpigineux, prenantnaissance du tronc porte ()() etse terminant par des varicesoesophagiennes etparaoesophagiennes ().Un autre exemple (c et d) montreune veine gastrique gauchebeaucoup plus tortueuse.

I. Groupe à Drainage Cave Supérieur2/ Veines Gastriques Courtes Les veines gastriques courtes sont au nombre de 4 ou 5. Elles drainent le fundus de l’estomac let la partie gauche de la grande courburegastrique, elles traversent le ligament gastrospléniqueet se jettent dans laveine splénique ou l’une lde ses branches. En cas d’HTPdHTP, , leur flux peut s’inverser set être à l’origine des varicesgastriques, essentiellement fundiques. Elles rejoignent le système cave supérieur dans environ 84% des cas, parl’intermédiaire des varices oesophagiennes. Dans environ 18% des cas, elles rejoignent le système cave inférieur via laveine rénale rgauche (shunt splénogastrornogastrorénal).

Veine Gastrique CourteReconstruction en MIP coronale (a) et axiale (b,c). Visualisation d’une veine gastrique courte() qui naît du hile splénique, remonte le long du bord interne de la rate, pénètre dans laparoi gastrique et se termine par des varices gastriques sous muqueuses (). Le sang estensuite drainé par la veine phrénique inférieure gauche () qui se jette dans la veine rénalegauche () réalisant ainsi le shunt splénogastrorénal.

I. Groupe à Drainage Cave Supérieur3/ Veine Gastrique Postérieure Le terme « postérieure» lui a été attribué par K. Kimura et al. en 1990. Habituellement, elle est grêle, sans véritable vterritoire de drainage, elledevient une large voie de dérivation ddans l’HTPldans environ 42 % des cas. Elle est située e entre la veine gastrique gauche et les veines gastriques courtes,elle naît t de la veine splénique et remonte en arrière re de l’estomac lpour formerdes varices gastriques fundiques essentiellement. Elle rejoint la veine cave supérieure, dans environ 81% des cas, parl’intermédiaire de varices oesophagiennes. Dans environ 23 % des cas, elle rejoint la veine cave inférieure via la veinerénale gauche (shunt gastrorénalnal).

I. Groupe à Drainage Cave Supérieur4/ Varices Gastriques Dans la paroi gastrique, il existe deux réseaux rvariqueux communiquant par desveines perforantes à travers la musculeuse, le réseau rsous muqueux (=varicesgastriques sousmuqueuses), et le réseau radventiciel (=varices périgastriques). Les varices gastriques sont généralement gdivisées en varices cardiales et varicesfundiques. Les varices cardiales sont alimentées es par la veine gastrique gauche, qui par sabranche antérieure pénètre pdans la paroi de l’estomac lsous la jonctionoesogastrique. Elle donne des branches sous muqueuses, à l’origine des varicescardiales se poursuivant avec les varices sous muqueuses du bas œsophage. Ellesrejoignent essentiellement le système cave supérieur. Les varices fundiques sont principalement alimentées es par les veines gastriquescourtes et la veine gastrique postérieure, parfois par la veine gastrique gauche ;elles sont plus souvent associéesà un shunt gastrorénalnal. . Elles rejoignentessentiellement le système cave inférieur via la veine phrénique inférieure gauchepuis la veine rénale rgauche.

I. Groupe à Drainage Cave SupérieurConséquences cliniques4/ Varices Gastriques Leur prévalenceest estimée à 25% des malades ayant une HTP. Les VG peuvent apparaître pour un gradient de pression plus faible que celuiobservé pour les varices oesophagiennes (inférieurà 10 mmHg). les hémorragieshpar rupture de varices gastriques représentent environ 10 % del’ensemble des hémorragies hdigestives hautes en cas d’HTPdHTP. Classiquement, il est admis que les varices gastriques saignent moinssouvent que les varices oesophagiennes (25 % vs 64 %), mais que leurrupture est plus sévère sen terme de pronostic vital . La mortalité chez les patients porteurs de varices gastriques est estimée à 45 %. Comparativement aux varices oesophagiennes, les varices gastriques notammentfundiques, , lorsqu’elles sont larges, sont plus souvent associéesà un shunt gastrorénalet donc à une encéphalopathie hépatique. h

