Fractures chez l'enfant : particularités épidémiologiques ...

1Fractures chez l’enfant : particularités épidémiologiques,diagnostiques et thérapeutiques.Question ENC n° 237R Vialle (Hôpital Armand Trousseau – Paris)D’après le Polycopié National rédigé par J Cottalorda (Saint-Etienne), B De Billy (Besançon),P Chrestian (Marseille)___________________________________________________________________________Objectifs de l’enseignement :L’étudiant doit connaître :- Les particularités de l’os de l’enfant (plaque de croissance, “ maquette ” cartilagineuse,noyaux, périoste, caractère mécanique de la diaphyse et de la métaphyse)- Les principes de consolidation osseuse de l’enfant (par rapport à la consolidation de l’os del’adulte), la notion de remodelage post-fracturaire.- Les différents types de fractures spécifiques de l’enfant (en bois vert, sous périostée, enmotte de beurre, décollement épiphysaire - avec la classification de Salter et Harris -,déformation plastique)- Les principales circonstances de survenue des fractures chez l’enfant et leur fréquence.- Les principaux signes cliniques d’une fracture (douleur, attitude antalgique, œdème,déformation, ecchymose), la prescription rigoureuse des radiographies (comparatives) et leurinterprétation.- Les bases du traitement orthopédique et chirurgical des fractures (techniques, avantages,inconvénients, contre-indications, surveillance des plâtres).- Les durées moyennes de consolidation des fractures les plus fréquentes.Concernant les fractures les plus fréquentes, l’étudiant doit connaître

2?Les fractures de clavicule :Leur notion de fréquence et de bénignitéLeur mécanisme de survenueLes bases du traitement orthopédique?Les fractures du coude :Les principaux types de fracture du coude (articulaires, extra-articulaires) : supracondylienne,condyle externe, col du radius.Pour chaque fracture ci-dessus :Leur mécanisme de survenue et leur gravitéLes aspects radiographiquesLeurs principales complications (syndrome de Volkmann)Les risques de séquelle (raideur, cal vicieux)Les bases du traitement orthopédique et chirurgical?Les fractures de l’avant-bras (diaphyse et métaphyse) :Leur fréquence et leur gravité variable en fonction du niveau du trait, du déplacementLeur mécanisme de survenueLes bases du traitement orthopédique et chirurgicalLa lésion de Monteggia?Les fractures du fémur :Leur notion de fréquence et de gravité en fonction du site de la fracture (col, diaphyse)Leur mécanisme de survenueLes bases et les indications du traitement en fonction de l’âgeLes risques de séquelle?Les fractures de jambe (isolée du tibia) :Leur mécanisme et leur fréquenceLes bases et les indications du traitement orthopédique et chirurgical?Les fractures de cheville :Leur caractère typique en fonction de l’âge- Fracture de la malléole interne (Mac Farland)

3- Fracture épiphysaire (Tillaux, fracture triplane)Leur traitementLeurs complications spécifiques?Les lésions traumatiques obstétricales de l’enfant les plus fréquentes :Paralysie obstétricale du plexus brachial (POPB)Fracture de clavicule, décollement épiphysaire de l’humérus, fracture du fémurL’essentiel en 11 points1 - Les fractures de l’enfant sont très fréquentes. L’os du petit enfant est constitué d’unemaquette cartilagineuse qui va progressivement s’ossifier au cours de la croissance. Lepérioste joue un rôle essentiel chez l’enfant. Il a une résistance mécanique importante et ilparticipe à la consolidation des fractures (cal périosté). Il permet aussi le remodelagefracturaire.2 - Il existe des fractures propres à l’enfant : fracture en motte de beurre, fracture en bois vert,fracture sous périostée, fracture plastique et fractures touchant le cartilage de croissance. Laclassification de Salter et Harris permet de classer ces fractures et de donner dès l’accident unpronostic sur la croissance résiduelle.3 - Le cartilage de croissance peut être lésé par une fracture avec apparition d’un pontd’épiphysiodèse avec arrêt de croissance et désaxation. Si le pont est central, il va entraîner unarrêt de croissance du cartilage de l’os atteint. Si le pont est périphérique, il va entraîner unedéviation du cartilage de l’os atteint. Cette complication sera d’autant plus importante quel’enfant est jeune (il lui reste donc un fort potentiel de croissance) et que la fracture survientsur un des cartilage les plus actifs de l’organisme (prés du genou et loin du coude).4 - Les fractures diaphysaires entraînent une poussée de croissance post-fracturaire qui peutêtre à l’origine d’inégalités de longueurs.5 - Le but du traitement est d'assurer la meilleure réduction et la meilleure contention avec leminimum d'agression chirurgicale. Chaque fois que cela est possible, il faudra préférer untraitement orthopédique à un traitement chirurgical. Compte tenu des particularités de l'enfant,il faudra savoir parfois tolérer de petits défauts plutôt que de proposer une technique plus"invasive".6 - Il faut respecter les structures propres à l’enfant : périoste et cartilage de croissance. Lesostéosynthèses par plaques ou par clous sont interdites avant la fin de la croissance. Letraitement orthopédique par plâtres permet parfois d’éviter un abord chirurgical mais ilnécessite une surveillance particulière. A court terme, il faut surveiller la coloration et lachaleur cutané, la sensibilité et les points d’appui du plâtre (recherche de douleur etprévention d’escarres). A plus long terme, tout traitement orthopédique nécessite un suivimédical en consultation pour s’assurer qu’il n’existe pas de déplacement secondaire(radiographie systématique de contrôle à J + 8).

