Le reflux gastro-œsophagien

Le reflux gastro-œsophagienLe reflux gastro-œsophagien (RGO) correspond au passage involontaire et sanseffort du contenu gastrique à travers le cardia en rapport avec une incompétencede la barrière antireflux. 7 à 10 % voire même 30 à 40 %, de la population adulte,selon certains auteurs, souffrirait de RGO. Strictement bénin chez la plupart despatients, il devient potentiellement malin dès lors qu’une métaplasie intestinale deBarrett se développe. Un RGO physiologique existe à tout âge, notamment en postprandial,en particulier chez le nourrisson de moins de 3 mois. Il ne devientpathologique que lorsque la symptomatologie devient gênante (en fréquence et/ouintensité) ou qu’elle est associée à des lésions oesophagiennes.Le contenu gastrique est non seulement constitué des sécrétions gastriques ellesmêmes(acide, pepsine, mucus, facteur intrinsèque, ...) mais se compose également duliquide duodénal contenant les sécrétions bilio-pancréatiques et duodénales qui refluedans l’estomac au travers du pylore. Un traitement médical bien suivi est efficace dans75 à 90% des cas. Malheureusement, 80% des patients récidivent dans les six mois quisuivent l’arrêt du traitement médical. Le reflux est donc une affection chroniquenécessitant un traitement prolongé. Depuis l’utilisation de la coelioscopie dans lachirurgie antireflux, minimisant les suites opératoires, le traitement chirurgical estdevenu une alternative au traitement médical conservateurEtiologie – physiopathologieA l’état physiologique, « normal », le contenu de l’estomac, sécrétions gastriques etaliments, ne « remonte » pas de l’estomac vers l’œsophage. Le bol alimentaire progressedans l’œsophage grâce aux contractions du muscle œsophagien, pénètre dans l’estomacet ne peut refluer dans l’œsophage. Le sens unique, de l’œsophage vers l’estomac,l’absence de reflux, s’explique par la présence d’un sphincter dit « sphincter inférieur del’œsophage » (SIO). Il n’a pas d’existence anatomique, c’est une zone située juste avantl’estomac dans laquelle règne une pression supérieure à celle du reste de l’œsophage et àcelle de l’estomac. L’onde de contraction œsophagienne qui pousse le bol alimentaireabaisse cette pression, ouvrant le sphincter. La contraction passée le SIO retrouve sontonus élevé. Parmi les mécanismes responsables de ce SIO, de son bon fonctionnement,l’un des facteurs essentiels est la présence d’un segment suffisamment longd’œsophage dans l’abdomen. L’angle aigu que la partie haute de l’estomac avec cetœsophage abdominal est, lui aussi, important. Selon la théorie de Hill la barrière antirefluxest constituée par le sphincter oesophagien inférieur soumis aux pressions intraabdominales positives, et par une «valve» formant l’angle de His. Lors du remplissagede la grosse tubérosité il y a une augmentation de la pression intra gastrique, la «valve»1

venant se coller contre la paroi opposée de l’oesophage; l’angle de His est ainsi fermé etl’œsophage devient tangentiel à la paroi interne de l’estomac, ce qui évite le reflux.Le reflux anormal du contenu gastrique dans la lumière de l’oesophage est laconséquence d’un désordre moteur de l’ensemble du tube digestif proximal. L’élémentprincipal de ce désordre moteur consiste en un dysfonctionnement du sphincter gastroœsophagienqui est constitué des fibres musculaires de la jonction œsogastrique dontl’activité motrice est soumise aux contraintes des piliers du diaphragme et de la pressionrelativement positive régnant dans la cavité abdominale. Ce dysfonctionnement secaractérise par un nombre accru de relaxations transitoires et inappropriées de lamusculature cardiale qui progressivement devient hypotonique et à un stade plus avancé,carrément atone. La tonicité du sphincter gastro-œsophagien est diminuée par un grandnombre de substances dont la caféine, l’alcool, la nicotine, la théophylline et lacortisone. Le reflux gastro-œsophagien est également favorisé par les troubles moteursdu corps de l’oesophage dont ils perturbent la vidange, les troubles moteurs de la paroigastrique et une pression abdominale augmentée telle qu’on la rencontre en casd’obésité. Les troubles moteurs de la paroi duodénale et du pylore favorisent quant àeux le reflux duodéno-gastrique augmentant ainsi la composante duodénale du contenugastrique susceptible de refluer dans l’oesophage.Barrière anti-refluxDans le cas de la hernie hiatale, le sphincter est soumis aux pressions intrathoraciques négatives, la pression se relâchant et l’angle s’effaçant; la valve n’atteignantplus la paroi opposée de l’oesophage, n’est donc plus continente et le reflux devientpossible. La chirurgie va se baser sur ce principe, essayant de reconstruire une barrièreantireflux visant à rétablir une pression suffisante dans le bas oesophage, recréant lesphincter et reformant un bon angle d’implantation oesogastrique.En fait les choses sont plus complexes : bon nombre de hernies hiatales, mêmesvolumineuses, ne sont pas cause de RGO notable ; et, à l’inverse, de simplesmalpositions, sans HH, peuvent être associées à un RGO . Les causes de ces anomaliesanatomiques sont parfois évidentes : congénitales, comme chez l’enfant, elles résultentd’une maturation incomplète de la région, ailleurs liées à une surcharge pondéraleimportante, augmentant la pression abdominale de façon chronique, favorisant ainsiRGO et HH. Mais souvent, les causes ne sont pas très claires.Selon la classification d’Akerlund il existe trois types de hernies hiatales :2

