La lettre de l'institut Upsa de la douleur - 9

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La Lettrede l’Institut UP S A de la DouleurLa douleur chronique : une affection fréquenteen médecine généraleSelon une étude épidémiologique récente de grandee n v e rg u r e portant sur 14 pays dans le monde, réalisée enmédecine générale dans le cadre de l’OMS, plus d’unpatient sur cinq (22 %) présente une douleur chr o n i q u e ,p resque toujours associée à des troubles dépressifs ouanxieux, avec une prévalence par t i c u l i è rement mar q u é echez les femmes.la douleur chronique est un des motifs de consultation les plus fréquentsen médecine générale. Cependant, peu d’enquêtes épidémiologiquesbien conduites ont été menées en population générale ou dans des milieuxmédicaux, afin de mieux évaluer l’importance de la douleur et sesconséquence psycho-affectives et socio-pro f e s s i o n n e l l e s .Depuis plusieurs années, l’Organisation Mondiale de la Santé a entre p r i sune série d’enquêtes épidémiologiques portant sur des consultants demédecine générale, dans 14 pays d’Europe (Allemagne, Hollande, Italie,France, Angleterre, Tu rquie, Grèce), d’Asie (Japon, Chine, Inde),d’Afrique (Nigéria), et d’Amérique (Chili, Brésil, États-Unis), afin d’évaluerl’impact des problèmes psychologiques en médecine générale. Lapopulation étudiée consistait en des patients consécutifs consultant enmédecine générale, âgés 18 à 65 ans, ne présentant pas de pathologieo rganique trop lourde. L’évaluation (qui a porté sur 25 916 patients) aconsisté en une pre m i è re interrogation, au moyen du QuestionnaireGénéral de Santé (QGS), suivie d’une étape d’appro f o n d i s s e m e n t ,c o m p o rtant une échelle de handicap, ainsi qu’un questionnaire stru c t u r é ,le CIDI (Composite International Diagnostic Interview) fréquemment utilisépour dépister les troubles psychiatriques en population générale. Cesecond entretien a porté sur un sous-groupe de patients sélectionnés defaçon à obtenir une population importante de sujets présentant un scoreélevé au QGS (témoignant de troubles psychologiques significatifs).Les résultats de cette enquête indiquent une prévalence de la douleurc h ronique (définie comme une douleur présente depuis au moins 6 mois)de 21,5 % avec une variation de 5 % (Ibadan, Nigeria) à 33 % (Santiagodu Chili) (26,5 % à Paris). Cette prévalence est significativement plusi m p o rtante chez les femmes (25 %) que chez les hommes (16 %). Lesdouleurs intéressent par ord re décroissant le dos, la tête et les art i c u l a t i o n s ,et 68 % des patients ont deux zones douloureuses diff é rentes. Les patientsd o u l o u reux ont quatre fois plus de risque d’avoir des troubles dépressifs etanxieux que les non douloureux, quel que soit le centre. En re v a n c h el’impact professionnel de la douleur est plus faible et beaucoup plusvariable d’un centre à l’autre .◗ Cette enquête, la pre m i è re de cette importance en médecine générale,m o n t re bien l’importance de la douleur chronique en médecine générale.Cependant, il faut noter que les chiff res très élevés qu’elle re t rouve, sontp robablement surévalués par rapport à ceux que l’on re t rouverait enpopulation générale, puisque les sujets interrogés sont des consultants demédecine générale, et ont été randomisés selon leur score à unq u e s t i o n n a i re de santé. L’enquête montre également la grande variabilitédes taux de prévalence de la douleur selon les centres, ce qui pourrait êtrelié à des facteurs culturels mais non exclusivement (facteurs sociodémographiques,méthodologiques). Enfin, cette étude confirme laprévalence plus élevée de la douleur chez les femmes et l’importance duretentissement psychologique de la douleur, dans l’ensemble des centre sconsidérés. Même s’il s’agit là d’une enquête purement descriptive,p o rtant sur des échantillons parfois faibles, ce type d’étude soulignel ’ i m p o rtance majeure de la douleur chronique dans de nombreux pays.Les douleurs lombaires : une évaluation critiquedes traitements courantsSelon une étude récente, publiée dans le New EnglandJ o u r nal of Medicine, les manipulations vertébrales etc e rtaines méthodes de rééducation n’apportent qu’unbénéfice négligeable dans les douleurs lombaires parr a p p o r t à un traitement minimal (carnet éducatif) et leurr a p p o r t coût/bénéfice est discutable. Une étude qui,au-delà de la douleur lombaire, souligne