47 - La fracture supracondylienne du coude est la plus fréquente des fractures du coude. Il fautrechercher des troubles vasculo-nerveux. Le traitement est fonction du déplacement. Il s’agitd’une fracture grave pourvoyeuse de nombreuses complications (syndrome de Volkmann,complications neuro-vasculaires, défauts de réduction).8 - La lésion de Monteggia associe une fracture de l’ulna et une luxation de la tête radiale. Sesouvenir de la règle d’or : “ toute fracture isolée de l’ulna doit faire rechercher une luxationassociée de la tête radiale ”. L’axe de l’ulna, quelle que soit l’incidence, doit couper le centredu condyle latéral de l’humérus. En cas de luxation de la tête radiale cette ligne est rompue.Le traitement consiste à réduire la luxation de la tête radiale et la fracture du l’ulna enmaintenant sa longueur. Le diagnostic tardif de lésion négligée impose un traitementchirurgical lourd.9 - Les fractures diaphysaires du fémur sont très fréquentes et de bon pronostic. Elles sevoient à tout âge, mais surtout chez l’enfant jeune. Le traitement sera très différent selon l’âgede l’enfant. Lorsque l’enfant est jeune, le plâtre pelvi-pédieux est le traitement de référenceaprès une traction plus ou moins longue qui permet “ d’engluer ” le foyer de fracture. Lorsquel’enfant est plus grand, au delà de 6-8 ans, la technique d’embrochage centro-médullaireélastique stable est la méthode de choix. Lorsque l’enfant est plus grand, on peut discuter lamise en place d’une fixation externe (surtout si la fracture est ouverte) ou d'un clou centromédullairesi les cartilages de croissance sont fermés. Les complications des fractures dufémur sont le raccourcissement et les cals vicieux.10 - Il n'y a pas de complications thromboemboliques chez l'enfant non pubère: Il est doncinutile jusqu’à la puberté de prescrire des anticoagulants.11 - On constate peu de raideurs d'immobilisation. L’enfant récupère régulièrement unemobilité complète de ses articulations même après une immobilisation plâtrée prolongée enposition non physiologique. Il n’y a donc pas d’indication de kinésithérapie en traumatologieinfantile sauf cas exceptionnel.1. Généralités1.1. Particularités épidémiologiques• La traumatologie infantile est la première cause de décès, la première cause de séquelle etd’indemnisation du dommage corporel chez l’enfant. C’est aussi le premier motifd’hospitalisation de l’enfant.• Les garçons présentent plus de fractures que les filles (60% contre 40%).• Le risque de fracture durant l’enfance est de 40% pour les garçons et de 27% pour les filles.• La fracture est plus fréquente du côté non dominant.• La fracture du poignet est la fracture la plus fréquente: 20 à 35 % des fractures de l’enfant.• Le coude est une localisation fréquente de fractures nécessitant un traitement chirurgical.1.2. Physiologie et physiopathologie1.2.1. Particularités de l’os de l’enfant

51.2.1.1. Structure et résistance mécaniqueL’os du petit enfant a une structure différente de celui de l’adulte, il est plus chargé en eau. Ilest aussi mécaniquement moins résistant que celui de l’adulte. Une grande partie estconstituée d’une maquette cartilagineuse (non visible sur une radiographie) qui vaprogressivement s’ossifier au cours de la croissance. Au fur et à mesure que l’enfant grandit,apparaissent au sein de cette maquette cartilagineuse des noyaux d’ossifications. En fin decroissance, toute la maquette cartilagineuse aura disparu et se sera ossifiée.La luxation articulaire est exceptionnelle, l’os étant moins résistant que la capsule articulaire(pas luxation du coude ou de l’épaule mais fracture supra-condylienne du coude ou fracturedu col chirurgical de l’humérus).1.2.1.2. Rôle du périosteC’est un allié précieux à respecter :- Il a une résistance mécanique importante. Il est beaucoup plus épais que chez l’adulte.Il est présent d’un cartilage de croissance à l’autre collé sur la métaphyse et l’épiphyse. Ilfonctionne en hauban. Lors d’une fracture, il est souvent incomplètement rompu et permet deguider une réduction ou une stabilisation positionnelle du foyer de fracture.- Il produit rapidement (en 2-3 semaines) un cald’origine périosté (cal externe) qui noie la fractured’un nuage osseux.- Il permet de remodeler la fracture en effaçant lesimperfections de la réduction. Le remodelage sefait par résorption osseuse dans la convexité etapposition dans la concavité.1.2.1.3. Le cartilage de croissance- Il est présent aux deux extrémités des os longs.- Il est mécaniquement faible. Il est peu résistant aux forces de traction axiale et de torsion.- Beaucoup de fractures de l’enfant passent par ce cartilage de croissance.La complication la plus grave est la création d’un pont d’épiphysiodèse (destructiond’une partie ou de la totalité du cartilage) avec arrêt de croissance et perte de longueur(pouvant aller jusqu’à plus de 10 cm) et désaxation (jusqu’à plusieurs dizaines dedegrés).Cette complication sera d’autant plus importante que l’enfant est jeune (il lui reste donc unfort potentiel de croissance) et que la fracture survient sur un des cartilage les plus actifs del’organisme (prés du genou et loin du coude).

