La lettre de l'institut Upsa de la douleur - 9

AbstractsC o u r r i e rLa consommation de morphine au long coursdéprime-t-elle l’immunité?Selon une étude récente, la prise au long cours (un an)de morphine orale dans la douleur chronique ne modifiepas l’immunité cellulaire, mais aggrave la réponsei m m u n i t a i r e humorale, déjà altérée chez les patientsd o u l o u r eux chroniques. Ces données ont-elles un réelimpact clinique ? Des études sont en cours pour led é t e rm i n e r .les interactions entre morphine et système immunitaire ont depuisplusieurs années suscité un grand intérêt, notamment dans la mesure où lamorphine est de plus en plus utilisée, non seulement chez les patientsc a n c é reux, mais aussi dans le traitement des douleurs chroniques nonc a n c é reuses. Ainsi des études expérimentales chez l’animal ont montréque la morphine altérait de nombreux paramètres immunologiques. Enclinique, les sujets toxicomanes à l’héroine présentent une susceptibilitéa c c rue aux infections, ce qui n’est pas seulement lié à l’utilisation deseringues et à un état général précaire. Il était donc important de sepencher sur ce problème, chez des douloureux chro n i q u e s .Les auteurs de cette étude ont donc évalué plusieurs paramètre simmunologiques chez 10 patients douloureux chroniques, pour la plupart(7/10) non cancéreux (névralgie post-zostérienne, pancréatite, douleurl o m b a i re, douleur plexique), avant et à 1, 4 et 12 semaines de traitementpar morphine orale (à des doses de 30 à 240 mg/jour), par comparaisonà 8 sujets contrôlés appariés non traités. Les mesures ont inclu desp a r a m è t res d’immunité cellulaire et humorale mesurés à partir de cellulesen culture s .Les résultats indiquent que la morphine ne modifie pas les paramètre sd’immunité cellulaire : en part i c u l i e r, le taux de lymphocytes totaux, ainsique la distribution des sous-populations lymphocytaires, incluant le rapportCD4/CD8 n’a pas été modifié par comparaison aux taux de départ etaux sujets contrôles. En revanche, la production de certaines cytokines(l’interleukine 2) qui agissent en activant les lymphocytes CD8 a été accru eau bout d’un mois sous morphine, et la production d’immunoglobulines Get M, déjà altérée chez les patients douloureux avant le traitement, a étée n c o re réduite sous morphine. Ces données suggèrent que la morphine nedéprime pas l’immunité cellulaire, mais aggrave certains paramètres del’immunité humorale chez des patients douloureux chro n i q u e s .◗ Cette étude a le mérite de souligner en pratique clinique les intéractionspossibles entre système immunitaire, douleur chronique et consommationde morphine. Ces données ont-elles des conséquences cliniques? Parexemple, peut-on en conclure les sujets traités par morphine risquent unesensibilité accrue aux infections ? Les auteurs se gardent bien de tirer desconclusions aussi hâtives de cette étude, qui n’a porté que sur dix patientsprésentant des douleurs d’étiologies variées. En outre, notons que l’étudene permet pas de préciser ce qu’il advient au-delà de trois mois detraitement, alors que les patients poursuivent généralement leurconsommation de morphiniques au long cours.Palm S., Lehzen S., Mignat C., Steinman J., Leimenstoll G., Maier C., Doesprolonged oral treatment with sustained release morphine tablets influence immunefunction ? Anesth. Analg., 1986; 86 : 166-172.Nous avons reçu plusieurs cour r i e r srelatifs au dossier de la Lettre N°7 surl’algodystrophie. Nous reproduisons ici lec o m m e n t a i r e du Dr Julien Benaim, duCentre de rééducation et de réadaptationfonctionnelles Rosemond de Marseille.« L’article sur l’algodystrophie de Nadine Attalest particulièrement intéressant. Cet article estparfaitement documenté et fait une très belle revuede la littérature. Je voudrais exprimer cependantmon total désaccord sur un aspect thérapeutique.En effet, Nadine Attal nous dit au chapitre"La rééducation" : « la physiothérapie, précédée d’unemise en décharge du membre douloureux tient uneplace dans la prise en charge des SDRC ».Cette notion est à mon avis extrêmementcontestable. Je crois au contraire qu’il faut, dans lamesure du possible, éviter à tout prix de supprimerl ’ a p p u i; certes, il faut adapter celui-ci si la poursuited’un appui intégral est impossible ou l’adapter parune décharge partielle à l’aide de cannes anglaisesou par une rééducation en balnéothérapie; mais ilest à mon sens fondamental que la plante du piedgarde le contact avec le sol.En effet, la suppression de l’appui entraînant lasuppression des douleurs encourage le patient àne plus poser son pied. Le cercle vicieux est alorsinstauré : le patient n’appuie plus ce qui entraîneune décalcification du pied, ce qui entraînel’apparition de douleurs plus grandes lors del’appui, ainsi de suite.À notre avis, il est fondamental de veiller à garderle maximum d’appui et en tout cas de faire en sorteque le pied garde le contact, même frôlé, avec le sol.Nous suivons au Centre actuellement une patiente quinous pose un problème majeur : en effet en raisond’une algodystrophie d’un pied, elle a été prise encharge dans un Centre de la Douleur où des blocs ontété effectués et où le pied a été mis en décharge.Nous suivons cette patiente depuis deux ans et noussommes encore dans l’impossibilité de lui fairereprendre un appui malgré toutes les ressourcespharmacopées, de la physiothérapie, de la rééducation,de la balnéothérapie. »Dr Julien Benaim7