Pr Eric VICAUT, AP-HP - Eurobiomed

Du nouveau marquage CEau dossier de remboursementet aux études post-inscriptionPr Eric VICAUTCoordinateur du CEDM

Quelques aspects cruciaux• La démarche scientifique et médicale• Le rôle des institutions hospitalières• Le rôle de la HAS2

Une approche rationnelle dudéveloppement• Se poser le plus vite possible lesquestions de l’évaluation autours decritères cliniques• L’analogie avec les phases dudéveloppement du médicament.3

Etude Pilotes• Etude Preuve de Concept• Etude Préliminaire4

L’étude de Faisabilité• Le prototype• La mise au point technique5

La phase I du médicament• Le but est d’approcher la dose maximaletolérée (DMT).6

La démarche autours dudispositif peut être parallèle• Premières utilisations chez le patient etévaluation protocolisée de la sécurité• Exemples: Neuro Chirurgie.• « Doses » de laser.• Doses d’anti-sens.7

Une « simili Phase I » en chirurgie8

Un mot d’ordre• Protocoliser !!!!• Par ailleurs penser « valorisation » très tôt9

Phase II:Démontrer l’efficacitépharmacologique/ou non pharmacologique• Ce que l’on veut :– Arrêter vite un traitement qui n’est pas prometteur.– Ne pas passer à coté d’un traitement prometteur• Choisir le « bon » critère d’efficacité• Choisir le seuil d’efficacité qui fera juger letraitement comme intéressant10

Les « Two-Stage designs »• But: Arrêter vite l’essai si le DM n’est pasassez efficace.• Différentes règles d’arrêt possible selon ceque l’on souhaite faire11

Exemple de règle d’arrêt: Fleming Design12

Exemples de règles d’arrêtP0= 0.05 et P1=0.2• Fleming– 1ere étape Rejet si 0/15 Acceptation si 3/15– 2eme étape Rejet 3/35 Acceptation si 4/3513

Plus récemment des nouveauxtests• Techniques Bayesiennes (depuis 1990)• O’Quigley,Chevret,Stallard …• Approche Efficacité/Toxicité (depuis 2001)• Thall, Letierce, Bretz14

Phase IIIDémontrer l’efficacité.Se comparer aux techniques de références15

Les principaux principes pour éviter les biaisEssayer d’aller le plus loin possiblemême si cela n’est pas facile• Groupe contrôle• Randomisation• Double aveugle• Éviter la perte d’information16

Importance de la randomisation• Neuro-stimulationtranscutanée (Carroll,201996)15• Études non randomisées: 17 études positives sur19 (89%)• Essais randomisés 2positifs parmi 17 (12%)151050172 2EssaisrandomisésRésultat positifEtudes nonrandomiséesRésultat négatif17

Etudes observationnelles18

Des protocoles pour gagner dutemps …de la qualitéet de l’argent19

Penser aux aides• CIRC, PHRC, STIC, Hors AO, et autres20

Quel rôle pour les institutionshospitalo-universitaires• Un état des lieux peu satisfaisant.• Une démarche de pari raisonné autoursde l’innovation.21

La HAS et l’innovation• Le parcours spécifique• La notion de pari raisonné22

Une mise à disposition rapideLes propositions de la CEPP : Un passage prioritaire devant la CEPP qui doit se faire suivantdes critères d’évaluation identiques aux autres dispositifs Une prise de risque initiale plus importante acceptée par laCEPP à partir de données :- Limitées- Mais nécessairement d’excellente qualité23

Identifier l’innovation La politique de l’innovation ne doit s’appliquer qu’à desdispositifs rigoureusement sélectionnés24

Les contreparties pour l’industriel Un remboursement à durée limitée La mise en place d’études cliniques post-inscription permettantune ré-évaluation du bénéfice clinique Une utilisation limitée à des équipes ciblées et encadrées :- Cahier des charges défini25

L’article L165-1-1 du CSS:• Le financement d ’une étude– totalement ou partiellement => implication possible de l ’entreprise aufinancementL’article L165-1-1 du CSS: c ’est– objectif: valider le potentiel innovant d ’un DM à usage individuel et/oud ’un acte avant de généraliser sa prise en charge (LPP ou CCAM)• uniquement pour des DM et actes ayant déjà des études cliniquesdémontrant leur intérêt potentiel, mais dont les résultats sont jugésinsuffisants pour envisager, à ce stade, une prise en chargegénéralisée26

Eléments nécessaires• La nécessité d’un parcours coordonné desdispositifs et des actes.• La possibilité acceptée d’un retour enarrière.27

Merci de votre attention…cedm.aphp@lrb.aphp.fr