61.2.2. Traits et déplacements- Certaines fractures sont analogues à celles de l’adulte : trait transversal, oblique long oucourt, spiroïde, 3ème fragment. D’autres sont propres à l’enfant :Fracture en motte de beurre : ils’agit d’une plicature plastiqued’une corticale métaphysaireFracture en bois vert : une corticale est conservée etsimplement déformée (vert) alors que l’autre est rompue etdiscontinue (rouge)Fracture « plastique » (ou arcuature): iln’y a pas de fracture mais une courbureplastique s’étendant sur toute lalongueur de l’os (fibula, ulna)

7Fracture sous périostée : l’os est fracturé mais le périoste estintact. Chez l’enfant jeune, ce périoste assure la solidité et lesenfants peuvent parfois marcher malgré une fracture du fémurou du tibia. Le diagnostic est porté sur une boiterie et unedouleur à la percussion osseuse. La radiographie initiale estsouvent normale. Parfois on devine un trait fracturaire (Fracture« en cheveu ». Ce n’est que 15 jours à 3 semaines plus tardqu’un cal osseux apparaîtra prouvant ainsi l’existence de cettefracture sous périostée.Fracture touchant le cartilage de croissance ou fracture-décollement épiphysairesLa classification de Salter et Harris permet de classer ces fractures et de donner dès l’accidentun pronostic sur la croissance résiduelle.

8Type 1 : Décollement épiphysaire pur.Le pronostic de croissance est bon.Type 2 : Le trait de fracture emprunte lecartilage de croissance sauf à une extrémitéoù il remonte en zone métaphysaire. Lepronostic de croissance est habituellementbon.Type 3 : Le trait de fracture emprunte lecartilage de croissance sauf à une extrémitéoù il devient épiphysaire. Le pronostic decroissance est compromis surtout s’ilpersiste un défaut de réduction, mêmemineur. Il s’agit d’une fracture à trait intraarticulaire.Type 4 : Le trait de fracture sépare unfragment épiphyso-métaphysaire. Le pronosticest souvent mauvais, même si la réductionparait satisfaisante. Il s’agit d’une fracture àtrait intra-articulaire.

9Type 5 : C'est un écrasement du cartilage decroissance par un mécanisme de compression.Il n'est identifiable que par sa complication: le pont d'épiphysiodèse. Le diagnostic estévoqué « a posteriori » lorsque le trouble decroissance est constaté.1.2. 3. Consolidation des fractures- Le cal périphérique produit par le périoste est très volumineux et rapide chez l’enfant. Ilenglobe le foyer de fracture et permet la réalisation plus tardive du cal central.Le remodelage du cal se fait par apposition périostée du côté de la concavité du cal vicieux etrésorption du côté de la convexité.Les délais de consolidation sont de 6 à 8 semaines pour une fracture diaphysaire (fémur,jambe), 4 à 5 semaines pour une fracture métaphysaire (poignet), 3 semaines pour undécollement épiphysaire.1.2.4. Fracture et croissance1.2.4.1. Fractures à distance du cartilage conjugalLe remodelage du cal et la croissance épiphysaire vont atténuer ou corriger les cals vicieux.La correction des cals vicieux obéit à 5 règles :1. La croissance résiduelle doit être importante (avant 6-8 ans).2. La fracture doit être le plus proche possible de la métaphyse.3. La fracture doit être proche d’une métaphyse très fertile (“ loin du coude ou près dugenou ”)