Varices Gastriques / Veine GastriqueGaucheCoupes axiales en MIP. Visualisation de varicesgastriques sous muqueuses cardiales () etfundiques (). La réplétion hydrique permet unebonne visualisation de ces structures variqueuses.Varices périgastriques (). A noter une veinegastrique gauche () de gros calibre pénétrantdans la paroi gastrique au niveau du cardia.Varices Gastriques / VeineGastrique GaucheReconstruction en MIP coronale.Visualisationd’une veine gastrique gauche() prenant naissance du tronc porte ()() etse terminant par des varices gastriquesfundiques sous muqueuses ().

Varices Gastriques/Veine Gastrique CourteReconstruction en MIP coronale (a) et axiale (b). Visualisation d’une veine gastrique courte() qui naît du hile splénique, remonte le long du bord interne de la rate, pénètre dans laparoi gastrique et se termine par des varices gastriques fundiques sous muqueuses (). Lesang est ensuite drainé par la veine phrénique inférieure gauche () qui se jette dans la veinerénale gauche () réalisant ainsi le shunt splénogastrorénal. A noter une voie de dérivationmésentéricorénale vue partiellement ().

I. Groupe à Drainage Cave Supérieur5/ Varices Oesophagiennes et Paraoesophagiennes Dans la paroi oesophagienne, il existe quatre couches veineuses : les veinesintraépithpithéliales, , le plexus veineux superficiel, les veines sous muqueuses profondeset les veines adventicielles (= veines périoesophagiennes).p Habituellement, la majeure partie de la région roeso-cardialese draine dans lesystème porte via la veine gastrique gauche, une partie rejoint la veine cavesupérieure via le système azygos. En cas d’HTPdHTP, les varices oesophagiennes sont alimentées es essentiellement par laveine gastrique gauche mais aussi par les veines gastriques courtes et postérieure. La branche antérieure de la veine gastrique gauche pénètre dans la paroigastrique au niveau du cardia et donne des branches cardiales sous muqueuse, àl’origine des varices cardiales, qui se poursuivent avec les varices sous muqueusesdu bas œsophage. Les veines paraoesophagiennes sont alimentées es par la branche postérieure de laveine gastrique gauche.

I. Groupe à Drainage Cave Supérieur5/ Varices Oesophagiennes et Paraoesophagiennes Un gradient de pression supérieurà 10 mmHg est nécéssaireàl’apparition des varices oesophagiennes et le risque de rupture apparaparaîtpour un gradient supérieurà 12 mmHg. Les VO sont présentes chez environ 55 % des patients lors du diagnosticinitial de cirrhose. Les hémorragies hpar rupture de varices oesophagiennesreprésentent 70 % des hémorragies hdigestives au cours de la cirrhose. Leur taux de mortalité est de 30 à 40 % lors du premier épisode enl’absence de traitement.

Varices OesophagiennesCoupes axiales en MIP (a,b). Visualisation de varices oesophagiennes () au sein de la paroioesophagienne sous la forme d’un réhaussement protrusif dans la lumière oesophagienne(a). Les varices périoesophagiennes () sont bien visualisées au pourtour de la paroioesophagienne, dans l’adventice et communiquant avec les varices oesophagiennes (par desperforantes). Les varices paraoesophagiennes () sont bien visualisées en dehors de la paroioesophagienne, elles sont souvent de gros calibre, tortueuses.