- la hernie par glissement: qui représente 80 à 90% des hernies hiatales, et qui secaractérise par le glissement du cardia vers le haut jusque dans le médiastin, entraînantun effacement de l’angle de His et l’apparition d’un reflux;- la hernie para-oesophagienne: qui ne représente que 8% des cas, et qui se caractérisepar le passage de la grosse tubérosité dans le thorax, suite au relâchement du ligamentphréno-gastrique. Le cardia restant sur place, l’angle de His est conservé et il n’y a pasde symptômes de reflux.- le brachyoesophage qui représente uniquement 2% des cas et qui est caractérisé parune rétraction de l’oesophage résultant des lésions d’oesophagite provoquées par leRGO.Les conséquences du RGOLes secrétions acides de l’estomac de même que les liquides alcalins vont irriter lamuqueuse œsophagienne entraînant l’apparition d’une oesophagite peptique, plus oumoins étendue en hauteur et en profondeur. Cette brûlure réitérée peut si elle estintense, retentir sur le muscle œsophagien, sous jacent à la muqueuse, et même sur lestissus voisins. On observe ainsi des sténoses de l’œsophage, plus ou moins cicatriciels,et même des raccourcissements de l’œsophage, (brachyœsophage). Il arrive égalementque la ré-épithélialisation de la muqueuse oesophagienne aboutisse à la régénérationd’une muqueuse anormale dite muqueuse de Barrett, ou encore endobrachyœsophage(EBO). Cet EBO a tendance à dégénérer en cancer dans environ 10% des cas aprèsplusieurs années d’évolution.Le RGO est ainsi lié à quatre mécanismes :• un déficit de la clearance oesophagienne augmentant le temps de contact entre lecontenu gastrique et la muqueuse oesophagienne,• une vidange gastrique ralentie augmentant la pression intra gastrique etfavorisant le reflux,• une hypersécrétion gastrique• et une déficience de la barrière antireflux.CliniqueLes symptômes cliniques sont représentés par :- Des signes digestifs (40 % des cas) :3

o le pyrosis : brûlure épigastrique à irradiation ascendante rétrosternalesurvenant en post-prandial, favorisée par le décubitus et l’antéflexiono les régurgitations acides.o D’autres signes digestifs peuvent également révéler le RGO : éructations,hoquet, hyper-salivation, hémorragie digestive haute .Une dysphagieprogressive soit faire évoquer une sténose oesophagienne.- Des signes extra digestifs peuvent également être retrouvés :o douleurs thoraciques pseudo angineuses,o signes ORL (fausse angine à répétition, laryngite, aphonie paroxystique,pharyngite, otalgie),o signes broncho-pulmonaires (Trachéite, toux, dyspnée nocturneasthmatiforme, pneumopathies récidivantes).- Chez le nourrissono Cris lors de la tétée (douleur de déglutition) et vomissements après.o Prise de poids insuffisanteo Apnée nocturne, toux, asthme, malaise graveLes examens complémentaires :- Les opacifications digestives : le TOGD. Il permet de mettre en évidence lesiège de la jonction œsogastrique, l’existence d’une HH. Le brachyoesophageest le mieux mis en évidence par la prise de clichés en positions debout etcouchée.Jonction oeso-gastrique normale:Cardia sous diaphragmatique, son orifice se projette en pleine poche à air.1 2 3(1) Malposition cardio-tubérositaire mineure(2) Rétraction du cardia nettement au-dessus du diaphragme(3) Malposition associée à une hernie par glissement.4