104. Le mouvement de l’articulation voisine doit être dans le même plan que le déplacement dela fracture.5. Le cal vicieux rotatoire ne se corrige jamais.Il y a, par exemple, un fort potentiel de remodelage des fractures du quart inférieur des deuxos de l’avant bras.- Une poussée de croissance post-fracturaire va atténuer ou corriger les inégalités parchevauchements.- Les séquelles les plus fréquentes après fracture chez l’enfant sont des inégalités de longueurdes membres habituellement de quelques millimètres (proche du cm) mais parfois deplusieurs cm.Il existe généralement un excès de longueur du côté anciennement fracturé car lafracture stimule la croissance par hypervascularisation.1.2.4.2. Fractures intéressant les zones de croissanceLa complication la plus redoutable est le pontd’épiphysiodèse.- Si le pont est central, il va entraîner un arrêt decroissance du cartilage de l’os atteint.-Si le pont est périphérique, il va entraîner unedéviation du cartilage de l’os atteint.Cette complication sera d’autant plus importante quel’enfant est jeune (il lui reste donc un fort potentiel decroissance) et que la fracture survient sur un descartilage les plus actifs de l’organisme (près du genouet loin du coude).La désépiphysiodèse est une chirurgie qui consiste à tenter de faire redémarrer lefonctionnement du cartilage de croissance. Elle consiste à cureter la zone où le cartilage decroissance est détruit et d’y interposer un matériau inerte (ciment, silastic, graisse). Cettechirurgie ne donne qu’environ 50% de succès. En cas d’échec, il faut faire des ostéotomiescorrectrices et des allongements de membre.1.2.5. Particularités de la prise en charge des fractures de l’enfant- Pas de complications thromboemboliques : Il est donc inutile jusqu’à la puberté deprescrire des anticoagulants. A partir de la puberté, il faut discuter cette thérapeutique mais nepas la prescrire systématiquement comme chez l’adulte. Elle est justifiée s’il y a utilisation decontraceptifs oraux, mais le risque est très faible jusqu’à la fin de la puberté.- Peu de raideurs, même après une période prolongée d'immobilisation. L’enfant récupèrerégulièrement une mobilité complète de ses articulations même après une immobilisationplâtrée prolongée en position non physiologique. Il n’y a donc pas d’indication dekinésithérapie en traumatologie infantile sauf cas exceptionnel.

11- Les séquelles sont souvent de révélation tardive. Les plus fréquentes et les plus gravessont liées à la croissance. Il faut toujours faire des contrôles tardifs et en fin de croissance. Ilfaut prévenir les parents et en expertise prévoir une réévaluation en fin de croissance.1.3 Examens cliniques et paracliniquesIl n’y a pas de spécificité clinique pour les fractures de l’enfant sauf quand l’enfant est petitet que l’interrogatoire est difficile voire impossible.Les principaux signes cliniques dépendent de la localisation de la fracture et de sondéplacement. On peut observer des douleurs, une attitude antalgique, un œdème, unedéformation, une ecchymose, etc. Il faut rechercher une ouverture cutanée, des troublesvasculaires ou neurologiques. Si le diagnostic est suspecté cliniquement, la confirmation seraradiographique.Il est presque toujours inutile de demander des radiographies comparatives (maisl’interprétation des radiographies de l’enfant demande une certaine expérience).Il y a peu ou pas de place pour d’autres imageries complémentaires sauf cas particulier(scintigraphie pour des fractures du col du fémur pour juger de la vitalité de la tête fémorale).1.4. Généralités thérapeutiquesL’enfant n’est pas un adulte en miniature ! Il ne faut pas appliquer les raisonnements et lestechniques de la traumatologie de l’adulte.Le but du traitement est :d'assurer la meilleure réduction…et la meilleure contention….avec le minimum d'agression chirurgicale.Compte tenu des particularités de l'enfant, il faudra savoir parfois tolérer de petits défauts (àexpliquer à la famille et au médecin traitant) plutôt que de proposer une technique plusinvasive.- Il faut respecter les structures propres à l’enfant : périoste et cartilage de croissance. Lesostéosynthèses par plaques ou par clous sont habituellement interdites avant la fin de lacroissance.1.4.1. Traitements « orthopédiques »Les méthodes conservatrices sont :- l’immobilisation plâtrée avec ou sans réduction,- la traction continue,- les dispositifs particuliers comme pour la méthode deBlount ou le plâtre pendant.Il ne faut pas hésiter chez l’enfant à immobiliser l’articulation sus et sous-jacente puisque larécupération de la mobilité est de règle.L’utilisation du plâtre classique est souvent préférable aux résines synthétiques sur unefracture fraîche.

12Le traitement orthopédique par plâtres permet parfois d’éviter un abord chirurgicalmais il nécessite une surveillance particulière.A court terme, il faut surveiller la coloration et la chaleur cutané, la sensibilité et les pointsd’appui du plâtre (recherche de douleur et prévention d’escarres).A plus long terme, tout traitement orthopédique nécessite un suivi médical en consultationpour s’assurer qu’il n’existe pas de déplacement secondaire (radiographie systématique decontrôle durant la première semaine).1.4.2. Traitements « Chirurgicaux »Les techniques utilisées sont variées:Le brochageLe vissage

13L’embrochage centro-médullaire élastique stable (E.C.M.E.S.) est uneméthode propre à la traumatologie infantile. Elle consiste à mettre desbroches cintrées et béquillées dans le canal médullaire et obtenir ainsiune stabilité élastique du foyer. Toute force appliquée sur l’os provoqueun déplacement avec retour élastique à l’état d’équilibre qui est l’étatanatomique.Les fixateurs externes sont utilisés commechez l’adulte en cas de fracture ouverte ou defractures multiples pour éviter un télescopage.