VaricesParaoesophagiennesReconstruction en MIP axiale (a,b,c) et sagittale (d). En contrastespontané (a), les varicesparaoesophagiennes ()peuvent simuler un syndrome demasse tissulaire du médiastin mpostérieur.Après s injection deproduit de contraste (b,c et d),au temps portal, les varicesparaoesophagiennes sont bienvisualisées en dehors de la paroioesophagienne, d’aspect dserpigineux, souvent de groscalibre, remontant de façonparallèlele à l’œsophage ().(. Onnote la visualisation de varicesgastriques ().(

II. Groupe à Drainage Cave Inférieur1.1/ Shunt Gastrorénal Il se forme entre les veines gastriques (veines gastrique gauche,postérieure et courtes) et la veine rénale rgauche via des varices gastriqueset périgastriques, , en empruntant, le plus souvent, la veine phréniqueinférieure gauche (la veine phrénique inférieure gauche rejoint la veinesurrénaliennedu même coté avant de se jeter dans la veine rénale rgauche). Le shunt gastrorénalest identifié le long du bord latéral du pilierdiaphragmatique gauche jusqu’àla veine rénale. r Ils exposent au risque d’hémorragie ddigestive par rupture de varicesgastriques.

Shunt GastrorénalReconstruction coronale en MIP (a,b). Visualisation d’un shunt gastrorénal représenté par laveine phrénique inférieure gauche () drainant le sang des varices gastriques () et se jetantdans la veine rénale gauche (). Ce shunt est alimenté par une veine gastrique gauche ()prenant son origine au niveau du tronc porte ().

II. Groupe à Drainage Cave Inférieur1.2/ Shunt Splénornorénalnal Direct Il fait communiquer la veine splénique avec la veine rénale rgauchepar des anastomoses partant directement de la veine splénique,parfois à travers la capsule splénique et rejoignant directement laveine rénale. r Il est identifié entre le pôle inférieur de la rate et le bord externe durein. C’est le shunt le plus fréquemment associé à une encéphalopathiehépatiqueet ne présentant pas de risque d’hémorragie ddigestive.

Shunt Splénorénal DirectReconstruction en MIP coronale (a) et axiale (b), en VR coronale (c). Visualisation d’un shuntsplénorénal direct () partant du hile splénique () et rejoignant directement la veine rénalegauche (). On note un aspect ectasique de la veine rénale gauche () en aval du shunt.

Shunt Splénorénal DirectReconstruction coronale en MIP (a) et en VR (b). Visualisation d’un shunt splénorénaldirect () partant de la veine splénique () et rejoignant directement la veine rénalegauche (). Il réalise un important enchevêtrement dans la région sous splénique. Onnote une ectasie de la veine rénale gauche en aval de ce shunt.

II. Groupe à Drainage Cave Inférieur1.3/ Shunt Splénornorénalnal Indirect Il fait communiquer la veine splénique et la veine rénale rgauche àtravers les veines gastriques courtes et la veine gastrique postérieure. A partir des varices gastriques et périgastriques, , le sang emprunte, leplus souvent, la veine phrénique inférieure gauche puis la veinesurrénaliennepour rejoindre la veine rénale r(shunt splénono-gastro-phrénono-surrénalo-rénal). Parfois, le shunt emprunte directement la veine surrénaliennesanspasser par la région rgastrique (shunt splénosurrnosurrénalorénal). Ils exposent au risque d’hémorragie ddigestive par rupture devarices notamment gastriques.

Shunt Splénorénal Indirect ou Spléno-Gastro-RénalReconstruction coronale en MIP (a) et en VR (b). Visualisation d’un shunt spléno-gastro-rénalconstitué par une veine gastrique courte () à l’origine des varices gastriques et périgastriques() et se drainant dans la veine rénale gauche () par l’intermédiaire de la veine phréniqueinférieure gauche (). On note la présence d’une veine gastrique gauche () et d’une ectasiede la veine rénale en regard de l’abouchement de ce shunt.

Shunt Splénorénal Indirect ou Spléno-Surrénalo-RénalReconstruction en MIP coronale (a) et axiale (b). Visualisation d’un shuntsplénosurrénalorénal () partant de la veine splénique () et empruntant ensuite la veinesurrénalienne gauche () avant de se jeter dans la veine rénale (). On note la présenced’une veine phrénique inférieure gauche () participant un shunt gastrorénal associé.