Hernie hiatale droite Oesophagite HH + OesophagiteSténose cicatricielle et rétractile avec méga brachyoesophage en amontTransformation de l’épithélium malpighien de l’œsophageen épithélium glandulaire type intestinal.Rétrécissement de la lumière oesophagienne entraînantune dysphagie.- L’endoscopie digestive haute : Elle visualise l’oesophagite peptique ,desanomalies associées( hernie hiatale , ulcère gastro-duodénal ) ou descomplications ( ulcère œsophagien , endobrachyœsophage , sténose ou cancer ) .Elle permet de réaliser des biopsies.5

Endoscopie : normal et laryngite de refluxOesophagite grave de refluxUlcération œsophagite œsophage de Barrett- La pHmétrie des 24 heures : Elle est plus sensible que l’endoscopie pour lediagnostic du RGO. La pHmétrie est surtout indiquée en cas de symptomatologieatypique afin d’établir une relation objective entre plaintes et reflux. Chez lespatients présentant une symptomatologie gastrique associée, une bilimétrie intragastrique de 24 heures peut être indiquée.Sondes et électrodes cutanées6

pHmétrie: Enregistrement- La manométrie œsophagienne mesure la pression de repos du SIO. Elle met enévidence l’importance des relaxations transitoires du sphincter inférieur. Elle estégalement réalisée à la recherche d’un trouble moteur sévère du corps del’œsophage. Les malades ayant des troubles moteurs souffrent plus souvent dedysphagie postopératoire sévère. Dans ces cas, on évite la chirurgie, ou, aumoins, on évite de réaliser une fundoplicature complète, de 360°, selon latechnique de Nissen.Evolution et complications :L’œsophagite peptique est caractéristique du RGO .La présence de liquidegastrique en quantité excessive et durant une période prolongée au contact de la paroi del’oesophage peut engendrer des lésions muqueuses à type d’érosions plus ou moinsétendues et confluentes. Plus grave est le développement d’un véritable ulcèreoesophagien, d’une sténose peptique, voire d’un brachyoesophage. Dans cettedernière situation, la jonction oesogastrique demeure en permanence dans la cavitéthoracique, ce qui nécessite un abord thoracique si une intervention chirurgicale à viséeantireflux est envisagée. Le brachyoesophage est le mieux mis en évidence parl’opacification barytée du tube digestif proximal comportant la prise de clichés enpositions debout et couchée.Certains patients voient leur muqueuse épidermoïde du bas oesophage se transformer enune muqueuse glandulaire de type cardial et ultérieurement de type intestinal, acquérantalors un oesophage de Barrett. La particularité de l’oesophage de Barrett est sonpotentiel dégénératif vers la dysplasie et enfin l’adénocarcinome de l’oesophage.Traitement :7

Les objectifs du traitement du RGO sont :• de supprimer les symptômes,• de cicatriser les lésions muqueuses éventuelles,• de prévenir les récidives• d’éviter l’apparition de lésions à risque de dégénérescence.• de maintenir la rémission.Ce traitement doit avoir un risque vital quasi nul, un minimum de séquelles oud’effets secondaires, être pérenne dans le temps et, si possible, économique. Chez laplupart des malades, dont les manifestations sont transitoires, le traitement médical,qui traite les conséquences du RGO, atteint ces objectifs.Mesures hygiéno-diététiques- Surélever la tête de lit, harnais pour nourrisson- Nourrissons : Fractionner et accroître la consistance des repas- Eviter tabac, alcool, boissons gazeuses, jus de fruits, repas abondants et gras.- Eviter décubitus post-prandial, efforts en antéflexion, vêtements serrés, les effortsviolents après les repas, les vêtements serrés ;- Eviter les épices, café, thé, tabac et alcool ;- Eviter les médicaments anticholinergiques, les oestroprogestatifs, les alpha et bêtabloquants qui diminuent la pression du SIO, les anti-inflammatoires non stéroïdiens(AINS) et l’aspirine.- En cas d’obésité, un régime doit être prescrit.Traitement médicalLe traitement médical modifie la composition du liquide gastrique sans empêcher nile reflux de celui-ci dans l’oesophage ni le développement éventuel d’un oesophage deBarrett.Il fait appel aux médications- qui augmentent le tonus du SIO tel que le métoclopramide, ladompéridone et le cisapride.- qui diminuent l’agressivité du liquide gastrique tel que les anti-acides,les alginates, le sucralfate, l’anti-H2 et les inhibiteurs de la pompe àproton.- Anti-acides, Pansements gastro-intestinaux : alginate de Na, hydroxyde d’Al colloïdal, bicarbonate de Na,hydroxydes d’Al et Mg…- Anti-H2 : cimétidine, ranitidine, famotidine,nazitidine ,- Inhibiteurs de pompe à protons (IPP) : oméprazole, lanzoprazole, pantoprazole...Des rechutes fréquentes à l’arrêt du traitement, retentissant sur la qualité de vie,imposent un traitement d’entretien par IPP à doses adaptées. Ce traitement à long termeest essentiellement efficace sur le pyrosis et a pour inconvénient d’avoir peu d’effets surles autres symptômes du RGO, notamment les régurgitations alimentaires, de ne pasempêcher l’apparition d’un endobrachyœsophage (EBO), d’avoir des conséquencesinconnues au delà de 15 ans et d’être cher. Dans ces cas de dépendance au traitementmédical, la chirurgie peut être envisagée mais le choix entre poursuite du traitementmédical prolongé et chirurgie est difficile. Le contexte clinique (comorbidité, facteurs derisque, âge) et le choix éclairé du patient sont les principaux éléments qui doiventintervenir dans la décision.Traitement chirurgical8