141.5. Complications1.5.1. Complications immédiatesComme pour l’adulte, il s’agit d’ouverture du foyer, de complications vasculaires ounerveuses. Cependant, il faut savoir que l’enfant se défend mieux qu’un adulte contrel’infection et qu’il récupère plus facilement d’une lésion nerveuse.1.5.2. Complications secondairesLe syndrome de loges et sa forme séquellaire (syndrome de Volkmann) est une complicationredoutable par les séquelles qu’elle laisse. Le syndrome de Volkmann eut survenir après unefracture du coude ou de l’avant bras traitée par un plâtre trop serré ou avec un point decompression à la face antérieure du coude. Celui-ci entraîne une rétraction ischémiqueprogressive des fléchisseurs.Le diagnostic repose sur des signes cliniques (douleurs, engourdissement, hypoesthésie maisconservation des pouls, difficulté à étendre les doigts) et sur la prise de pression des logesmusculaires ou mieux son monitorage en cas de doute. Le traitement de la douleur soustoutes ses formes a rendu ce diagnostic difficile.Les pseudarthroses sont exceptionnelles chez l’enfant. Il ne s’agit souvent que de simpleretard de consolidation qu’il suffit de traiter par une immobilisation un peu plus longue pourobtenir la consolidation. Elles peuvent être iatrogènes par lésion du périoste durant l’actechirurgical.Les cals vicieux obéissent à des règles de remodelage osseux (Cf supra).L’infection sur matériel d’ostéosynthèse est rare et souvent de bon pronostic car l’ablation dela broche et une antibiothérapie sont souvent suffisantes pour obtenir la guérison.Le syndrome algo-dystrophique est exceptionnel chez l’enfant. On le rencontre surtout chezl’adolescente. Il y a généralement une hypofixation scintigraphique (forme froide propre àl’enfant). Le traitement est le même que chez l’adulte.1.5.3. Complications tardivesLes nécroses sont exceptionnelles et concernent surtout la tête fémorale (après fracture ducol), la tête radiale et le condyle externe du coude.Les raccourcissements et les désaxation sont secondaires à une atteinte du cartilage decroissance (Epiphysiodèse).

15Les raideurs articulaires sont rares et généralement dues aux fractures articulaires.2. Spécificités de certaines fractures2.1 Fracture de la claviculeParmi les plus fréquentes de l’enfant, le mécanisme est soit un choc direct, soit untraumatisme indirect par chute sur le moignon de l’épaule, le coude ou le bras. Ces fracturespeuvent aussi survenir lors d'un accouchement difficile (traumatisme obstétrical) enparticulier dans la dystocie des épaules.Le diagnostic clinique est facile car l’enfant montre bien la localisation de sa douleur. Lediagnostic est plus difficile chez le polytraumatisé où il faut systématiquement rechercher desfractures passées inaperçues.La radiographie confirme la lésion et le siège de la fracture.Fractures en bois vert en général peu déplacées, ou fractures complètes. L’importance dudéplacement dépend de la violence du traumatisme.Le trait de fracture peut siéger au tiers moyen (laplus fréquente) au tiers externe ou au tiers interne.Le fragment interne est en général déplacé versl’arrière et vers le haut par la traction du musclesterno-cléïdo-mastoïdien, le fragment externe vers lebas et vers l’avant.La fracture du tiers externe est la moins fréquente.Elle peut s’apparenter à une pseudo-luxationacromio-claviculaire. Il s’agit en fait un décollementépiphysaire de l’extrémité distale de la clavicule.Le traitement de la fracture de clavicule est orthopédique. Le traitement consiste en uneimmobilisation de 3 semaines par un simple bandage ou la mise du bras en écharpe.Il faut bien prévenir les parents que la réduction n’est jamais totale. Le remodelage osseux dûà la croissance complètera cette correction. Le cal est toujours volumineux et perceptible sousla peau (il faut en prévenir les parents). Cette tuméfaction disparaîtra en 6 à 9 mois.La fracture de la clavicule est une fracture bénigne et de bon pronostic.2.2 Fracture supracondylienne du coudeC’est la plus fréquente des fractures du coude (environ 70%). Sa prise en charge est difficile.Le mécanisme habituel est en extension (95% des cas) : chute sur l’avant bras coude fléchi oumécanisme d’hyper extension du coude. La fracture passe au contact de la capsule. Elle estextra articulaire.Le diagnostic est fait devant une impotence fonctionnelle du coude.Il faut rechercher des troubles vasculo-nerveux.