II. Groupe à Drainage Cave Inférieur2/ Veine Paraombilicale La veine paraombilicale naît t de la branche gauche du tronc porte et cheminedans le sillon du ligament falciforme puis accompagne le ligament t rond jusqu’àla région rombilicale oùoelle rejoint les veines épigastriques supérieures ouinférieures. Elle peuvent être multiples (une à trois). Elle constitue une voie de dérivation dfréquenteen cas d’HTPd(43%). Elle peut être vue chez un sujet normal, cependant, un diamètre supérieurà2-33 mm et surtout la constatation d’un dflux hépatofugecontinu sont deséléments diagnostiques d’HTPdavérée. C’est une voie acceptable de dérivation den terme de décompressiondnaturelle du système porte, elle n’est npas associée à un risque d’hémorragieddigestive. En revanche, exceptionnellement elle peut se rompre dans la cavitépéritonéale,une vingtaine de cas ont été répertoriés s dans la littérature.

II. Groupe à Drainage Cave Inférieur2/ Veine Paraombilicale On distingue les veines épigastriques profondes, , situéesà la faceprofonde des muscles droits de l’abdomen let les veines épigastriquessuperficielles, situées dans le tissu graisseux sous cutanée e de la paroiabdominale antérieure. Les veines épigastriques supérieuresrejoignent les veinesthoraciques internes puis le système cave supérieur. Les veines épigastriques inférieuresse jettent dans les veinesiliaques externes ou les veines fémorales fpour rejoindre le système caveinférieur. Au maximum, lorsqu’il existe de multiples veines dilatées irradiant del’ombilic (des varices sous cutanées), elles réalisent rle syndrome deCruveilhier-Baumgarten(tête de méduse). m

Veine ParaombilicaleReconstruction coronale en MIP (a,b) et en VR (c). Visualisation de deux veines paraombilicales() prenant naissance de la branche portale gauche () et se dirigeant vers l’ombilic enempruntant le ligament falciforme puis le ligament rond. Dans la région ombilicale, elles sepoursuivent par les veines épigastriques inférieures profondes () et superficielles () qui sejettent dans les veines iliaques externes ().

Tête de MéduseReconstruction en MIP axiale (a) et VR coronale (b).Visualisation d’une veine paraombilicale () se terminantdans la région ombilicale en multiples veines pariétalesnotamment sous cutanées réalisant un aspect en « tête deméduse » ().Veine ParaombilicaleReconstruction coronale en MIP.Visualisation d’une veineparaombilicale () ayant untrajet uniquement sus ombilicalet se poursuivant par les veinesmammaires internes.

II. Groupe à Drainage Cave Inférieur3/ Shunts Rétropéritonéaux Ils sont le plus souvent développdveloppés à partir des veines mésentmsentériques et se drainent dans lesveines rénales rou directement dans la veine cave inférieure, plus rarement ils se développentdentre les veines mésentmsentériques ou splénique et les veines iliaques.Shunt Mésentérico-CaveShunt Mésentérico-RénalShunt Mésentérico-IliaqueShunt Splénono-Iliaque Ces shunts pour être fonctionnels s’accompagne sd’une dinversion du flux dans la veinemésentérique concernée.e. Ils sont souvent de gros calibre et augmentent le risque d’encdencéphalopathiehépatique. Ils ne sont pas associés à un risque d’hémorragie ddigestive, par contre, ils peuvent seromprent dans l’espace lrétropéritonéalet leur issue peut être fatale.

Shunt Mésentérico-Supérieur-CaveReconstruction en MIP axiale (b,c) et en VR coronale (a). Visualisation de deux shuntmésentéricocaves enchevêtrés () développés à partir des branches iléocaecales () et se jetant() dans la veine cave inférieure (). Les branches iléo-caecales proviennent de la veinemésentérique supérieure (). On note l’ectasie de la veine cave inférieure à l’endroit del’abouchement du shunt ().

Shunt Mésentérico-Inférieur-CaveReconstruction coronale en MIP (a,b) et en VR (c), axialeen MIP (d). Visualisation d’un shunt mésentéricocave ()provenant de la veine mésentérique inférieure () etrejoignant () la veine cave (). La veine splénique ()et la veine mésentérique supérieure () sont bienvisualisées.

