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Revue Communale de Bertrix n° 119

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SEMAINE SPORTIVE du 20 au 24 août 2012Formulaire à remplir et à renvoyer AU PLUS TARD LE 27/07/2012à asbl Centre sportif Communal Bertrigeois - Rue du Culot, 44 - 6880 <strong>Bertrix</strong>1. INSCRIPTIONNomPrénomDate <strong>de</strong> naissanceSexe : O M / O FAdresse : Localité : ATTENTION ! Les enfants <strong>de</strong> la psychomotricité restent le temps <strong>de</strong> midi sur le sited’Orgéo, près <strong>de</strong> la maison <strong>de</strong> village.Personne à prévenir en cas d’urgence (adresse et téléphone)2. AUTORISATION 3. INTERVENTION FINANCIèRE DE LA MUTUELLE OU D’UN AUTRE ORGANISME 4. paiement €Montant total à payer50,00 (rési<strong>de</strong>nt <strong>de</strong> <strong>Bertrix</strong>) / 60,00 (non rési<strong>de</strong>nt <strong>de</strong> <strong>Bertrix</strong>)5. signature du parent ou du tuteurSignatureFait à , le / /2012!!! AGRAPHER LES FORMULAIRES DES PARTICIPANTSSOUHAITANT FAIRE LES ACTIVITÉS ENSEMBLE (MAX. 4).

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