16La fracture peut être classée radiologiquement en quatre stades selon l'importance dudéplacement.Le périoste postérieur est souvent intact (fracture en extension) et va servir à la stabilisationde la réduction.Le type de traitement proposé dépend de l’importance du déplacementStade 1 : plâtre brachio-ante-brachio palmaire.Stade 2 : plâtre ou réduction et immobilisation enflexion (Blount).Stade 3 et 4 : Réduction et Blount ou ostéosynthèse par broches et plâtre.

17Les fractures supracondyliennes du coude sont des fractures graves pourvoyeuses denombreuses complications.Risque majeur de syndrome de loge (Syndrome de Volkmann).Paralysies nerveuses (radial, médian et ulnaires).Complications vasculaires (artère humérale).Défauts de réduction avec troubles rotatoires entraînant undéfaut axial (cubitus varus ou valgus).Défauts de réduction avec une anteposition de la palette humérale trop importante ou aucontraire insuffisante (défaut résiduel d’extension ou de flexion du coude).2.3 Fracture du condyle latéral du coudeAu deuxième rang des fractures du coude,la fracture du condyle latéral (10%) est plusfréquente que celle du condyle médial très rare.Le mécanisme est un valgus forcé, bras en extension.Il s’agit d’un décollement épiphysaire stade 4.C’est une fracture articulaire. Son traitementest par conséquent le plus souvent chirurgical.(Ostéosynthèse par broches).Il s’agit d’une fracture grave pourvoyeuse de nombreuses complications.Possibilités de trouble axial par hyper croissance du foyer.Pseudarthrose iatrogène si la fracture n’a pas été reconnue ou traitée orthopédiquement.Nécrose du fragment en cas de déplacement majeur.Atteinte du cartilage de croissance entraînant un cubitus valgus.

182.4 Fracture du col du radiusElle représente 5 à 10% des fractures du coude. Le mécanisme habituel est une sur le talon dela main, coude en valgus, ce qui explique les associations lésionnelles fréquentes au niveau ducoude.Le diagnostic doit être évoqué en cas de douleur en regard de la tête radiale avec une douleuraux mouvements de pronosupination pour des fractures peu déplacées.Il s’agit le plus souvent d’undécollement épiphysaire stade 2 oud’une fracture métaphysaire pure ducol radial.Le traitement est le plus souventchirurgical (Ostéosynthèse par brochescentro-médullaire après réduction)Les complications peuvent consister en une paralysie radiale (rare) et une nécrose de la têteradiale.2.5 Fracture diaphysaire de l’avant brasTrès fréquente, elle représente 5% des fractures de l’enfant. On constate deux pics defréquence : 5-8 ans (chute) et 12-14 ans (sport).Le mécanisme est indirect par chute sur la paume de la main, avant bras en pronation oudirect par choc (bâton de ski).Le diagnostic est clinique (Douleur, déformation, recherche d’une ouverture cutanée) etradiologique (Radios englobant les articulations sus et sous jacentes).Radiologiquement, il peut s’agir de fractures plastiques lorsque les capacités de l’élasticitéde l’os sont dépassées. Il se produit une déformation non réversible sans fracture visibleradiologiquement. Ces fractures sont rares, mais doivent être dépistées car elles peuvents’associer à une luxation de la tête radiale lorsqu’elles touchent le cubitus (lésion deMonteggia).

19En rêgle générale : Toute fracture ISOLEE d’un seul des deux os de l’avantbras doit faire recherche une luxation de l’autre os (soit de la tête radiale :Lésion de Monteggia, soit de la tête ulnaire : Lésion de Galéazzi)Les fractures en bois vert sont typiquement pédiatriques. Il s’agit d’une étape supplémentairepar rapport à la déformation plastique. Il existe une rupture de la corticale convexe (figure 3).Cette lésion est d’autant plus fréquente que l’enfant est jeune.Les fractures complètes qui ressemblent aux fractures de l’adulte. La seule différence estqu'en raison d’un périoste épais et résistant chez l’enfant ces fractures sont parfois stables etpourront être réduites orthopédiquement.Le but du traitement est de redonner la longueur relative des deux os, de restaurer lescourbures supinatrice et pronatrice du radius et de garantir l'intégrité du fonctionnement desarticulations radiocubitales supérieure et inférieure.Le plus souvent il comporte une réduction sous anesthésie générale, un plâtre brachioantébrachiopalmaire si la fracture est stable ou un embrochage si la fracture instable et que ledéplacement récidive.En cas d’immobilisation plâtrée sans brochage, la durée minimale del’immobilisation plâtrée est de 2 mois ½Les complications comprennent les cals vicieux rotatoires limitant la pronosupination et lesrécidive ou fracture itérative si les axes sont incorrects ou si la durée d’immobilisation est tropcourte.2.6 Fracture de l’extrémité inférieure des deux os de l’avant brasCe sont les fractures les plus fréquentes de l’enfant.Le mécanisme est une chute avec réception sur la main dans la majorité des cas.