Shunt Mésentérico-Supérieur-RénalReconstruction coronale en MIP (a, b,c) et en VR (d).Visualisation d’un shunt mésentéricorénal () provenantd’une branche jéjunale de la veine mésentérique supérieure() et rejoignant la veine rénale gauche (). La veinesplénique () et le tronc porte () sont bien visualisés. Onnote un aspect légèrement ectasique de la veine rénalegauche et de la veine cave inférieure () en aval del’abouchement de ce shunt.

Shunt Mésentérico-Inférieur-RénalReconstruction coronale en MIP (a,b) et en VR (c). Visualisation d’ un shuntmésentéricorénal () provenant de la veine mésentérique inférieure et rejoignant la veinerénale gauche (). La veine splénique() et la veine mésentérique supérieure () sont bienvisualisées.

Shunt Mésentérico-IliaqueReconstruction coronale en MIP (a) et en VR (b), axiale en MIP (c). Visualisation d’un shuntmésentéicoiliaque () provenant de la branche colique gauche (), de la veine mésentériqueinférieure () et rejoignant la veine iliaque primitive gauche () en réalisant unenchevêtrement dans la région sous splénique. La veine splénique () et le tronc porte ()sont bien visualisés. On note la présence d’une veine gastrique gauche ().

Shunt Spléno-IliaqueReconstruction axiales en MIP (a,b,c). Visualisation d’une voie de dérivation splénoiliaque() développée à partir de la veine splénique (), contournant la rate, suivant la paroiabdominale latérale puis postérieure et rejoignant la veine iliaque interne gauche ().

II. Groupe à Drainage Cave Inférieur4/ Varices MésentMsentériques– 4.1/ Varices Mésentéricogonadiques Souvent, ce sont les veines iléocoliquesdroites, branches de la veinemésentérique supérieure, qui s’anastomosent savec la veine gonadiquedroite par l’intermlintermédiaire d’un dpeloton veineux dilaté. Plus rarement, l’anastomose lse fait avec la veine gonadique gauche parl’intermédiaire d’un dpeloton veineux au niveau du mésocolongauche,développé à partir de la veine mésentmsentérique inférieure. Lorsque leur flux est élevé, , le retour veineux peut emprunter la veinegonadique controlatérale rale via un réseau rvariqueux péri-utérin. Elles peuvent être associéesà des varices iléocaecalesou coliques,responsables d’hémorragie ddigestive.

Varices MésentéricogonadiquesReconstruction axiale en MIP (a) et coronale en VR (b). Visualisation d’un peloton veineux ()développé en regard du mésosigmoïde, anastomosant des branches sigmoïdiennes (branchesde la veine mésentérique inférieure) avec la veine gonadique gauche (). Le retour sanguin sefait ensuite vers la veine rénale gauche () d’une part et à travers un plexus veineux utérin ()vers la veine gonadique controlatérale () d’autre part, qui se jette dans la veine caveinférieure ().

II. Groupe à Drainage Cave Inférieur4/ Varices MésentMsentériques– 4.2/ Varices Rectales Dans la région ranorectale, les veines rectales supérieures(réseau portevia la VMI) sont normalement anastomosées avec les veines rectalesmoyennes et inférieures(réseau systémique via les veines pudendaleset iliaques internes) dans la sous muqueuse rectale. En cas d’HTPdHTP, , des collatérales se développent dentre le système porte et lesystème cave inférieur,à l’origine des varices rectales. Les varices rectales sous muqueuses communiquent avec les veinespérirectalesou adventicielles par l’intermlintermédiaire des veines perforantes. Les varices rectales sont retrouvées es chez 10 à 20% des patientscirrhotiques en colonoscopie et dans 7% des cas en TDM. Elles saignent dans environ 0,5 à 5% des cas.