bien l’imporc roissante accordée au coût des traitements dans la priseen charge d’une douleur chr o n i q u e .t a n c ela douleur lombaire est un problème majeur de santé publique en raisonde sa prévalence élevée et de son coût en terme de dépenses de santé etd ’ a rrêt de travail. Or, malgré le nombre important de thérapeutiquesexistantes, il existe encore peu de données sur l’efficacité et surtout le coûtdes traitements dans cette affection. Certains des traitements pro p o s é scouramment, tout au moins aux États-Unis, tels que les manipulationsv e rtébrales ou la rééducation (dont une forme part i c u l i è re est étudiée ici),n’ont pas été rigoureusement évalués à cet égard .Les auteurs de cette étude naturaliste ont donc choisi de compare rl ’ e fficacité de ces diff é rents traitements de la douleur lombaire durant plusde 7 jours chez 321 adultes de 20 à 64 ans souffrant de douleur lombairesans sciatique, en assignant les patients de façon aléatoire danst rois groupes de traitements, effectués pendant un mois : la rééducationphysique selon une méthode populaire aux États-Unis, pro p o s é epar McKenzie (McKenzie, Treat your own back, Spinal Publictions 1985Donelson, Orthop Rev, 1990 ; 19 : 681-686), réalisée par desthérapeutes expérimentés les manipulations vertébrales, réalisées par desc h i ropracteurs expérimentés, et l’absence de traitement physique (un petitmanuel éducatif étant délivré au patient). L’ e fficacité de ces méthodes aété évalué à court terme sur la douleur, des paramètres fonctionnels et lehandicap, et, à long terme (2 ans), sur les récidives douloureuses, laconsommation de soins et la satisfaction des patients. Les coûts directs destraitements et des examens complémentaires requis (ex : radiographiesdemandées pour les manipulations) ont également été évalués.Les résultats indiquent que les deux groupes traités activement présententmoins de douleur à un mois que le groupe contrôle, mais que cetted i ff é rence n’est pas significative. À un an, le groupe contrôle présentait unniveau de handicap légèrement plus important que les groupes traités(P = 0.05), mais aucune autre diff é rence n’a été constatée en ce quic o n c e rne les arrêts de travail et les récidives douloureuses. En re v a n c h e ,les patients traités activement ont rapporté un taux de satisfaction plusi m p o rtant que les contrôles. Le coût des traitements actifs était quatre foisplus élevé que le non traitement.◗ Les résultats de cette étude posent donc le problème de l’intérêt clinique(en re g a rd des coûts) de traitements rééducatifs couramment pro p o s é sdans le traitement de la douleur lombaire. Même si ces résultats ne sontpas généralisables à l’ensemble des traitements de la douleur lombaire ,l’étude a le mérite de tenter de rationnaliser l’approche thérapeutique desd o u l o u reux lombaires, et montre l’importance de toujours évaluer lestechniques que nous utilisons couramment chez ces patients.Cherkin D.C., Devo R.A., Battié M., Street J., Barlow W., A comparison of physicaltherapy, chiropractic manipulation and provision of an educational booklet for thetreatment of patients with low back pain. New England J. Med., 1998, 339 :1021-1029.Gureje O., Von Korff M., Simon G.E., Gater R., Persistent pain and well being :a World Health Organization study in primary care. JAMA, 1988, 280: 147-151.6
AbstractsC o u r r i e rLa consommation de morphine au long coursdéprime-t-elle l’immunité?Selon une étude récente, la prise au long cours (un an)de morphine orale dans la douleur chronique ne modifiepas l’immunité cellulaire, mais aggrave la réponsei m m u n i t a i r e humorale, déjà altérée chez les patientsd o u l o u r eux chroniques. Ces données ont-elles un réelimpact clinique ? Des études sont en cours pour led é t e rm i n e r .les interactions entre morphine et système immunitaire ont depuisplusieurs années suscité un grand intérêt, notamment dans la mesure où lamorphine est de plus en plus utilisée, non seulement chez les patientsc a n c é reux, mais aussi dans le traitement des douleurs chroniques nonc a n c é reuses. Ainsi des études expérimentales chez l’animal ont montréque la morphine altérait de nombreux paramètres immunologiques. Enclinique, les sujets toxicomanes à l’héroine présentent une susceptibilitéa c c rue aux infections, ce qui n’est pas seulement lié à l’utilisation deseringues et à un état général précaire. Il