20Il peut s’agir de fractures en motte de beurre chez le jeune enfant (fractures métaphysairesstables). La symptomatologie clinique est très modérée. Le traitement comporte uneimmobilisation de 3 à 4 semaines.Les fractures en bois vert au tiers distal de l’avant bras sont des fractures unicorticales avecune angulation plus ou moins importante.Le traitement comporte une réduction si nécessaire et une immobilisation plâtrée de 4 à 6semaines). il est impératif de bloquer le coude ce qui n’est pas dangereux chez l’enfant.Le traitement chirurgical exceptionnel si l’on n’arrive pas à stabiliser ces fractures (Il fautéviter de traverser le cartilage de croissance avec une broche pour éviter tous risquesd’épiphysiodèse).Il faut garder à l’esprit le très fort potentiel de remodelage de ces fractures qui autorise desdéplacements résiduels après traitement jusqu’à 20-30 degrés.2.7 Fractures du fémurIl faut séparer les fractures du col du fémur des fractures diaphysairesLes fractures métaphysaires complètessiègent au niveau du 1/4 inférieur duradius et/ou de l’ulna. Le déplacement esttrès variable, depuis une fracture peu oupas déplacée jusqu’à un déplacementcomplet avec perte de contact desdifférents fragments.Les fractures du col du fémurElles sont rares mais graves : Elles exposent au risque de NECROSE de la tête fémoraleLe mécanisme est le plus souvent violent (accident de la voie publique, accident sportif)Le traitement est chirurgical avec ostéosynthèse en cas de déplacement.On peut proposer une immobilisation plâtrée si aucun déplacement n’est constaté.Une fracture sur deux présentera une complication (nécrose, pseudarthrose, épiphysiodèse, calvicieux).

21Les fractures diaphysaires du fémurElles sont relativement fréquentes.Chez l’enfant jeune, un traumatisme peu important peut produire une fracture du fémur, alorsque chez l’adolescent il est nécessaire d’avoir un traumatisme violent.Chez le nourrisson, il faut de principe évoquer un éventuel syndrome des enfants battus.Le traitement proposé est différent selon l’âge de l’enfant :La fracture peut être spiroïde longue (torsion), horizontale(choc direct), oblique ou à fragments multiples (hauteénergie).- Lorsque l’enfant est jeune, le plâtre pelvi-pédieux est le traitement de référence aprèsune traction plus ou moins longue qui permet “ d’engluer ” le foyer de fracture. Vers 5 ans ladurée totale d'immobilisation est de 6 semaines.Au delà de 6-8 ans, la technique d’embrochage centro-médullaireélastique stable est la méthode de choix car elle permet unedéambulation rapide et facile. Lorsque l’enfant est plus grand, on peutdiscuter la mise en place d’une fixation externe (surtout si la fracture estouverte) ou d'un clou centro-médullaire si les cartilages de croissancesont fermés.

22Des complications peuvent survenir, notamment une inégalité de longueur par hyperallongement dans le cal ou par raccourcissement.Les cals vicieux surtout rotatoires ne se corrigent pas avec la croissance.2.9 Fractures de jambeCes lésions sont fréquentes chez l’enfant, notamment chez le garçon, en moyenne vers l’âgede 8 ans.Dans 70 % des cas seul le tibia est fracturé.Le traitement est orthopédique en première intention. Réduction en contrôlant le varus etle recurvatum et plâtre cruro pédieux. Lorsque la fracture est déplacée et que la fibula estintacte, il faut la réduire en contrôlant bien le varus et le recurvatum, surtout en cas de fractureoblique.Le traitement chirurgical est indiqué lorsque l’on n’obtient pas une bonne réduction.L’enclouage centro-médullaire élastique stable est le plus utilisé. Si l’enfant est en fin depuberté, on peut proposer un enclouage centro-médullaire rigide.Un fixateur externe est utilisé en cas de fracture ouverte.Attention au risque de complications et notamment de syndrome de loge surtout si lafracture est au quart supérieur.La consolidation peut être longue. L’immobilisation doit être de 3 mois avec possibilité d’unebotte de marche en cours de traitement.2.10 Fractures de Mac FarlandIl s’agit d’une fracture malléolaire interne.Cette lésion est rare mais risqued’entraîner une épiphysiodèseinterne puisqu’elle comporte uneatteinte du cartilage de croissance(Lésion de type Salter 4). Il s’agitde surcroît d’une fracture intraarticulaire.Le traitement est toujours chirurgical pour restaurer les contours articulaires et éviterl’épiphysiodèse. Il s’agit le plus souvent d’une ostèosynthèse par vis suivie d’un plâtre cruropédieux.