Varices RectalesReconstruction sagittale en MIP (a) et coronale en VR(b). Visualisation d’une veine mésentérique inférieurede gros calibre () se poursuivant par des veinesrectales supérieures dilatées () à l’origine des varicesrectales et périrectales () serpigineuses de 3 et 6mm de diamètre. La veine splénique () et la troncporte () sont bien visualisés.Varices RectalesCoupes axiales en MIP. Les varicesrectales sous muqueuses ()() sontbien visualisées au sein de la paroirectale. Les varices périrectales()sont visualisées en dehors du rectum,elles ont un aspect serpigineux.

II. Groupe à Drainage Cave Inférieur4/ Varices MésentMsentériques– 4.3/ Varices Coliques et IléojojéjunalesjunalesAu niveau de la région rrétropéritonéale, , des branches provenant desveines coliques (système porte) peuvent s’anastomoser savec des branchesdes veines lombaires (réseau systémique).Les varices coliques résultent rde la dilatation de ces anastomosesphysiologiques à travers le réseau rveineux colique. Elles peuvent seromprent et être à l’origine d’une dhémorragie digestive.Elles sont favorisées par un antécédent de chirurgieabdominopelvienne avec des adhérences entre le jéjunum j junum ou l’illiléon etla paoi abdominale.Elles présententun risque d’hémorragie ddigestive (méléna ourectorragie).

Varices JéjunalesReconstruction en MIP coronale (a) et axiale (b). Visualisation de varices jéjunales() d’aspect serpigineux, au sein de la paroi intestinale.

II. Groupe à Drainage Cave Inférieur4/ Varices MésentMsentériques– 4.4/ Varices Duodénales Elles sont plus souvent liéesà une HTP extrahépatiqueet ellessurviennent dans 40% des cas chez des patients aux antécédents dechirurgie abdominale. En cas d’HTPdintrahépatiquepatique, elles représentent un shuntportosystémiquerétropéritonéal. . Il est alimentée e par un vaisseau afférentpouvant être une veine pancréaticoduodaticoduodénaleou mésentmsentériquesupérieure. La veine efférente est drainée e dans la veine cave inférieurevia des veines lombaires. Les hémorragieshpar rupture de varices duodénales sont souventmassives, , avec une mortalité lors du premier épisode proche de 40%.

II. Groupe à Drainage Cave Inférieur4/ Varices MésentMsentériques– 4.5/ Varices Stomiales Environ 50% des patients avec stomie digestive chirurgicale dans uncontexte d’HTPdont des varices stomiales. Les hémorragieshde varices stomiales sont rarement sévères smaissouvent récidivantes, ravec une incidence de l’ordre lde 27 à 53% etune mortalité d’environ 3 à 4%. Les iléostomieset les colostomies mettent en contact le réseau rveineuxmésentérique (systèmeà haute pression) avec le réseau rveineux de laparoi abdominal (systèmeà basse pression), à l’origine dudéveloppement des varices stomiales. Les varices se développent ddans la région rsous muqueuse et aux bordsde la stomie.

Varices StomialesReconstruction en MIP coronale (a), sagittale (b) et axiale (d),en VR coronale (c). Visualisation de varices stomiales ()provenant d’une branche colique gauche () naissant de laveine mésentérique supérieure (), variante anatomique, et sedrainant ensuite dans les veines pariétales () de la paroiabdominale antérieure. La veine splénique() et le tronc porte() sont bien visualisés.

Varices StomialesReconstruction coronale en MIP (a) et en VR (b). Visualisation de varices stomiales () alimentéespar une branche colique () de la veine mésentérique supérieure () et se drainant dans une veineépigastrique inférieure () pour rejoindre la veine iliaque externe droite (). A noter la situationde la stomie au sein d’une éventration de la paroi abdominale. Le tronc porte () est bien visualisé.

II. Groupe à Drainage Cave Inférieur5/ Varices VésiculairesV Elles sont présentes chez environ 12% des patients ayant une HTP maissont plus fréquentes en cas d’HTPdextra hépatique hoùoelle peuventatteindre un fréquence de 30%. Elles constituent une dérivationdportosystémiqueentre la veinecystique (branche du tronc porte) et le système veineux de la paroiabdominale antérieure (système cave). A noter qu’elles peuvent constituer une dérivation dportoportale, , en casd’une thrombose du tronc porte (cavernome(portal), ou résulter rde lasimple augmentation de pression dans le système porte. Elles peuvent se romprent et être à l’origine d’une dhémobilie, , d’une dhémorragie digestive, d’une dhémorragiehintrapéritonritonéaleou même d’une drupture vésiculaire vmettant en jeu le pronostic vital.