Le traitement chirurgical du RGO consiste à construire un nouveau sphincter à la partieterminale de l’oesophage, capable de s’opposer à tout reflux du contenu gastrique dans la lumière del’oesophage.Les différentes techniques chirurgicalesIl existe deux types d’interventions :1) Les interventions anatomiques:Elles ont pour but la réintégration du cardia dans l’abdomen visant à obtenir une certainelongueur d’oesophage soumis aux pressions intra- abdominales positives, et à reformerl’angle de His.- l’intervention de Lortat-Jacob associe la réduction de la hernie, la fermeture despiliers du diaphragme et une réfection de l’angle de His. Les récidives sont importanteset, de ce fait, la technique n’est plus utilisée.- la cardiopexie selon Hill réintègre l’œsophage dans l’abdomen et fixe le cardia auligament arqué après avoir fermé l’hiatus et reformé l’angle de His. Cette opération estdélicate et non sans danger pour le tronc coeliaque.2) Les interventions valvulaires ou mécaniques:Elles sont basées sur une plicature du fundus gastrique entraînant une zone de hautepression dans l’oesophage distal, qu’il soit en position intra-abdominale ouintrathoracique. La fundoplicature reconstitue également l’angle de His reformant lacomposante valvulaire de la barrière antireflux.Par voie abdominale, deux types de techniques sont utilisés:• Les hémi valves (Toupet, Dor), reconstruction valvulaire incomplète,consistant à mettre en place la poche à air gastrique autour de l’œsophagesur 270° (l’opération de Dor en cas de paroi antérieure, et l’opération deToupet en cas de paroi postérieure),• La fundoplicature selon Nissen consistant également à entourer, sanstension, le bas oesophage par la grosse tubérosité mais sur 360° formantainsi une valve complète. , après approximation des piliers du diaphragmeet section des vaisseaux courts gastrospléniques. La longueur du manchonne doit pas excéder 2 cm et ce dernier doit être confectionné alors que lalumière oesophagienne est calibrée par une bougie endoluminale de granddiamètre.NissenToupet9

Fundoplicature circulaire Hémi valve postérieureIntervention de NissenLe Nissen est une des techniques les plus utilisées et une des plus efficaces. LeToupet est moins efficace contre le reflux, mais plus favorable au point de vue confortcar le taux de dysphagie post-opératoire est moindre. Il est surtout utilisé lorsqu’ilexiste une altération de la kinésie oesophagienne. Les interventions par voieabdominale se font soit par laparotomie soit par laparoscopie, cette dernière voie estde plus en plus appliquée dans le traitement chirurgical de la hernie hiatale permettantun meilleur abord des piliers du diaphragme. La technique utilisée restant la même, lechoix dépendra de l’expérience du chirurgien: les résultats fonctionnels obtenus parlaparotomie ou laparoscopie sont identiques, sauf en ce qui concerne la duréed’hospitalisation et la lourdeur du geste chirurgical.Par voie thoracique le procédé de Nissen peut être utilisé. Le principe de base estle même, sauf que la partie supérieure de l’estomac est attirée dans le thorax pourreconstruire la valve. Une autre technique utilisée par voie thoracique est le BelseyMark IV. Le dispositif valvulaire antireflux est assuré par l’enveloppement du tiersantérieur de l’oesophage abdominal par la grosse tubérosité sur deux étages de suturessuperposées.10