23Le risque de troubles de croissance par épiphysiodèse interne, entraînant un varus del’arrière pied, est de 25 % environ, en particulier en cas de réduction imparfaite.Il faut prévenir les parents de ce risque. Il faut suivre régulièrement ces enfants enconsultation pour s’assurer d’une bonne reprise de la croissance.2.11 Fracture de TillauxComme la fracture triplane, il s’agit d’une fracture de l’extrémité distale du tibia survenantchez le gand enfant en fin de croissance.En effet, le mécanisme est un arrachement d’une partie de l’épiphyse par l’intermédiaire duligament tibio-fibulaire antérieur. Cette lésion n’est possible que lorsque le cartilage decroissance est pratiquement totalement fusionné, à l’exception du pavé osseux arraché.La lésion est de type 3 de Salter. Il s’agit donc d’unefracture intra-articulaire.La réduction doit être chirurgicale et anatomique enraison de la situation intra-articulaire du trait defracture épiphysaire.Cette fracture expose aux cals vicieux intra-articulaire car sa réduction chirurgicale n’est pastoujours facile.

242.12 Fracture triplane de chevilleComme pour la fracture de Tillaux, cette fracture concerne les adolescents proches de la finde la croissance. La fracture passe par le cartilage de croissance tibial distal qui est en train dese fermer.La caractéristique de cette fracture est de passer dans LES TROIS PLANS de l’espace(d’où son nom de fracture TRIPLANE)Il y a donc un trait de fracture coronal dans la métaphyse, horizontal dans le cartilagede croissance et sagittal dans l’épiphyse.L’association d’une fracture Salter III sur la face et Salter II sur le profil est évocatrice d’unefracture triplane.Le traitement est orthopédique si la fracture est non déplacée (rare). Il est le plus souventchirurgical avec réduction et ostéosynthèse. Le risque d’épiphysiodèse est important car letrait de fracture traverse le cartilage de croissance.

253. Les fractures obstétricalesCes traumatismes peuvent toucher les diaphyses des os longs (le plus souvent) mais aussi lesépiphyses réalisant des décollements épiphysaires (rarement). Ces fractures sont en général debons pronostics grâce à la rapidité de la consolidation et au remodelage très important chez lenouveau-né.- Les fractures de clavicule sont très fréquentes. Elles surviennent lors de l'abaissement dubras dans un accouchement en présentation du siège chez un gros bébé ou lors de dystocie desépaules en présentation céphalique. Le diagnostic est posé lors d'un examen systématique quiretrouve une dénivellation ou une saillie douloureuse de l’épaule. La radiographie confirme lediagnostic. Parfois le diagnostic est posé a posteriori devant un cal osseux hypertrophique. Laguérison est constante et sans séquelles.- Les fractures de la diaphyse fémorale surviennent dans un cas pour 4200 naissances. Il s'agitle plus souvent d'une fracture diaphysaire sous-périostée non déplacée. Parfois le traitfracturaire est complet avec un raccourcissement et une angulation. Le diagnostic est posé surune impotence fonctionnelle secondaire à la douleur. La radiographie confirme le diagnostic.- Les décollements épiphysaires de l'humérus sont soit proximaux soit distaux. L'enfant seprésente avec une impotence fonctionnelle antalgique du bras et un aspect pseudo paralytique.En proximal l'aspect est celui d'une luxation inféro-interne d'épaule. En distal l'aspect est celuid'une luxation latérale radio-cubitale. Chez un nourisson il faut systématiquement penser àun décollement épiphysaire devant ces aspects de pseudo luxation.- Le diagnostic différentiel de ces bras pseudo paralytiques se pose avec la paralysieobstétricale du plexus brachial (POPB). Les POPB sont provoquées par une élongation duplexus brachial durant l'accouchement qui survient le plus souvent pour un accouchementdifficile chez un bébé de gros poids de naissance entrainant une dystocie des épaules.Si dans de nombreux cas, une récupération rapide se produit, témoignant d'une simplesidération radiculaire temporaire, lorsqu'il existe des solutions de continuité au sein du plexusbrachial, le handicap fonctionnel peut être considérable allant jusqu'à la perte complète etdéfinitive de toute la fonction du membre supérieur.Le tableau clinique initial est celui d'une paralysie flasque, présente dès la naissance, audécours d'un accouchement difficile. Le membre supérieur atteint, repose inerte le long dutronc, coude en extension, avant-bras en pronation. Ce tableau contraste avec l'hypertonie enflexion du côté normal. La mobilisation de l'épaule et de la tête est douloureuse et la région ducou apparaît empâtée. Le traitement repose sur la rééducation dès le premier mois de vie, surune immobilisation par attelle et sur une chirurgie éventuelle avec greffe nerveuse.En traumatologie infantile et surtout chez le nourrisson, il faut toujours avoir à l’espritune possibilité de maltraitance (cf. question spécifique).