formulaire de demande d'une autorisation de detention d'une arme ...

FORMULAIRE DE DEMANDE D'UNE AUTORISATION DEDETENTION D'UNE ARME A FEUIdentité du demandeurPersonne PhysiqueNom :…………………………………………...Prénom :…………………………….………….Date et lieu de naissance :……….…….…...…………………………………………………..…………………………………………………..N° de registre national : …………….………..Adresse :……………………………………….…………………………………………………..CP :……………………………………………..Commune :………………………………..…..Tél/Fax :………………………………….…….GSM :…………………………………………..e-mail :…………………………………………Profession :……………………………………Personne MoraleNom de la firme :……………………………..………………………………….……………….Siège :………………………………………….…………………………………………………..…………………………………………………..…………………………………………………..Nom du responsable :……………………….…………………………………………………..…………………………………………………..…………………………………………………..…………………………………………………..……………. ……………………………………Tél/Fax :………………………………………..e-mail :………………………………………….o Renouvellement – numéro de l'ancienne autorisation : ..............................................Identité du Cédant (si connue au moment de l'introduction de la demande)o Particuliero Armurier...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................Caractéristiques de l'arme :La présente rubrique vise l’arme ou la pièce de l’arme soumise à autorisation.Type de l’arme : (cocher la mention)o pistoleto revolvero arme longue canon rayéo arme longue canon lisseo autre :.............................................Mode de tir : (cocher la mention)o à un coupo à répétitiono semi-automatiqueo autre: …………………………………..o verrouo leviero deux canono autre :…………………………………..Modèle : ...................................................Marque : .................................................... Calibre : ...............................................................Fabriquant : ............................................... N° de série ( si connu) : ......................................Lieu de détentionAdresse à laquelle l'arme sera détenue : ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................1

Motif légitime :Cocher le motif pour lequel vous demandez l'autorisation de détentiono Chasse et/ou activités de gestion de la fauneJoindre à la présente une copie du permis de chasse en cours de validitéo Tir sportif et récréatifJoindre à la présente- Une copie de votre carte d’identité ;- Un certificat de bonne vie et mœurs ;- Une attestation médicale d’aptitude à la manipulation d’armes (annexe) ;- L’accord écrit des cohabitant majeurs de détenir une arme à feu (annexe) ainsi qu’unecopie de leurs cartes d’identité ;- La copie de vos autorisations de détention ;- Une attestation d’inscription et de fréquentation régulière avec les dates de présences destand de tir pour chaque club que vous fréquentez.Joindre à la présente une copie de votre licence de tireur sportif.o Exercice d’une profession présentant des risques particuliersJoindre une attestation de votre employeur. Si vous êtes indépendant, apporter la preuve partous les moyens légauxo Défense personnelleVous devez démontrer d’une part, un risque objectif et important encouru et d’autre part,prouver que le fait de posséder une arme à feu diminue considérablement ce risque et peutvous protéger (après avoir envisagé toute autre solution réalisable). A cette fin, un rapport depolice est nécessaire.o Intention de constituer une collection d’armesJoindre à la présente :- l’énumération des autres armes qui tombent déjà sous le thème de votre collection et quine sont pas utilisées à aucune autre fin ;- la copie des autorisations correspondantes.o Participation à des activités historiques, folkloriques, culturelles ou scientifiquesJoindre à la présente une attestation de l’institution, de l’organisation ou de l’association quis’occupe des activités visées.Fait à …………………………………………………….le………………………………………SIGNATURE DU DEMANDEUR……………………………………….2

ATTESTATION MEDICALEdans le cadre de la détention d’une arme à feu soumise à autorisationBase légaleLoi du 08.06.2006 réglant des activités économiques et individuelles avec des armes, art. 11,§3,6°.Circulaire du 25.10.2011 relative à l’application de la législation sur les armes.Le/la soussigné(e), ………….…………………………………………………………………., docteur en médecine,confirme après l’avoir interrogé et examiné, que le/la dénommé(e)Nom …..…………………………………………………………………………………..………………………………………………Prénom …….…………………………………………………………………………………..……………………………………….Né(e) à ……….……………………………………….………………………………Le ………..…..…………………….RésidantCommune ….……………………………………………………………………….Adresse ……………………………………………..……………………………….Code postal ….………….………N° .………………… Boîte ………Est physiquement et mentalement apte à la manipulation d'une arme sans danger pourlui/elle-même ou pour autrui.Cette attestation ne peut certainement pas être délivrée à une personne dont l’alcoolisme, ladépression ou l’agressivité est connu(e) du médecin. (Circulaire chapitre 9.1.6)Fait à ….…...…………………………….……………………………………………Le ….…………….………….………Le médecin,Signature et cachet

Attestation cohabitantJe soussigné………………………………………………………………… né(e) le…………………………et résidant à ………………………………………………………………………………………………………..déclare être informé(e) de la demande pour …… autorisation(s) formulée par…………………………………………………………………..………………………………………………………résidant à la même adresse et relative à une autorisation provisoire ou définitive d’unearme à feu soumise à autorisation.Je déclare ne pas m’opposer à la délivrance de(s) l’autorisation(s) sollicitée(s).Je joins copie de ma carte d’identitéOU□ Pas de cohabitantDateSignaturerue des Colonies 56 Koloniënstraat – Bruxelles 1000 Brussel– tél. (02) 507.99.11 – fax (02) 507.99.33