était donc important de sepencher sur ce problème, chez des douloureux chro n i q u e s .Les auteurs de cette étude ont donc évalué plusieurs paramètre simmunologiques chez 10 patients douloureux chroniques, pour la plupart(7/10) non cancéreux (névralgie post-zostérienne, pancréatite, douleurl o m b a i re, douleur plexique), avant et à 1, 4 et 12 semaines de traitementpar morphine orale (à des doses de 30 à 240 mg/jour), par comparaisonà 8 sujets contrôlés appariés non traités. Les mesures ont inclu desp a r a m è t res d’immunité cellulaire et humorale mesurés à partir de cellulesen culture s .Les résultats indiquent que la morphine ne modifie pas les paramètre sd’immunité cellulaire : en part i c u l i e r, le taux de lymphocytes totaux, ainsique la distribution des sous-populations lymphocytaires, incluant le rapportCD4/CD8 n’a pas été modifié par comparaison aux taux de départ etaux sujets contrôles. En revanche, la production de certaines cytokines(l’interleukine 2) qui agissent en activant les lymphocytes CD8 a été accru eau bout d’un mois sous morphine, et la production d’immunoglobulines Get M, déjà altérée chez les patients douloureux avant le traitement, a étée n c o re réduite sous morphine. Ces données suggèrent que la morphine nedéprime pas l’immunité cellulaire, mais aggrave certains paramètres del’immunité humorale chez des patients douloureux chro n i q u e s .◗ Cette étude a le mérite de souligner en pratique clinique les intéractionspossibles entre système immunitaire, douleur chronique et consommationde morphine. Ces données ont-elles des conséquences cliniques? Parexemple, peut-on en conclure les sujets traités par morphine risquent unesensibilité accrue aux infections ? Les auteurs se gardent bien de tirer desconclusions aussi hâtives de cette étude, qui n’a porté que sur dix patientsprésentant des douleurs d’étiologies variées. En outre, notons que l’étudene permet pas de préciser ce qu’il advient au-delà de trois mois detraitement, alors que les patients poursuivent généralement leurconsommation de morphiniques au long cours.Palm S., Lehzen S., Mignat C., Steinman J., Leimenstoll G., Maier C., Doesprolonged oral treatment with sustained release morphine tablets influence immunefunction ? Anesth. Analg., 1986; 86 : 166-172.Nous avons reçu plusieurs cour r i e r srelatifs au dossier de la Lettre N°7 surl’algodystrophie. Nous reproduisons ici lec o m m e n t a i r e du Dr Julien Benaim, duCentre de rééducation et de réadaptationfonctionnelles Rosemond de Marseille.« L’article sur l’algodystrophie de Nadine Attalest particulièrement intéressant. Cet article estparfaitement documenté et fait une très belle revuede la littérature. Je voudrais exprimer cependantmon total désaccord sur un aspect thérapeutique.En effet, Nadine Attal nous dit au chapitre"La rééducation" : « la physiothérapie, précédée d’unemise en décharge du membre douloureux tient uneplace dans la prise en charge des SDRC ».Cette notion est à mon avis extrêmementcontestable. Je crois au contraire qu’il faut, dans lamesure du possible, éviter à tout prix de supprimerl ’ a p p u i; certes, il faut adapter celui-ci si la poursuited’un appui intégral est impossible ou l’adapter parune décharge partielle à l’aide de cannes anglaisesou par une rééducation en balnéothérapie; mais ilest à mon sens fondamental que la plante du piedgarde le contact avec le sol.En effet, la suppression de l’appui entraînant lasuppression des douleurs encourage le patient àne plus poser son pied. Le cercle vicieux est alorsinstauré : le patient n’appuie plus ce qui entraîneune décalcification du pied, ce qui entraînel’apparition de douleurs plus grandes lors del’appui, ainsi de suite.À notre avis, il est fondamental de veiller à garderle maximum d’appui et en tout cas de faire en sorteque le pied garde le contact, même frôlé, avec le sol.Nous suivons au Centre actuellement une patiente quinous pose un problème majeur : en effet en raisond’une algodystrophie d’un pied, elle a été prise encharge dans un Centre de la Douleur où des blocs ontété effectués et où le pied a été mis en décharge.Nous suivons cette patiente depuis deux ans et noussommes encore dans l’impossibilité de lui fairereprendre un appui malgré toutes les ressourcespharmacopées, de la physiothérapie, de la rééducation,de la balnéothérapie. »Dr Julien Benaim7
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