Les techniques de diversion duodénale totale et les opérations de Collis-Nissen ou deCollis-Belsey ne sont indiquées que pour la cure des formes compliquées, par exempleavec présence d’un brachyœsophage, ou des récidives.Diversion duodénaleL’abord coelioscopique3 techniques de réparation par coeliochirurgie sont utilisées :• La fundoplicature totale (Nissen et Rossetti),• La fundoplicature partielle postérieure (Toupet),• La cardiopexie (Hill).2 points sont communs à ces 3 techniques :- Une fermeture de l’orifice hiatal par rapprochement des piliers- Une fixation de la valve gastrique à l'œsophage et au diaphragme.Il reste malgré tout d’innombrables variantes techniques, notamment dans lesfundoplicatures totales, sur la réalisation de la valve avec la face postérieure de lagrosse tubérosité après section des vaisseaux courts (Nissen) ou avec la faceantérieure sans section des vaisseaux (Rossetti), sur l’amarrage de la valve, salongueur...Les complications de la chirurgie anti-refluxIl existe surtout trois types de complications chirurgicales:- Une valve trop serrée se traduit en post-opératoire par une dysphagie et unsyndrome de «gas bloat», qui consiste en une difficulté, voire une impossibilité,d’éructation et de vomissement, associées souvent à une flatulence et à un météorisme;- la réapparition du reflux suite au lâchage des sutures;11

- l’apparition d’une hernie paraoesophagienne en post-opératoire en cas de mauvaiseréduction herniaire et de montage valvulaire trop bas.Les résultats de la chirurgieA court terme, la cure chirurgicale a une mortalité inférieure à 1 % et une morbiditéfaible, inférieure à 5%.• Les perforations oesogastriques (

Inconvénients de la coelioscopie- Il existe un risque de dérapage des indications et une augmentation du nombredes opérés : la diffusion de la technique risque d'entraîner une dégradation desrésultats par défaut de connaissances théoriques et pratiques.- La fréquence des dysphagies précoces par difficulté d’apprécier le serrage despiliers, la tension de la valve, la partie exacte de l’estomac que l’on utilise pourla fundoplicature, le repérage exact du cardia, augmente également, de mêmeque celle des migrations ou démontages de la valve gastrique.- Les hernies para-œsophagiennes semblent plus fréquentes en débutd’expérience, du fait la grande dissection de toute la région hiatale proposée parcertains pour éviter les plaies œsophagiennes. Cette dissection « anatomique »entraîne une destruction de tous les mécanismes naturels de fixation de lajonction œso-cardiale, surtout si l’on fait une intervention de Nissen avecsection des vaisseaux courts.- Fréquence des décapsulations du lobe gauche du foie.- Augmentation des ouvertures pleurales en début d’expérience.- Deux complications rares mais redoutables propres à la cœlioscopieo Il s’agit de la thrombose mésentérique et cœliaque,o La sclérose de l’orifice hiatal. Il n’est pas exclu que la coagulationutilisée lors de la dissection des piliers par cœlioscopie en soitresponsable.Avantages de la coelioscopieL’avantage indiscutable de l’abord cœlioscopique est sa moindre agressivitépariétale. Le 2 ème avantage est la disparition des adhérences en dehors des zones dedissection chirurgicale qui devrait aboutir à une diminution des occlusionspostopératoires. Autre avantage notable, lorsqu’une réintervention dans la région hiatale,pour échec ou complication locale de la cure du RGO par exemple, est nécessaire, lerisque de plaie hépatique, œsophagienne ou vagale, devrait être réduit. Le 3 ème avantageest la vision macroscopique que donne la caméra et la possibilité de magnifier lesimages, donnant ainsi une plus grande précision à la dissection. La principaleconséquence est la disparition des plaies de rate et la moindre gêne qu’entraîne l’obésité,comparativement à la laparotomie. Enfin, la durée moyenne de séjour est trèssensiblement abaissée après cure de RGO par cœlioscopie.13