Varices VésiculairesReconstruction en MIP axiale (a) et coronale (b). Visualisation de varices vésiculaires () ausein et aux pourtours de la vésicule biliaire ().

II. Groupe à Drainage Cave Inférieur6/ Varices Omentales Multiples voies de dérivation dpeuvent emprunter le grand omentum avantde rejoindre la circulation systémique. Elles sont le plus souvent de petites taille. Ces structures sont bien visualisées en tomodensitométrie trie en raison deleur réhaussementau temps portal au sein d’un dmilieu graisseux.

Voie de Dérivation empruntant l’OmentumReconstruction en MIP coronale (a) et axiales (b,c), en VRcoronale (d). Visualisation d’une voie de dérivation ()provenant de la veine splénique (), empruntant le grandomentum et se poursuivant avec la graisse omentale au seind’une hernie inguinale droite (). En remontant, cette voiede dérivation reçoit une collatérale () provenant de laveine mésentérique supérieure pour finir en pénétrant dansla paroi gastrique () à l’origine de varices gastriques.

III. Voies de Dérivation DExceptionnelles Splénono-Gonado-Rénalenale : de la veine splde la veine splénique vers la veine rénale rgauche puis rejoint la veine cave inférieure en empruntant une veine gonadique. Paraombilico-IliaqueIliaque-InterneInterne : de la veinede la veine paraombilicale vers la veineiliaque interne en empruntant par exemple un réseau rvariqueux périvésicale. Splénoazygos: de la veine splénique vers la veine hémiazygosou vers lesveines pariétales postérieures. Peritonéaleet Pleuropéricardialericardiale : veines de Sappey du foie au diaphragme. De la veine gastrique gauche ou splénique vers la veine pulmonaire inférieuregauche, vers la veine péricardiacophréniqueou vers des veines intercostales. Des veines pancréaticoduodaticoduodénalesvers la veine hémiazygos.

Splénono-Gonado-RénalenaleReconstruction en coronale MIP et VR. Visualisation d’un dshunt splénono-Gonado-Rénalnalprovenant du hile splénique (),(, longeant la paroi abdominale latérale, se poursuivant ausein d’une dhernie inguinale gauche ()(et remontant en empruntant la veine gonadique ()(pour se jeter dans la veine rénale rgauche ().(

Voie de Dérivation Paraombilicoiliaque InterneReconstruction en MIP coronale (a) et axiale (c), en VR coronale (b). Visualisation d’uneveine paraombilicale () se poursuivant dans la région ombilicale () par une veineépigastrique inférieure droite () à l’origine d’un réseau variqueux périvésicale (). Ceréseau variqueux se jette dans le système veineux iliaque interne () de façon bilatérale.Habituellement, la veine paraombilicale rejoint le système veineux iliaque externe.

ConclusionLe scanner multidétecteurstecteurs permet une bonne illustration des voies de dérivation dportosystémiquesqui constituent le signe direct de l’HTPlen imagerie.Il participe au bilan diagnostique, pronostique et thérapeutique de l’HTPlsous réserve rd’une bonne connaissance de l’anatomie let de la physiopathologie du système porte.La plupart des structures viscérales et pariétales abdominales peuvent servir depassage entre le réseau rveineux porte et systémique.La voie de dérivation dla plus fréquemment rencontrée e en TDM est la veine gastriquegauche.Les plus menaçantes antes (risque d’hémorragie ddigestive) pour le patient sont les varicesoesophagiennes et gastriques.L’encéphalopathie hépatique hsurvient le plus souvent en cas de shunt splénornorénal.La veine paraombilicale est une voie acceptable de dérivation den terme dedécompression naturelle du système porte et de complications.

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