Contrôle radiologique: Hémi valve de ToupetTransitoesophagienÉtanchéité de lavalveVidange gastriqueLa faisabilité de la laparoscopie est bien établie avec un taux de conversion de moinsde 7%. Le taux de récidives est de 10 à 20%, dépendant de la technique choisie maisaussi de l’expérience du chirurgien. La chirurgie antireflux obtient dans plus de 80% descas un excellent résultat.Il semble que la chirurgie antireflux est plus efficace à long terme que le traitementmédical dans l’amélioration des symptômes et des signes endoscopiques, parmi lespatients ayant un RGO compliqué.Le choix entre chirurgie et traitement médical nécessite une parfaite collaborationentre le gastro-entérologue et le chirurgien, avec connaissance parfaite par chacun deslimites et des possibilités de l’autre permettra de trouver, dans chacun des cas, lasolution optimale pour le bien du patient.Les résultats à long terme rapportés par des équipes très spécialisées indiquent que 87à 95% des patients n’ont plus de symptômes de reflux.La plupart des échecs immédiats du traitement chirurgical de la maladie du RGO sontdus à une malfaçon technique lors de l’intervention.Les échecs à plus long terme au contraire sont liés au démantèlement spontané dudispositif antireflux, en particulier chez les travailleurs de force et les insuffisantsrespiratoires.La chirurgie du RGO est une chirurgie délicate et il existe une courbe d’apprentissage(évaluée à 50 patients pour une équipe et au minimum 20 patients par chirurgien). Letaux de complications continue à décroître même après 100 procédures. Après la phased’apprentissage, il faut par ailleurs maintenir une activité régulière pour conserver lesacquis.PerspectivesDes techniques relativement peu invasives visant à agir mécaniquement sur lajonction oesogastrique sont en cours de développement. L’injection intra pariétaled’un polymère inerte, la plicature muqueuse et le traitement de la jonctionoesogastrique à l’aide de la radiofréquence par voie endoscopique réduisent le14

nombre de relaxations transitoires du sphincter gastro-oesophagien et augmentent latonicité de celui-ci à court terme. De même, le placement par voie coelioscopiqued’une simple bandelette de tissu synthétique autour du cardia accentue la zone dehaute pression existant au niveau du bas oesophage. Si leur relative efficacité immédiatese confirme à long terme, ces méthodes actuellement expérimentales trouveront leurplace dans l’arsenal thérapeutique. Une nouvelle modalité chirurgicale vient d'êtrepubliée. Il s'agit d'une valvuloplastie endoscopique dont le recul est encore insuffisant.Cette technique a été mise au point à Bruxelles, par A.Rajan et G.B. Cadière encollaboration avec une équipe américaine (Endogastric Solutions). Cette techniqueutilise un endoscope avec un embout spécial, permettant de reconstituer une valve antireflux.L'étude préliminaire (17 patients) a permis d’obtenir une amélioration dessymptômes dans plus de 80 % des cas à 6 mois. Par rapport à la chirurgie classique leseffets secondaires sont restés très modérés.ConclusionPlusieurs modalités thérapeutiques bien différentes sont à la disposition du clinicienamené à traiter des patients porteurs d’une maladie de reflux gastro-oesophagien. Loind’être antagonistes, ces traitements ont chacun leurs propres avantages, inconvénients etindications. La cœlioscopie ne doit pas, sous prétexte de suites immédiatesindéniablement plus simples et de la moindre fréquence des complications pariétales,entraîner une dérive des indications ni une dégradation des résultats à long terme. Il nefaut pas qu’elle n’entraîne une augmentation des effets secondaires de la chirurgie(dysphagie tardive, gas-bloat syndrome et impossibilité d’éructer), du fait d’une moinsbonne confection de la fundoplicature.Chaque patient doit pouvoir bénéficier du traitement le mieux adapté à sa propreréalité clinique et recevoir une information la plus objective possible. La concertationincluant le médecin traitant, le chirurgien et le gastro-entérologue est un élémentessentiel de la prise en charge thérapeutique.Références :Reflux gastro-oesophagien de l’adulte. Conclusions et recommandations du jury. Gastroenterol Clin Biol 1999; 23:66-71.Slim K, Forestier D. Traitement chirurgical du reflux gastro-oesophagien. In Reflux gastro-oesophagien de l’adulte.Bruley des Varannes S, Tack J. Paris 2005 – DoinGalmiche JP, Coron E. Reflux gastrooesophagien sans oesophagite. In Reflux gastro-oesophagien de l’adulte.Bruley des Varannes S., Tack J. Paris 2005 – Doin.F. Braga Da Veiga Frade . Le traitement chirurgical du RGO. Louvain Med. 117: 195-198, 1998.15